stroke (inme) - Acıbadem Hemşirelik

STROKE (İNME) GELİŞEN HASTADA HEMŞİRELİK
BAKIMI (OLGU SUNUMU)
Hazırlayan: Hem. Filiz APARANOĞLU
Acıbadem Kozyatağı Hastanesi
Özel Bakım Servisi Sorumlu Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 03.04.2014
NE GÖRÜYORUZ?
“Düşünmek kolaydır, yapmak zordur.
Dünyada en güç olan şey de
düşünüleni yapmaktır” Goethe
Sunu İçeriği
•
•
•
•
•
•
Stroke Nedir?
Stroke Çeşitleri
Stroke Risk Faktörleri
Stroke Belirti ve Bulguları
Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım
Olgu Sunumu
Stroke Nedir?
Stroke (inme); beyin hücrelerine giden, kan akımının aniden
engellenmesi veya kesilmesi nedeniyle vücutta meydana gelen
ve en sık güçsüzlük, duyu ve denge kaybı gelişmesi
belirtileriyle ortaya çıkan bir durumdur.
Stroke Çeşitleri
İskemik İnme: Atardamarlardaki kan akışının
durmasındaki neden pıhtılaşma veya plaktır.
Hemorajik İnme: Kan akışının durmasındaki neden
atardamarların yırtılması veya patlamasından
dolayıdır.
İnmenin %80’ini damarlardaki
tıkanıklık oluşturur. Bunun
nedeni emboli, tromboz ve
daralma olabilir.
İnmenin %20’si kanamalara
bağlı görülür.


Kalıcı iskemik atak: Belirti ve bulgular 24 saatten fazla
sürüyor ise kalıcı iskemik atak adını alır.
İnme belirtileri 24 saatten kısa sürede kendiliğinden düzeliyor
ise buna geçici iskemik atak denir.
Stroke Risk Faktörleri

Yaş,

Geçiçi iskemik ataklar,

Cinsiyet,

Diyabet,

Ailesel özellikler,


Hipertansiyon,



Kalp ritim bozuklukları,
Kolesterol
Orak hücreli anemi,
Asemptomatik karotis
stenozu,

Hiperhomosistinemi,

Sol ventrikül hipertrofisi

Sigara,

Alkol
Stroke Belirti ve Bulguları

Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük,

Ani şiddetli baş ağrısı,

Bilinç bulanıklığı,

Görme azlığı ve kaybı,

Konuşma bozukluğu veya konuşamama,

Epileptik atak,

Baş dönmesi, dengesizlik,

Bayılma

Genel halsizlik

İdrar ve dışkı inkontinansı

Konfüzyon
112
Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım
ZAMAN=HAYAT
Yaşam bulguları alınır.
Nörolojik değerlendirmesi yapılır.
Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır.
Öyküsü sorgulanır.
 Hastadan inme paneli gönderilir.
 Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır.
 MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi
planlanır.
•
•
•
•
Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır.



Bilinç (GKS) düzeyi
Pupilla takibi
Ekstremite takibi
Glaskow Koma Skalası (GKS)-Bilinç Düzeyi
PUAN 3-15
GÖZ AÇMA (E)
SÖZEL YANIT (V)
MOTOR YANIT (M)
6
-
-
5
-
ORYANTE
AĞRIYI LOKOLİZE EDER
EMİRLERE UYAR
4
SPONTAN
KONFÜZE
AĞRIYA FLEXSON
CEVAP(SÜRATLE ÇEKME)
3
SESLİ UYARI
UYGUNSUZ
KELİMELER
ANORMAL FLEXON
CEVAP(YAVAŞ ÇEKME)
2
AĞRILI UYARI
ANLAMSIZ
SESLER
EXTANSÖR CEVAP(GERİLME)
1
CEVAP YOK
CEVAP YOK
CEVAP YOK
Glaskow Koma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi)





GKS toplam normal puan 15'tir.
GKS puanı 13-14 ise hafif,
GKS puanı 9-12 ise orta derece,
GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı,
GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin
hasarı gelişir
Pupilla Takibi
Pupillalar da serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir. Nörolojik
muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon
açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla
büyüklüğü 2-3,3 mm'dir. Normalde her iki pupilla eşittir.


Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı tutulduğunda
diğer pupilla da küçülmelidir.
Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+),
yoksa negatif (-) kabul edilir.
Ekstremite Takibi
Hiç hareket yok 5/0 kas gücü
Sadece eklem hareketi var 5/1 kas gücü
Yer çekimini yenemiyor 5/2 kas gücü
Yer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücü
Bizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4 kas gücü
Bizim kuvvetimize eşit 5/5 kas gücü
Olgu Sunumu

80 yaşında erkek,

İmmobil (son 7 yıldır destekle yürüyor)

Geçirilmiş CVO (serebro vasküler olay)

Hipertansiyon (+)

Koroner stent (+)

Epilepsi (+)

Parkinson (+)

Kolesistektomi (+)

Sigara, alkol, madde alışkanlığı yok

Annede: KOAH,

Babada: KOAH, CVO

Kardeş: CA, CVO

Yatış Tarihi : 26.12.2013

Taburculuk Tarihi:
04.01.2014
Geliş Şikayeti

Konuşma bozukluğu, sol tarafta kuvvet kaybı ve bilinç
bulanıklığı şikayeti ile acil servise başvurmuş.

Hastaya kranial MRI çekildi.

İnme paneli gönderildi.
Geliş Yaşam Bulguları

Kan Basıncı: 169/94 mm Hg

Nabız: 76/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,5

Solunum: 20/dk

sPO2: %94

KŞ: 111 mg/dl

Boy: 165 cm

Kilo: 70 kg
Nörolojik Değerlendirme

GKS: 14

Pupilla: izokorik

Ekstremite: sağ kol: 5/5
sağ: bacak: 5/5
sol kol: 5/4
sol bacak: 5/4 kuvvetinde
Hastanın çekilen MRI görüntülemesinde,
Sağ MCA enfarktı tanısıyla hasta Özel Bakım Servisine takip
ve tedavi için yatırıldı.
Sürekli Kullandığı İlaçlar

Mikardis tablet 1x80 mg PO

Trileptal tablet 3x150 mg PO

Madopar tablet 3x62,5 mg PO

Coraspin tablet1x100 mg PO

Beloc zok tablet 1x50 mg PO

Vesicare tablet 1x5 mg PO

Lansor kapsül 1x30 mg PO
Geliş Fiziksel Bulguları

Periferik vasküler sistem normal,

Sık idrara çıkma ve gece idrar kaçırma,

İmmobil

Kişisel hijyen ihtiyacı

Ağız hijyeni yetersiz

Solunumu spontan stabil

80 yaş olduğu için rektal ve burun sürüntü kültürleri alındı,
hasta Temas İzolasyonuna alındı (kültür sonuçları temiz
çıktı)
Takip 1. gün
Tedavi Planı

Isolayte 60ml/saatte IV

Clexan 2x0,4 ml subkütan

Mikardis tablet 1x80 mg PO

Beloc zok tablet 1x50 mg PO

Gastrozol Flakon 1x40 mg IV

Modapor tablet 3x125 mg PO

Trileptal tablet 3x150 mg PO
Takip 1. gün
İzlem ve Girişimler



2 saat aralıklar ile nörolojik
takip edildi.
Hastanın monitörizasyonu
sağlandı.
2 saat aralıklar ile yaşam
bulgusu takibi yapıldı.

İmmobilizasyonu sağlandı.

Antiembolik çorabı giydirildi.

Prezervatif sonda takıldı.

Ağız bakımı yapıldı.

Oral R2 alımı planlandı.
Temas izolasyonuna alındı.

Damar yolu açıklığı sağlandı.


Aldığı çıkardığı takibi yapıldı.

Hastanın immobilizasyonu
sağlandı.
Takip 2. gün
İzlem ve Girişimler

Hastaya Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

EKG, EKO ve EEG çekildi.
Takip 3. gün
İzlem ve Girişimler

Hastanın uyku halinde artma oldu, kontrol Beyin
Tomografisi çekildi.

Hasta konfüze

GKS: 14

Kan basıncı: 210/110 mm Hg

Nabız: 80/dk

Solunum: 20/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,2
Takip 3. gün
İzlem ve Girişimler

Hastanın uyku hali devam ediyor.

Oral alımı stoplandı.

Nazogastrik kateter takıldı.

Akçiğer grafisi çekildi.

Ağrı: 0 (Davranışsal ağrı skalası)

Diyetisyen konsültasyonu istendi.
Takip 4. gün

Hasta konfüze,

GKS:14




İzlem ve Girişimler
3 ara, 3 ana öğün şeklinde NGS
ile beslendi.
Aralıklı kan basıncı hipertansif
seyretti.
Kaptoril 25 mg tb NGS ile verildi,
İmmobilizasyonu sağlandı.

Takip 5. gün
Hasta destekle mobilize
edildi.
Takip 9. gün



İzlem ve Girişimler
Hastaya oral yumuşak
gıda denendi, hasta oral
alabildi.
GKS: 14
Destekle mobilize
ediliyor.
Takip 10. gün

Hastanın NGS' si çekildi.

Blenderize diyet alıyor.

Destekle mobilize oluyor.

GKS:14

Yaşam bulguları stabil.

Hasta taburcu edildi.
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli
Tanılar-1




İnme sonrası serebral metabolizmanın bozulmasına bağlı
konfüzyon
Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme
riski
Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme
riskine sekonder travma riski
İnmeye bağlı duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonder
düşme riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli
Tanılar-2





Beyin damar dokusunun yetersiz oksijenlenmesine bağlı
hipertansif atak
İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma
güçlüğüne bağlı aspirasyon riski
İmmobilizasyona bağlı basınç yarası gelişme riski
İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma
güçlüğüne bağlı gereksiniminden az beslenme
Parenteral beslenme nedeniyle IV kateterizasyona bağlı
enfeksiyon gelişme riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli
Tanılar-3





Vücut gereksiniminden az beslenmeye bağlı, sıvı-elektrolit
dengesinde bozulma (Na: 130, K: 2,79)
Oral beslenememeye bağlı oral mukoz mebranda bozulma
İnme sonrası duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonder
fiziksel mobilitede bozulmaya bağlı öz bakım defisiti
Antikogülan ilaç kullanımına bağlı kanama gelişme riski
İlaç-ilaç (mikardis 80 mg- Kalinor) etkileşimine bağlı
hiperkalemi oluşma riski
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-1

Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı)

Nörolojik takip ve önemi

Diyet ve beslenme (NGS ile beslenmede dikkat edilecekler)

İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı)

Ağız bakımı ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-2

İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonun
önemi

Düşme riskine yönelik önlemler

Aldığı çıkardığı takibi ve önemi

Antiembolik çorap kullanımının gerekliliği ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-3

Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi

Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri

Ağrı kontrolü

El yıkama ve önemi
Taburculuk Eğitimi-1

İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler

Clexan’ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve
önemi

Antiepileptik ilaçların doğru doz ve doğru zamanda
alınmasının önemi

Epileptik nöbet durumunda yapılacaklar ve izlemesi
gereken yol
Taburculuk Eğitimi-2

Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3
kez ölçülüp kayıt edilecek)

Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından
akması gibi belirtiler olduğunda beslenmeye devam
edilmemesi ve hastaneye gidilmesi)

Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur
pozisyonda olması ve önemi

Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi
Taburculuk Eğitimi-3




Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları
Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam
güvenliğinin sağlanması
Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat
edilmesi
Fiziksel egzersizin önemi
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oğul E, Aksoy K (eds). Acil Nörolojik ve Nöroşirürjikal Sendromlar. Nobel
Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2010.
Ege AE. Nöroloji. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004.
Gelb DJ. Klinik Nörolojiye Giriş. Çeviri Editörü Doç. Dr. Mehmet Saraçoğlu
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Yayınları, Ankarai 2004.
Karadokovan A, Eti Aslan F (Eds). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım.
Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2011.
Lynda Juall Carpenito-Moyet. Handbook of Nursing Diagnosis. 2010;
Hemşirelik Tanıları.13 th ed, Çeviren: Firdevs Erdemir, İstanbul: Nobel Tıp
Evleri, 2013.
Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early Mobilization after Acute
Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014; 23 (3):
496-499.

Download Report