T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı İMEDİAT İMPLANT UYGULAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ezgi ESEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2015 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamamdaki yardımlarından ve eğitim hayatımdaki katkılarından dolayı değerli hocam Prof. Dr. Uğur TEKİN’e; hayatımın her döneminde manevi varlıklarını ve desteklerini eksik etmeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla, İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Ezgi ESEN İÇİNDEKİLER Sayfa 1.GİRİŞ ....................................................................................................................... 1 2.İmplant Nedir ? ......................................................................................................... 2 2.1.İmmediat İmplant Nedir? ................................................................................ 3 3.İMMEDİAT İMPLANTIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ......................... 8 3.1.İmmediat İmplantların avantajları ................................................................... 8 3.2. İmmediat İmplantların dezavantajları ............................................................ 9 4.İMMEDİAT İMPLANTLARIN ENDİKASYON ve KONTRAENDİKASYONLARI ............................................................ 10 4.1. İmmediat implantların endikasyonları ........................................................ 10 4.2.İmmediat implantların kontraendikasyonları ve kemik implant ilişkilerinin sınıflandırılması ...................................................................................... 10 4.2.1.Birinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi............................................13 4.2.2.İkinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi..............................................13 4.2.3.Üçüncü Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi...........................................14 5.İMMEDİAT İMPLANTLARIN YÜKLEME PRENSİPLERİ ve TEDAVİ UYGULAMASI ..................................................................................... 15 5.1. İmmediat implantların planlanması ve yapım aşamaları .............................. 15 5.2. İmmediat implant yapımını etkileyen faktörler ............................................. 17 6.İMPLATTA ESTETİK ......................................................................................... 26 6.1. Sert ve yumuşak dokular arasındaki ilişki ................................................... 28 7.İMMEDİAT İMPLANTTA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ .............................. 32 7.1İmmediat implantta başarısızlığın teşhisi ...................................................... 33 8.SONUÇ....................................................................................................................34 9.KAYNAKÇA ......................................................................................................... 35 10.ÖZGEÇMİŞ...........................................................................................................39 GİRİŞ İmplant sözcüğü Latince “in: içerisinde” ve “planto: ekme, dikme, yerleştirme” anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Anlam olarak ise “bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisim”e verilen addır ve Fransızcadan diğer dillere geçmiştir. Tıpta “implantasyon” bir materyalin vücut içerisine yerleştirilmesi anlamına gelir. Diş implantları, çeşitli sebeplerle kaybedilen eksik dişlerin telafisi amacıyla atravmatik cerrahi operasyon tekniğiyle çene kemiğine yerleştirilerek diş kökü işlevini gören, genellikle kök veya vida formunda, çoğunlukla titanyum ve alaşımlarından mamul cisimlerdir. Diş implantlarının kemiğe kaynaması haline osseointegrasyon denir. Immediat implantlar günümüzde eskiye oranla daha yaygın uygulanmaktadır. Tercih edilmesindeki esas amaç ise hastanın uzun süre dişsiz kalmasına bağlı oluşabilecek estetik ve fonetik problemleri ortadan kaldırmaktır. Hastalar immediat implant uygulaması sonrasında uygulanan geçici protezler yardımıyla gündelik hayatlarına devam edebilmektedirler. Bu çalışmanın amacı immediat implant uygulamalarıyla ilgili avantaj ve dezavantajları tekrar gözden geçirmek, immediat implant uygulamalarını literatür ışığında değerlendirmektir. 2. İMPLANT NEDİR? İmplant kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Diş kaybı hemen hemen her insanın başına gelen bir durumdur ve birçok sebebe dayanmaktadır. Bu sebeplerin başında diş çürükleri, dişeti hastalıkları ve travma gelmektedir. Bu problemlerin çözümünde geçmiş zamanlardan beri uygulanmakta olan çeşitli yöntemler bulunmaktadır ve birçoğu travmatiktir. Fakat teknolojinin gelişmesiyle implantın diş eksikliklerinde de uygulanması diş hekimlerine ve hastalara büyük kolaylık sağlamıştır. Dental implant, diş eksikliklerini yerine getirmek amacıyla çene kemiğine yerleştirilen, çeşitli biyouyumlu materyallerden elde edilen yapay diş köküdür. Tek bir diş eksikliğinde uygulanabileceği gibi birçok diş eksikliğinde de hatta total dişsizlik vakalarında da uygulanabilmektedir. Dental implant, diş eksikliklerini yerine getirmek amacıyla çene kemiğine yerleştirilen, çeşitli biyouyumlu materyallerden elde edilen yapay diş köküdür. Tek bir diş eksikliğinde uygulanabileceği gibi birçok diş eksikliğinde de hatta total dişsizlik vakalarında da uygulanabilmektedir. 2.1. İmmediat İmplant Nedir? İmmediat implant uygulaması kabaca diş çekimlerini takiben yapılan implant uygulamasıdır. Yani bu uygulama sayesinde aynı seansta hem çekim hem implant uygulaması yapılabilmekte, istenilen ilk stabilizemin sağlanması koşuluyla da hasta 2 aynı seansta geçici yapılan protezleriyle birlikte dental ofisten ayrılma imkânı bulabilmektedir. Bu implant uygulamasının başarısı özellikle anterior bölge diş eksikliklerinde fazla olup, teknolojini yardımıyla implant yüzeyinde yapılan iyileştirme ve düzenleme çalışmalarıyla günümüzde kullanımı yaygınlaşmaktadır. Resim-1 İmmediat İmplant Uygulaması İmmediat implant uygulama hastaların uzunca bir süre dişsiz dolayısıyla estetik ve fonetik özelliklerinden yoksun kalma durumlarına engel olma amacının yanı sıra konvansiyonel implant uygulamalarında çeşitli çalışmalar sonucu belirlenen detaylı bir bilgi birikimi olmaksızın elde edilen çalışma sürelerinin de en aza indirgenmesi amacıyla aslında çok da yeni olmayan bir uygulamadır. 1908’de Greenfield’in ilk patentini aldığı diş implantından 70’li yılların başında yaygınlaşan Linkow’un blade implantlarına kadar olan dönemde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez yapılarak kullanılmaktaydı. Sonraları İsveçli araştırıcıların bilimsel kriterleri geliştirmesi ile osseointegrasyon konsepti ve onun gereği olduğuna inanılan iyileşme süreleri ortaya çıkmıştır. Bu genel kabule karşın Ledermann tarafından 70’li yılların sonunda ortaya atılan hemen yükleme konsepti, İsveç ekolü prensiplerinin ağırlığı 3 altında revaç bulamamış, ancak araştırıcıların 90’lı yıllarda tekrar konu ile ilgilenmeleri üzerine uluslararası yayınlarda yer almaya başlanmıştır. Konvansiyonel bilgilere göre erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında yer almaktadır (1,2) Klasik implantoloji bilgisine göre implant-kemik ara yüzünde asteogenezis kaybına sebep olan nedenler: -Travmatik cerrahi -Erken fonksiyon -Düşük konak cevabı yaratan implant materyali kullanılması -Çevre kemikte uygun olmayan gerilme yoğunlaşmalarına yol açan dizayn olarak gösterilmiştir(3). Travmatik cerrahi veya preopeatif irradiasyon, yanı sıra implant hareketliliği veya aşırı yüklemenin kemikle bütünleşmesi sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir(3). Ayrıca hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı için yeterli zamanı tanımak maksadıyla alt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür(4). Dolayısıyla bu temel bilgiler ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Ancak klinik olarak olası olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son zamanlarda yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır(5). Ayrıca, erken yüklemenin implant çevresinde mineral apozisyon hızını da etkilemediği gösterilmiştir (6). Kawahara ve arkadaşları 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenezis sürecini etkilemediğini öne sürmüştür(7). Szmukler-Moncler ve arkadaşları ise bu miktarın 50-150 mikron aralığında bir yerde olabileceğini ortaya atmışlardır(8). Diğer bir değişle, düşük 4 mikrostrain oranlarındaki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken veya hemen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (9). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Nitekim implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, bilimsel olmayan) bir önerme olduğu Branemark tarafından da ifade edilmiştir(4). Osseointegrasyon açısından sorun teşkil edebileceği düşünülen immediate implant uygulaması bu açıdan çeşitli çalışmalarla ele alınmıştır. Aşağıda örnekleri verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da osseointegrasyon gerçekleştiği saptanmıştır. Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır. Sonuçta osseointegrasyon açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (10). Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir (21). Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3,3×10mm boyutlarında toplam 40 adet HA ve TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra implantlara yükleme yapılmış, 1. , 3. Ve 6. Aylarda radyolojik kontrol ve periotest kontrolü yapılmıştır. Birinci ve 6. Aylarda radyolojik kontrol ve periotest kontrolü yapılmıştır. Birinci ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bir 5 fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir. Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir.(21) Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet geçici mini implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar kontrol için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler simante edilmiştir. On ile on bir hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik olarak incelenmiştir. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On implantta kemik temasının iyi olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve kontrol implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve kontrol implantları arasında başarı açısından bir fark gözlenmemiştir (21). Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24’ er TPS-kaplı implant (toplam 48) yerleştirilerek yarı adet implant kontrol olarak bırakılmış ve diğerleri metal protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik teması maksillada %67.3 (+/- %7.6), alt çenede %73.2 (+/- %5.9) olarak saptanmıştır. Kontrol implantlarında ise maksillada %54.5 (+/- %3.3) ve mandibulada %55.8 (+/- %6.5) olarak saptanmıştır. Test implantları etrafında daha kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek kemik teması bulunmuştur( P < 0.01 ) . (11) Biri kırılma, diğeri psikolojik sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen iki adet erken yüklenmiş TPS-kaplı implantın histomorfometrik analizinde %60-70 oranlarında kemik teması, fibröz doku 6 bulunmayışı tespit edilmiştir (21). Yedi yıllık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen tek parça vida implantın histomorfometrik analizinde %86.69 (SD = %.43) kemik teması saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina limitansına benzer bir boşluk saptanmıştır (2) 7 3. İMMEDİAT İMPLANTIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI İmplantın diş hekimliğindeki tarihine baktığımızda 3 temel döneme ayırarak inceleyebiliriz: Brenemark öncesi dönem: Ana hedefi kemik implant arasındaki stresleri minimuma indirgemek için periodontal dokuların taklit edilmesiydi ve kemik oluşumunun stimülesi için immediate yükleme yapılıyordu. Brenemark dönemi: Fibröz dokuların yerine konmadan osteointegrasyonun sağlanması ana hedefti. Memnun edici osteointegrasyonun sağlanması için de belirli bir iyileşme zamanının geçmesi gerekiyordu. Yükleme işlemi 2 aşamalı cerrahi girişimle yapılıyordu. Brenemark sonrası dönem: İmmediate yüklemenin osteointegrasyonun etkilemediği gözlemlenmiştir. Fakat osteointegrasyonun garantilenmesi için mikro hareketlerin belirli bir eşik değerin altında tutulması gerekmektedir. İmmediate yükleme yapılıyor fakat mikro hareket sınırlandırılmıştır. 3.1.İmmediate İmplantın Avantajları Geleneksel protokollerde olduğu gibi 4-10 ay beklemek yerine, implant destekli protezler cerrahi işlemden 1-72 saat sonra takılabilir. Tek veya birkaç diş eksikliğinde kron ve bölümlü protez gibi fonksiyonel ve estetik açıdan problem oluşturabilen restorasyonlara göre daha üstündür. Travma nedeniyle aniden dişlerini kaybetmiş hastalarda psikolojik olarak da 8 fayda sağlar. Dişlerin hareketli bölümlü protezleri taşıyabilecek kadar sağlam olmadığı durumlarda iyi bir alternatiftir. Daimi restorasyonun etrafında doğal dişeti konturunun oluşmasına izin verir orijinal formunun sürdürülmesine olanak sağlar. Hastalar genelde provizyonel protezlerin stabilizesinden ve estetiğinden çok memnun değildirler. Taze çekim alanına yerleştirilen immediate implant normalde görülen kemik resepsiyonunu engeller, kemiğin hacmini korumasını sağlar. Gingival marjin papilalar orijinal şeklini korur. Yumuşak ve sert dokunun birlikte iyileşmesi tedavi süresini kısaltır ve daha iyi bir estetik sonuç alınmasını sağlar. Maliyeti daha düşüktür. Seans sayısı azaldığı için zamandan tasarruf edilir. 3.2.İmmediate İmplantın Dezavantajları Diş çekiminde olası travma İmplant ile diş kökü arasında hacimsel uyumsuzluktan dolayı defekt oluşması Daha zor bir şekilde yara kapatılması ve yara iyileşmesi Alveol kemiğinde olası enflamasyon riski 9 4. İMMEDİATE İMPLANT ENDİKASYONLARI ve KONTRAENDİKASYONLARI 4.1.İmmediate İmplantın Endikasyonları Travmatik diş kaybı Periodonsiyuma zarar verecek şekildeki iç granülom Kök ucu rezeksiyonuna imkân tanımayan apikal periodontitis Kök rezorpsiyonu (travma veya kök ucu rezeksiyonu sonrası) Subgingival kron kırığı Kron ve orta üçlü bölgesindeki kök kırığı Çok sayıda denenmiş kök ucu rezeksiyonu sonrası rezidiv Kist Çekim sonrası İmplant kaybı şeklindedir 4.2.İmmediate İmplantın Kontraendikasyonları Diş çekimi anında görülen pürülan eksüdasyon varlığı Komşu yumuşak dokularda iltihabi reaksiyon varlığı Çekim boşluğunun apikalinde yeterli kemik hacminin olmaması Alt çene kanalının, maksiler sinüsün, 10 nazal kavitenin immediate implantasyonunu engelleyici lokalizasyonu Kalan kemik hacminin ideal protetik rekonstrüksiyonu engelleyici anatomik şekli Primer yumuşak doku iyileşmesini engelleyen durumlar olarak belirtilebilir. Yerlerine immediate implant yapılacak doğal dişler, çeşitli patolojilerden dolayı çekim kararı verilen dişlerdir ve genellikle periodontal dokularda yıkım söz konusudur. Periodontal dokulardaki harabiyet düzeyini zamana bağlı olarak artması çekim yerine uygulanacak İmplantın boyunun daha kısa ve çapının daha dar seçilmesine neden olacaktır. Periodontal hastalıklar veya periapikal enfeksiyonlar varlığında immediate implant uygulamasında başarı oranı düşer. Bu gibi durumlarda diş çekimi sonrası çekim bölgesinin iyileşmesinin beklenmesi ve standart implant protokolü ile implant uygulaması yapılması gerekir. Yapılan bir çalışmaya göre: implant kayıpları periodontitis ve periapikal enfeksiyon gruplarında görülmüş, periodontitis grubunda %13,3 lük, periapikal enfeksiyon grubunda %11,8 lik bir başarısızlık oranı ortaya çıkmıştır. Ancak karies ve travma gruplarında implant kaybı görülmemiştir. Lekholm ve Zarbh yerlerine immediate implant uygulanacak dişleri, periodontal sebeplerden dolayı kemikteki rezorpsiyon düzeylerine göre sınıflamışlardır. 1) Marjinal kemik kaybının radyografide görülmediği, fakat endodontik tedavi ihtimali kök patolojisi 11 2) Radyografide marjinal kemik kaybının 1/3 oranında olduğu durum 3) Radyografide marjinal kemik kaybının 1/2 oranında olduğu durum 4) Radyografide marjinal kemik kaybının 3/4 oranında olduğu durum 5) Apekse kadar kemik kaybının olduğu durum Kemik kayıplarının miktarları ve biçimleri uygulanacak bölgedeki İmplantın uygulama yönünü, çapını, uzunluğunu, ogmantasyon veya yönlendirilmiş kemik rejenerasyonuna ihtiyaç duyulup duyulmayacağını belirlemektedir.(12) İmplantın kemik iyileşmesi, ark üzerinde yerleştirildiği yer ve implant alanının orijinal anatomisine bağlı olarak birçok varyasyon göstermektedir. İmmediate implantasyonun, anterior bölgede ve tek köklü çekim soketlerinde başarılı olmasına rağmen, posterior bölgede uyguladığını anlatan çok az makale vardır. Bunun en önemli sebebi ise; üst çenede üç köklü, alt çenede iki köklü morfolojiye sahip olan çekim soketlerinin oluşmasıdır. Maksiler ve mandibuler, anterior ve posterior bölge implantları karşılaştırıldığında, maksiler posterior bölgedeki zayıf mineral yapıdan dolayı primer stabilizasyon diğer bölgelere göre daha az olduğundan, implantların başarı oranlarının daha düşük çıktığı bildirilmiştir. İmplantlar hala uygun kemik dayanağına gereksinim duyar. Uygun dayanak meziodistal kadar bukkolingual olarak da yeterli yükseklikte ve genişlikte kemiği kastetmektedir. Sıklıkla tercih edilen yükseklik en az 11-12 mm’dir. İmplantlar yerleştirildikten sonra, çekilen dişin çap anatomisi nedeniyle Barzilay’a göre üç tip implant-kemik ara yüz ilişkisi oluşmaktadır: 1) İmplant yüzeyi ile kemik her noktada temas halindedir. 12 2) Kemik İmplantın 2/3 apikal yüzeyi ile temas halindedir. 3) İmplantın uzun aksı boyunca kemik-implant yüzeyi arasında boşluk mevcuttur. 4.2.1.Birinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi İmmediat implantasyon tekniğinde istenen implant-kemik ara yüz ilişkisidir. Bu tür ilişki, diş kök çapının implant çapından daha küçük olduğu durumlarda söz konusudur. Bu da tek köklü dişlerde veya periodontal hastalık sonucu kemik erimesi ile beraber alveol boşluğu derinliğinin çok az olduğu durumlarda söz konusudur. Alveolektomi ile beraber yerleştirilen implant uygulamalarında, birinci tip implant kemik ara yüz ilişkisi gözlenmektedir. Fakat bu durumda implant, alveol kemiğinden çok bazal kemiğe yerleştirilmektedir. İmmediat implantasyon vakalarında İmplantın oklüzal düzleme mesafesini daha ideal konumlandırmak için; Alveolektomi ile beraber implant uygulaması yerine, İmplantın yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu teknikleri ile beraber uygulanması daha başarılı olmaktadır. 4.2.2. İkinci Tip İmplant-Kemik Arayüz İlişkisi Diş köklerinin şekilleri ve boyutlarındaki farklılıklardan dolayı İmmediat implantasyon tekniğinde implant ile kemik arasında değişik oranlarda aralıklar oluşmaktadır. Bu ilişkide, implantın apikal 2/3 ü tamamen hazırlanmış implant kavitesinin içindedir ve İmplantın köle bölgesinde krater şeklinde implant etrafında 13 dehissens mevcuttur. Genelde bu tür Arayüz ilişkilerinde ise yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu teknikleri en çok kullanılmaktadır. 4.2.3.Üçüncü Tip İmplant-Kemik Arayüz İlişkisi İmplantın uzun aksı boyunca implantla kemik yüzeyi arasında aralık mevcuttur. Bu tip arayüz ilişkisi parabolik kök kesitine sahip üst küçük azıların alveol boşluklarına immediat implantasyon uygulaması yapıldığı durumlarda ortaya çıkmaktadır. 14 5. İMMEDİAT İMPLANT YÜKLEME PRENSİPLERİ VE TEDAVİ PLANLAMASI 5.1. Tedavi Planlaması Ve Aşamaları Yapılan immediat implantın başarılı olabilmesi için yapımdan önce planlanması ve irdelenmesi gereken hususlar vardır. İmmediat yükleme sırasında oluşabilecek olan risklerin değerlendirilmesi, kaç tane implant gerektiği, tedavi için gereken süre, estetik beklentiler ve geçici olarak hazırlanacak olan protezin hazırlanma aşamasında karşılaşılabilecek zorluklar bunlardan bazılarıdır ve bu hususlar iyice irdelendiğinde yapılacakolan tedavinin başarısı da yüksek olacaktır. Tedavi aşamaları 4 fazdan oluşur: -Preoperatif faz -Operasyon fazı -Geçici protetik faz -Final protetik faz İmmediat implant uygulaması sırasında ise izlediğimiz yol şu adımlardan oluşmaktadır; 1-Preoperatif Değerlendirme: Hastalar immediat implant uygulaması açısından iyice değerlendirilmelidirler. Fakat akut durumlar bu değerlendirmenin önüne geçebilir. Örneğin pulpayı açıkta bırakan ve restore edilemeyecek durumda olan diş kırıklarının olduğu durumlarda tedavi olarak bunların iyileştirilmesi temel ilkedir. 2-Antibiyotik tedavisine başlanması: Potansiyel akut enfeksiyondan şüphe ediliyorsa 15 operasyondan 3-5 gün önce başlanacak bir antibiyotik tedavisiyle bu risk alt edilir. 3-Kemik reseptör alanlarının korunması: Mukoperiostal dokuların sağlığı için ve kemik reseptörlerin uyumunu bozmamak için diş mümkün olduğu kadar az bir travma yaratılarak çekilmelidir. Çekim yapılırken acele edilmemelidir. Bukkaldeki kemik dokusunu korumak için bir elevatör yardımıyla dişin öncelikle meziodistal yönünde bir lüksasyon sağlanmalıdır. Diş eğer tamamen mobil hale gelmediyse davye henüz kullanılmaya başlanmamalıdır. Bu aşamada yapılan hatalardan bazıları bukkolingual taraftaki kemik tabakasını harap etmek ve soket içinde kök kırığı bırakmaktır. Tüm bunlar immediat implantasyonda istenmeyen sonuçlara bizi götürür. 4-Prosedürün gecikmesine yol açan nedenlerin oluşması: Çekim soketinde herhangi bir pürülan eksuda varlığında immediat implant operasyonu ertelenmelidir. Hasta bu konuda iyice bilgilendirilmelidir. Sonra derhal sokette pürülan eksuda temizlenmeli, soket yıkanmalı ve granülasyon dokularının kürtajı gerçekleşmelidir. Uygun bir antibiyotik verilmelidir. Yumuşak doku kapanmasıyla, yani yaklaşık 1-2 haftalık bir sürede, iyileşme gözlenir. 5-Kalıntıların giderilmesi: Çekim işleminden sonra genelde bukkal ve lingual yüzeylerde ince bir kortikal kemik tabakası kalır. Bu tabaka alınmalıdır, zira implantın taze kanamalı kemikle birleşmesi gerekmektedir. Beslenme kanallarının yokluğu, yani kanama azlığı tedavinin gidişatını kötü etkiler. Örneğin, maksillada palatal duvar bukkal duvardan daha kalındır. Dikkatli davranılmadığında palatal duvar implantı gücüyle bukkale doğru iter. Bu kortikal tabakanın bırakılması ileride başarısızlığa neden olur. Avasküler nekroz ve kemik rezorpsiyonunu tetikler. İmplantın pozisyonunun değişmesine neden olur. 16 6-Osteotomi preparasyonu: Dikkat edilmesi gereken nokta, palatal kemikte drill ve implantın çıkan diş ve soket uzun aksına doğru uygunca yerleşimidir. 7-Yerleşim için uyguladığımız geliştirici adımlar: İmplant konak kemiğin 2/3’üne oturmalıdır. Mobilite olmamalıdır ki eğer varsa implant yerleştirilmemelidir. Bu mobilite kemik grefti konularak düzeltilir ve yaklaşık 4 ay sonra implant yerleştirilebilir. 8-Kemik grefti: 1mm’den büyük bir defekt varsa o alanın greftlenmesi daha uygundur. Daha sonra rejeneratif membranlar konur. Greft, kolay bulunabilmeli, hızlı osteogenez revaskülarizasyonu sağlayabilmeli, desteklemeli, immünolojik kemikle cevaba neden iletişimkurabilmeli, olmamalı, mobiliteyi giderebilmeli ve periodontal lezyonlarda ataşman oluşumunu sağlayabilmelidir. Unutulmamalıdır ki çekim boşluğunda kemik formasyonu engelleyen faktörlerin başında, kemik yerine yumuşak bağ dokusu formasyonunun gerçekleştirilmesidir. Kemiğin yerini epitel ve bağ dokusu doldurunca kemik formasyonunun oluşması imkansızlaşır. 9- Yumuşak doku kapanması: primer kapanma istenilen baş şartlardan birisidir. Periost dikişi ile de sağlanabilir. 10- Osteointegrasyon: stressiz, non-fonksiyonel kemik iyileşmesi gerçekleşir. 11- İmmediat implant yükleme. 5.2. İmmediat implant yapımını etkileyen faktörler İmmediat implant yapımını etkileyen faktörleri cerrahi faktörler, hasta ile ilgili 17 faktörler, implantla ilgili faktörler olmak üzere 3 ana başlık altında toplayabiliriz. A-Cerrahi Faktörler İmmediat iplantasyonda fonksiyonel yükleme yapılan hareketsiz implantlarda başarılı olmak için başlıca unsur osteointegrasyondur. Ancak yükleme prosedürü ne olursa olsun, implant integrasyonu prognozunun ana belirleyicisi primer stabilitedir. İmmediat implantlarda mikrohareketlilik tolerans eşi,k değerde tutmaya özellikle önem verilmelidir. Primer stabilitesi ne kadar fazlaysa, implantın strese dayanıklılığı o kadar artmaktadır. Primer stabilitenin ölçümü klinikte insertion torque, periotest yada ostell ile ölçülebilmektedir. Resim-2 İmplantın Radyolojik Görüntüsü Primer stabilitenin yanı sıra cerrahi işlemin nazik uygulanması da pratik tedavi protokolüne bakılmaksızın implant başarısı için önemli bir faktördür. Fazla cerrahi travma ve termal zarar osteonekroz oluşturabilir ve implantta fibröz enkapsülasyona neden olabilir. Isı meydana geldiğinde soğutma olmaksızın çalışmak kemiğe zarar verir. 47 santigrat dereceden fazla bir ısı ile çalışmanın kemikte ısı nekrozuna neden olduğu gösterildi. Prapere edilen kemik miktarı, frez keskinliği ve dizaynı, 18 osteotominin derinliği ve kortikal kalınlığı varyasyonları kemikte ısı meydana getiren diğer faktörlerdendir. İmplant cerrahisinin özellikle kasıtlı basınç uygulandığı zaman, bu basıncın kemik çevresinde mikro çatlaklara sebep olduğu gösterildi(13) B-Hasta ile İlgili Faktörler Hastayla ilişkili faktörleri kemik tipi ve kalitesi, yara iyileşmesi ve diyet olarak 3 grupta inceleyebiliriz. Histolojik araştırmalar immediat yüklenen implantın sadece implant ve kemik arası birleşme göstermediğini aynı zamanda implant etrafında uygun kemik kalitesi olduğunu göstermiştir. Jaffin ve Berman geçmişte değişik yoğunluktaki kemiğe yerleştirdikleri 1054 implantta başarı oranını inelemişlerdir. Tip 1 ve Tip 3 kemiğe yerleştirilen implantların yanlızca %3 ü kaybedilmiştir. İnce korteks ve zayıf meduller dayanıklılığa sahip Tip 4 kemiğe implantların %10’u yerleştirilmiştir. Düşük trabeküler yapı yüzünden %35’i başarısız olmuştur. Bu yüzden uygun mekanik özelliklerden dolayı erken yükleme içeren çalışmaların çoğu yoğun kemiğin bulunduğu anterior mandibulaya uygulanmıştır.(14) Kemiğin elastiklik modülü kemiğin kalitesiyle ilişkilidir. Daha az yoğun kemik daha düşük modül demektir. Kemik implant kontak miktarı daha düşük yoğunlukta kemikte azalmaktadır. Kemiğin dayanımı ayrıca kemik yoğunluğuyla direk ilişkilidir. Daha az yoğun kemik tipleri daha yoğun kemiklerden daha zayıftır. Kortikal kemiğin trabeküler kemiğe göre immediat yükleme proçesi sırasında, yapı olarak lameller kemik olarak kalması daha muhtemeldir. Sonuç olarak daha fazla implant daha büyük implant ( uzunluk ve genişlik ), daha fazla yüzey alanlı implant dizaynları, daha büyük anterioposterior boyutta implant pozisyonu ve azaltılmış yan kuvvetler düşük yoğunluklu kemik tiplerinde göz önüne alınmalıdır.(15) 19 Ayrıca hastada yara iyileşmesi faktörleri de implant stabilitesi ve davamlılığı açısından önemlidir. Osteoporoz, osteopeni ve hiperparatiroidizm gibi kemik metabolizmasını etkileyen hastalıklar iyileşmeyi etkiler. Osteoporoz, hızla ilerleyen ve popülasyonun büyük kısmını etkileyen kemik kitlesinin azalmasına sebep olan bir patolojidir. Her ne kadar hayvan çalışmaları osteoporozlü hastada implant etrafındaki kemikte bozulma olduğunu gösterse de insan çalışmaları eğer yeterli iyileşme zamanı verilirse implantların uzun süre başarılı bir şekilde ağızda kalabileceğini desteklemektedir. (13). Optimal koşullarda cerrahiden sadece 6hafta sonra implant çevresinde lameller kemik oluşumu gösterilmiştir. Çevre kemiğin iyileşme basamakları; angiogenezis, osteogenezis, projenitör hücre migrasyonu, kemik iliği çevresinde kemik oluşumu, lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik remodelasyonudur. Her nekadar insanlarda erken yara iyileşmesi için yeterli bilgi yoksa da, devam eden ilk iyileşme periodunda immediat yüklenen implantların biyolojik riskler içerdiği kabul edilir. İlginç olarak histolojik hayvan çalışmaları hem implant çevresinde kemik oluşma sürecinde hem de osseoentegrasyon sürecinde sonuçların aynı olduğunu göstermiştir. Aslında kemik ve implant yüzeyi birleşmesi içeren erken yüklenen implantların yüklenmeyen implantlara nazaran daha hızlı kemik remodelasyonuna sahip olduğu gösterilmiştir. İmplant çevresindeki kemiğin mekanik uyarım konsepti Rubin ve McLeod (16) tarafından değerlendirilmiş ve onaylanmıştır. Bu hayvan çalışmasında mekanik kuvvetlerdeki hareketsizliğin henüz osseoentegrasyon gerçekleşmeyen implantlardaki fiksasyonu arttırdığı gösterilmiştir. Sonuç olarak immediat yüklemenin kemik formasyonunu arttırdığı söylenebilir ama primer stabilitenin bu iyileşme için gerekliliği göz önünde tutulmalıdır.(13) Ayrıa diyet immediat implantın başarısını dolaylı da olsa etkilemektedir. Diyet 20 geçici protezlerin kırılmasına veya kaybına neden olur. Eğer immediate yükleme protezleri kısmi simante edilir veya kırılırsa restorasyonu tutan implantların aşırı yükleme ve başarısız olma riskini arttırmaktadır. Bu yüzden hastaların diyeti immediyat yükleme proçesi sırasında sadece yumuşak gıdalarla sınırlanmalıdır. Sert ekmek kabuğu, çiğ sebzeler ve meyveler kontraendike iken makarna ve balık diet için uygundur.(15) C-İmplantla İlgili Faktörler Resim-3 İmplant Örnekleri İmmediat yüklemede implantın başarısını etkileyen implantla ilgili faktörler implantın dizaynı ve biçimi, implantın yüzey özellikleri, implantın boyutları, implantın pozisyonu gibi implanta ait özelliklerdir. İmplant gövde dizaynı immediat yükleme için daha spesifik olmalıdır çünkü implant yerleştirdiğinde maximum stabilite gereklidir ve kemiğin oklüzal yükleme öncesi implant gövdesinin iç taraflarına veya undercut’larına büyüyecek veya yüzeye bağlanacak zamanı yoktur. Sıkıştırılan horizontal tabakalar ile implant gövdesi cerrahi yerleştirme gününde tabakalar arasında kortikal kemik oluşumu 21 sağlamaz. İmplant yüzeyinde mikrosferikler implant yerleştirildiğinde implantın pöröz yüzeyleri etrafında kemik oluşumuna sahip değildir. Genel olarak pressfit implantlar immediat yükleme uygulamaları için optimum şartları sağlamaz. Yivli implant gövdesi yerleştirme prosesi ilk stabilizasyon için daha büyük başarı olasılığı sağlar. Bu tek diş uygulamalarında veya sadece birkaç dişe uygulanan restorasyonlarda immediat yükleme için daha önemlidir. Araştırmalar immediat yüklense de, yivli implantların ara yüzünde fibröz doku oluşmadığı göstermiştir.( skalak 1985; wolfe & hobkirik 1989 ). Bu yüzden mekanik retansiyon özelliğinden dolayıgenelde yivli implantlar immediat yükleme vakalarında tavsiye edilmektedir. Ayrıca silindir tip implantların uygun klinik sonuçlarınınsa geciktirilmiş 2 aşamalı yöntemlerde elde edildiği vurgulanmıştır ( wheeler 1996 ). Bununla beraber; vertikal kuvvetlere dayanıklılığın az olması, primer stabilitenin düşüklüğü gibi nedenlerden dolayı immediat veya erken yükleme yaklaşımları için kontraendikasyon gibi de düşünülebilir.(13) İmplant dizaynı implant büyüklüğüne göre fonksiyonel yüzey alanı üzerinde daha büyük etkiye sahiptir. Bazı dizaynlar için, daha büyük çaplı silindir implant daha küçük çaplı yivli implanttan daha az yüzey alanına sahiptir. Yivli implant dizaynı yerleştirilme gününde vidaların derininde biraz kemik oluşumuna sahiptir. Sonuç olarak yivli implantlar immediat yükleme protokolleri için pressfit implantlara göre tahmin edilebilir avantajlara sahiptir. Çünkü dizayn özellikleri yüklemeye daha büyük yüzey alanına sahiptir. Ayrıca yivlerin sayısı, aralanmaları ve yönlendirilmeleri immediat yükleme sırasında kuvvetlere dayanabilecek alan miktarını etkileyebilir. Yivler arasında daha küçük uzaklıklar daha fazla sayıda yiv ve yüzey alanı demektir. Yiv derinlikleri implant dizaynlarında farklılık gösterir. 22 Daha derin yivler, immediat yükleme uygulaması için daha büyük fonksiyonel alandır. Bu nedenle, bir yivli implant benzer uzunluk ve genişlikte diğer implantlarla karşılaştırıldığında, iki kat daha fazla fonksiyonel yüzeyalanına sahip olabilir. İmplant fonksiynel yüzey alanı, implantların sayısı arttırıldığında; örneğin dörtten daha az komşu diş yerleştirildiğinde önemlidir.(15) İmplantın dizaynı ve yüzey kordinasyonları bağımsız özelliklerdir ve her biri oklüzal aşırı yüklemenin riskini azaltmak için farklı mekanizma olarak kullanılır. Örneğin pürüzlendirilmiş yüzey silindir, yivli veya diğer dizaynlarda kullanılabilir. Yivli dizayn immediate yükleme uygulamasına daha yararlı olacaktır, aynı zamanda, pürüzlendirilmiş yüzey özellikle kemiğin zayıf olduğu erken period boyunca ilk iyileşme periodu süresince avantajları artırabilir. İmplant düzleştirilmiş yüzeyle modifiye edildiğinde kemik implant kontağında önemli artma gözlemlenmiştir. İmplantların makaslama kuvvetleri pürüzlü yüzeyle birlikte düz yüzeyli implantlardan 5 kat daha büyükolabilir. İmplant yüzey şartları kemik kontak oranını, lameller kemik formasyonunu ve kemik kontak yüzdesine ve en hızlı lameller kemik formasyonuna izin veren yüzey durumu immediate yüklemede yararlı olacaktır. Yivli implantların makinelenmiş veya pürüzlendirilmiş yüzey durumlarının, implant stabilitesindeki farklılık, rezonans frekans değerleriyle ölçülmüş ve rapor edilmiştir. Pürüzlendirilmiş yüzey ilk stabiliteyi önemli derecede arttırmış ve 3 aydan daha fazla yüksek stabilizasyon oranları almaya devam edilmiştir. Makinelenmiş yüzeyin daha az başarılı olduğuna dair, özellikle daha düşük yoğunlukta kemik tiplerinde, kanıtlar vardır. Gelişmiş implant başarı oranları hidroksil apatit kaplanmış implantlarda immediat yüklemede not edilmiştir. HA’nın arayüzde lameller kemiğin yüzdesini arttırabildiği, oklüzal yükleme boyunca RR’yi azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden, 23 eğer kemik immediat yüklemek için ideal yoüğunlukta değilse, implant gövdesinin yüzey şartları okluzal aşırı yükleme riskini azaltabilir. Diğer taraftan, Evans ve arkadaşları HA kaplı olmayan vidaların, mandibulada 2.aşama cerrahi girişim kullanıldığında benzer kemik kontrağına sahip olduğunu ifade etmişlerdir. Sullivan ve ark. ilk implant yerleştirilmesinde pik yerleştirme torkunun ve rezonans frekansının daha yumuşak Tip 4 kemikte yüzey şartlarından daha çok, implant dizaynı ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Fakat yüzey tipine bakılmaksızın Tip 2 ve 3 kemikte benzer değerler gösterilmişlerdir. Sirota ve ark. immediat yükleme uygulamasında kalsiyum fosfat kaplı implantları, kaplı olmayan titanyum plasma püskürtülmüş implantlarla karşılaştırmışlardır ve tüm gruplarda iyi kalite kemikte olduğunda fonksiyonel yüklemenin 30.gününden sonra yüksek kemik implant kontak yüzdesi bulmuşlardır. Bu pürüzlendirilmiş yüzeylerin makinelenmiş yüzdelere oranla daha iyi şartlar sağladığını gösterir. İyi kalite kemik tiplerinde yüzey şartları implantların ağızda kalımları ile daha az ilişkilidir.(15) Uzunluktaki her 3 mm’lik artış, silindir şekilli implant yüzeyini ortalama %20-30 arttırır(17). Çalışmaların çoğunun önerdiği implant boyunun 10 mm den büyük eşit olması gerektiği yönündedir.(19,20). Bazı araştırmacılar ise implant boylarının 14 mm den büyük eşit ve çaplarının 4mm den büyük eşit olması gerektiğini göstermiştir(18). Bununla beraber, bu bilgiler çoğunlukla klinik deneyim ve sınırlı insan çalışmalarına dayanmaktadır. Bu yüzden immediat yükleme için kritik uzunluk ve çap belirlenmelidir.(13) Tamamen dişsiz hastalarda immediat yüklemede implant pozisyonu da önemli faktörlerden biridir. Dental implantlar, imlant pozisyonunun implant sayısı kadar önemli olduğu tamamen dişsiz hastalarda karşı ark sabit parsiyel protezi destelemek 24 ve tutmak için kullanılırlar. Örneğin, parsiyel dişsiz hastalarda cantilever ile birbirinin yanına yerleştirilen implantlara tercihen 3 dişi destekleyen 2 implant üzerindeki cantileverden sakınmayı öğretmişlerdir. İmplantlar dişsiz bölgede düz hat üzerine yerleştirilmediklerinde ara yzde daha az stres oluşur. Tamamen dişsiz hastalarda splint formu verilen sistemler stresi azaltmak için çok etkili bir dizayndır. Bu yüzden tamamen dişsiz hastalar için splintlenmiş ark konsepti ile desteklenen implant restorasynu iimmediat yükleme geçici protezi için avantajlı gözükmektedir.(15) Mandibula ark etrafında 3 parçaya bölünebilir: kanin-kanin arası mesafeve çift taraflı posterior bölümler. Birçok klinik rapor, sadece 3 implant ortaya ve bilateral posterior bölgelere yerleştirildiğinde immediat yüklemenin kullanılabileceğini belirtmiştir. Maxilla mandibulaya göre daha fazla implant desteği gerektirir çünkü kemik daha az yoğun ve tüm gezinti hareketlerinde kuvvet yönü arkın dışına doğrudur. Maxilla genelde kuvvetin büyüklüğüne ve arkın şekline göre en az 4 bölüme ayrılır. Minimun 4 bölüm: bilateral kanin bölgesi ve bilatera posteiror bölgedir. En az bir implant her maxilla bölümüne yerleştirilmelidir ve tamamen dişsiz hastalar için immediat yükleme proçesi boyunca splintlenmelidir.(15) Mandibular esneklik ve mental foramenin distalinde torsiyon olasılığı yüzünden sorunlar mandibulada karşıt ark spintlemeye bağlı artabilir. Klinik rapor geçici protezlerde akrilik kullanımın ve mesafenin uzunluğunun fleksibl olmasının posterior ve anterior implantlar arasında 3 veya daha fazla gövde olduğunda bu sorunları minimalize etmek için yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak final restorasyon implantlar her iki posterior quadrantlara yerleştirildiğinde ve 3’ten daha az komşu gövde olduğunda en az iki bağımsız parçada yapılmalıdır.(15) 25 6. İMMEDİAT İMPLANTTA ESTETİK Anterior maxillada estetik çok önemlidir ve bunu başarmak zordur. Estetik olarak değerlendirilebilecek ve önemli olan bazı unsurlara örnek olarak gülme sınırı, dudakların konumu, implant yerleştirilecek olan bölgedeki dişeti kalınlığı, implant yerleştirilecek bölgeye komşu dişlerde periodontal hastalık varlığı/yokluğu ve onların morfolojisi, çevre dokuda ne kadar kemik olduğu ve kemiğin kalitesi verilebilir. Kök apeksinde minimum 3-5mm arası bir kemik miktarı olması stabilite açısından vazgeçilmezdir. Bu da çeşitli radyografik yöntemlerle kolaylıkla görülebilir. İmmediat yüklemelerin başarılı olarak sayılabilmesi için uzun dönem osteointegrasyon göstermeleri ve başarı yüzdelerinin en az geleneksel implantlar kadar olmaları olmaları gerekir. Arka olan uyumu, papil ve gingival konturlara olan ahengi de yine estetik anlamda immediat implantın başarılı olmasına olanak sağlayan durumlardır. Aslında estetiği sağlamaya yardımcı olan birçok parametre vardır. Bunlardan bazıları izole ve in vivo şartlarda denenmiştir ve klinik anlamda tam anlamıyla tasdik edilmiş bir geçerliliğe sahip olmadıkları için, immediat yüklemede estetik ön plandayken bu parametreleri değerlendirmek ve uygun bir şekilde karar vermek hekimin bilgi ve becerisine kalmıştır. 26 Resim-4 İmplantın Ağız İçi Görüntüsü Bu parametrelerden bazıları şunlardır; -Flap elevasonundan kaçınma ve dizayn -Yumuşak ve sert dokuların içine gömülen abutment’ın optimum yeri -Doğal dişlere ve diğer implantlara olan uzaklık -Yumuşak dokunun rahatlığına rehber olacak bir şekilde implant üstü protezi hazırlamak Ayrıca, marjinal gingivanın uyum göstermesi ve papil formuna implant çevresinde kazanmak için de bazı parametrelere dikkat edilmesi gerekir. Bunlar; -Her yumuşak dokunun altında mutlaka sert doku desteği şarttır. Örneğin, kemik apikale doğru göç ettiyse yumuşak doku da buna uyum göstererek apikale doğru göç edecektir. -Papilin yeri ve şeklini koruması açısından, papilin en koronali ve alttaki kemik 27 seviyesi arasındaki mesafe önemlidir. -Yumuşak dokunun şeklini ve yerini koruması için de implantın çevre implantlar ve çevredeki doğal dişlere olan mesafesinin önemi vardır. Meziyodistal aks genellikle alveoler aksla uyumlu olduğundan daha kolay tanımlanır. Çekim sonrası implantlarda daha önceden var olan anterior diastema bile korunabilir. 6.1 Sert ve Yumuşak Dokuların İlişkisi İmplant sonrasında papilin yaşamını sürdürebilmesi için kemikle ve implantla belli bir mesafe ilişkisinde olması gerekir. Kret tepesi-papil uzaklığı desteği sağlamak açısından önemlidir. Bir araştırmaya göre iki kron arasındaki kontak noktasının en apikalinden kret tepesine kadar olan uzaklık 5 mm’den büyükse sadece vakaların %55’inde papil normal biyolojik uzunluğunu koruyabilmiştir. Ama bu rakam 5mm’den küçükse, papil yerinde hayatta kalabilir. Genelde en çok görülen uzunluk 2mm, 3mm, 4mm civarıdır. Bu rakam 8mm ve 9mm arası olursa papil açısından sıkıntılı bir durum ortaya çıkar. Doğal iki diş arasındaki interdantal papil yaşamını periodontal ligamentten gelen vaskülarizasyonla sürdürür. Bu anlamda bir implant ve bir doğal diş arasındaki papil bu durumda sağlığı açısından daha avantajlıdır. Optimum meziodistal genişliği yakalamak da önemlidir. Bir implantın bir doğal dişe olan uzaklığı 1.5-2mm civarlarında olmalıdır. Birbirine komşu 2 implant ise birbirlerinden 3mm civarında bir uzaklığa sahip olmalıdır. Hatta bu mesafeyi anterior maxillada artırabiliriz çünkü bu sayede interinsizal papil altı kemik desteğini 28 sağlamış oluruz. Bir implant yerleşimi sonrası tatmin edici estetik güzelliği sonucunu; iyi marjinal uyum, uzun dönem stabilite ve papilin yerini tekrar alması ile gözlemlemiş oluruz. Yukarıda bahsettiğimiz şartlarda minimum uzaklıklar dikkate alındığında iki dental yapı arasındaki kemik kret, geçirdiği horizontal rezorpsiyona rağmen, yaşamını sürdürebilecektir. Tedavi planlaması sırasında hekimler bunu göz önünde bulundurmalıdır. Zira bu uzaklıklar dikkate alınmadığında implant abutment birleşiminde enfeksiyon ve biyolojik hasar meydana gelebilir. Bu da çevredeki kemik kretine mahvedici bir etki yaratır. Kemikte defansif bir reaksiyon başlar ve rezorpsiyon stimülasyonu gerçekleşir. Apikale doğru rezorpsiyon başlar. Başta da söylediğimiz gibi bu olay, yumuşak doku ve epitel-bağ dokusu ataşmanının da apikale göçünü hızlandırır. Amaç, biyolojik genişliği tekrar elde etmektir. Bir implant fonksiyona girdikten sonra, birkaç ay içinde, implant-abutment birleşimi çevresinde 1-1.5mm arası bir kraterimsi kemik rezorpsiyonu gerçekleşir. Bu olay, meziodistal ve bukkolingual olarak biyolojik genişliği korumaya bir kanıttır. İki implant arası meziodistal genişlik 3mm’den küçük olduğunda interimplant lameli erir ve papil için destek olamayacak hale gelir. Öte yandan, bu uzaklık 3 mm ve fazla olduğunda gerekli destek sağlanmış olur. Bir implant ve bir doğal diş arası uzaklık 1.5mm’den az olduğu zaman implant-abutment birleşimindeki krater doğal dişi de etkiler. Aradaki periodontal dokular zarar görür, rezorpsiyon başlar ve her zamanki gibi papil oluşumu hızlanamaz. Ancak bu bahsettiğimiz uzaklık 1.5mm’den fazla olduğunda implant-abutment çevresindeki kraterin doğal dişi etkileyecek kadar uzanması söz konusu olamaz.papil oluşumu için kemik destek sağlanmış olur. Ayrıca, implant-abutment’ın gömüldüğü kemiğin bukkal tabakasının kalınlığı da 29 önemlidir. Bu kalınlık 2mm’den kısa olduğunda, rezorpsiyon kaçınılmazdır. Yine gerekli kalınlığı ve beslenmeyi sağlamak için kemik apikale göç edecektir. Ardından da yumuşak doku göçü başlayacaktır. İmplantı koyduktan sonra abutmentlar vidalanmadan doğru yerde olup olmadıklarını geçici protezin ağızda olan görünümü ve uyumuyla anlayabiliriz. Örneğin, implantı koyduktan sonra yaptığımız geçici protezde 6 ay sonunda dişeti çekilmesi başladıysa, biz asıl protezimizi yaparken abutmentı oynatırız. Vidalanmamış olan abutment bize bu olanağı verir ve finaldeki asıl protezimizi daha güvenli bir şekilde yapabiliriz. “Platform switching” dediğimiz kavram kemiğe oturan implanttan daha küçük bir abutment seçimi yapmaktır. İmplant-abutment birleşiminde bir basamak olacaktır ve bu da kemik rezorpsiyonu için bir etkendir. Ama bu rezorpsiyon aynı yerde biten implant ve abutmentlarda olduğundan daha az olacaktır. Genişliği benzer olan implant ve abutmentlarda, birleşim yerindeki enflamasyon sahasının yarıçapı daha büyüktür. İki tür flap vardır. Birincisi tarafında (meziyal/distal) diş olmayan bölge içeren flaptir, diğeri de her iki komşu tarafta da diş içermeyen flaptir. İki flap türünde de hedefdişin bir diş mezyal yada distalindeki dişler flap içine alınmalıdır. Alt çenede flap kaldırılırken dikkate alınması gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan biri foramen mentaledir. Birçok vakada, implant üstü geçici protezler için kullanılan abutmentlar geçici abutmentlardır. En son restorasyon ağza yerleştirileceği zaman ve öncesinde ölçü aşamasında bunlar yerlerinden sökülürler. Operasyon sonrası takılan abutment, mukoepitelyal bağlantının apikale göçünü maalesef hızlandırır. Abutmenttan implant gövdesine doğru göç başlar. Bu olay yine biyolojik genişliği koruma açısından yapılır. Kemik göçünü gingival göç izler. İnce periodontal dokulu hastalarda bu olay daha kaygı verici miktarlardadır. Bu da özellikle anterior maxillada estetiği bozma 30 açısından istenmeyen bir durumdur. Estetik ihtiyaçlar göz önüne alındığında, hekimin final abutmentları operasyon sonrası yerleştirmesi beklenir. Bunlar titanyum yada zirkonyumdur. Protez yerleştirilirken yada ölçü aşamasında mukoepitelyal bağlantının göçü açısından bunlar hiçbir şekilde sökülmemelidir. Eğer yine de gingival dokularda bir göç, bir yerdeğiştirme oluyorsa hekim abutmentı gevşetmeden konumunda bir değişiklik yaparak yeni duruma uyum sağlamalıdır ve protezi buna göre yapmalıdır. Geçici protezler, papilin yerini hazırlanması içinçok önemlidir. Papil formasyonunu teşvik edici özelliğe sahip bir adımdır. 31 7. İMMEDİAT İMPLANTTA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ Cerrahi ve protetik anlamda çeşitli güçlükler karşımıza çıkabilir. Örneğin, komplikasyonlu bir diş çekimi, kortikal kemik tabakasının perfore edilmesi, alveol boşluğu anatomisinin implant yerleşimine uygun olmaması, implantın çevre dokulara veya hemen yanındaki implantta fazla yakın konumlandırılması hekimi cerrahi bakımdan immediat implantasyonda zorluğa iter ve başarısızlık ihtimali gelişir. Ama immediat implantasyonda başarısızlığı getiren tek durum cerrahi değildir. Protetik anlamda başarı da çok önemlidir. Bunların tersini tetikleyen durumların başında implantın yanlış açılandırılması ve implantın alveol soket içerisindeki yeri gelir. Örnek olarak alveolektomi yapılan bir immediat implant vakası verilebilir. Bu durumda vestibül kemik kalınlığı azalacağı için hareketli üst yapı protezlerinin vestibül sınırları kısa olmak zorundadır ve dolayısıyla stabilizasyon azalır. Çoğu implantın başarısızlığı mekanik yükleme kaynaklıdır. Bu olaydan kaynaklanan mobilite, implant yerleşimi sonrasındaki 4-12 hafta içinde ortaya çıkar. Kemik-implant birleşimindeki tolerans seviyesinden çok daha fazla olan mikrohareketlilik ve implanta aşırı binen mekanik stres bu mobilitenin başlıca nedenlerindendir. Mikrohareketlilikte tolerans aralığı 30-100 mikron aralığında değişir. Primer stabilite sağlanırken, kemik implant birleşim yerine pluripotent mezenşim hücreleri gelir ve osteoblastik differansiyasyondan sonra osteositlere kadar dönüşürler. Osteointegrasyon bu osteoblastlar sayesinde kazanılır. Eğer stabilite yerine mikro düzeyde bir hareketlilik varsa osteointegrasyon yerine fibrointegrasyon gerçekleşir. Çevrede fibröz doku hakim olur. İmplant uzun 32 eksenine paralel fibriller meydana gelir. Bu fibröz doku kalınlaştıkça implant mobilitesi artma gösterir. Böyle mobil implantlar hemen sökülmelidir. Zira osteoklatik aktiviteyi uyarırlar yatay yönde kortikal kemik rezorpsiyonu başlar. 7.1. İmmediat İmplantasyonda Başarısızlığın Teşhisi Osteointegrasyon başarısızlığının teşhisinin klinik belirtileri; Çiğnemede hassasiyet Perküsyonda hassasiyet Klinik anlamda mobilite Enflamasyon varlığı Bu belirtiler teşhis edildiğinde, hasta şikayetleri de göz önüne alınarak bir periapikal film çekilerek durum anlaşılabilir. Periimplant radyolüsentliği gözlersek osteointegrasyonun başarısız olduğunu anlayabiliriz. V şeklinde radyolüsent görüntü çoğu zaman karşımıza çıkar. Ama yine de radyografide bir bulgu olmasa bile klinik mobilite her zaman vardır. Mobilitesi artmış olan implant derhal sökülmelidir. Söküldükten sonra soket uygun bir şekilde daha büyük bir implant yerleşimi için genişletilmelidir.(21) 33 8. SONUÇ Immediat implant uygulaması avantaj ve dezavantajları çerçevesinde değerlendirerek uygulama açısından artış gözlenmesi beklenmektedir. Yapılan klinik çalışmalar ve uygulamalar göstermektedir ki immediat implantlar doğru endikasyonla ve kurallara uygun uygulandıklarında geleneksel implant uygulamasına oranla daha avantajlıdırlar. Bu uygulama 2. cerrahi operasyon yaşama durumunu ortadan kaldırmakta, tedavi süresini kısaltmakta, operasyon sonrası implantların hemen işleve sokularak hasta konforunun arttırılması gibi birçok avantajı bize ve hastalara sağlamaktadır. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki cerrahi faktörler, hasta ile ilgili faktörler, implanta bağlı faktörler gibi birçok faktör implant başarısını etkilemektedir. Çalışmalarda cerrahi faktörlerin ve hastaya bağlı faktörlerin önemi kesinlikle belirtilmektedir. Implant seçiminin akıllıca yapılması da ayrıca önem taşımaktadır fakat daha detaylı çalışmalarla bu konunun da incelenmesi gerekmektedir. İmplantolojide hem hasta hem klinisyen yönünden birçok önemli özelliğe sahip olan immeidat implant uygulamasının başarısı ve güvenliğinin arttırılması açısından bu alanda yapılacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 34 9. KAYNAKLAR 1. Albrektsson T et al. Osseointegratedtitnium implants.Requiments for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop SCAND 1981,52,155. 2. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thompsen P.Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants.(II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998,106(3),721-64. 3.Zarb GA, Albtretsson T. Nature of implant attachiments. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses.Osseointegration in clnical dentistry. Quintessence Pub. Co.1985,94. 4.Branemark P-I Introduction tomosseointegration. İn Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985,57. 5.Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003,18(4),489-99. 6.Nkenke E, Lehnerb, Weinzierl K, Thamps U,Neugbauer J, Stevelink H, Radespield L-Troger M, Neukam FW. Bone contact, growth and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin oral implants Res. 2003,14(3),312-21 35 7.Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stres-strain and bone formation—resorption. İmplant Dent. 2003,12(1),61-8 8.Szmukler-Moncler S, Piatellia A, Favero GA, Dubruille JH, Consideration preliminari to the aplication of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral İmplants Res. 2000,11(1),12-25 9. Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale fort he aplication of immediate load in implant dentstry, Part1. İmplant Dent. 2004,13(3),207-17. 10.Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE. The influence of static nd dynamic loading on marginal bone reaction around Immediate Loading of Dental Implants Theory and Clinical Practise 2011,10-12,S: 1-5,34-37,7-8,53-67,47-49 11.Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M: immediate loading of titanium plasma sprayed implants: an histologic analysis in monkeys, Journal Of Periodontology 1998,69,4451. 12.Branemark P, Zarb. GA & Albrektsson T.eds: Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical immediately loaded oral implants, Quentessence 1985,1117 13.Gapski R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP: critical review of immediate implant loading, clinical oral implant research, 2003,14,515-527. 14.Jaffin R A & Berman C L : the excessive loss of branemark fixtures in type 4 bone:a 5 year analysis, Journal of Periodontology,1991,71,833-838 36 15.Misch CH, Wang H-L, Misch CM, Sharawy M, Lemons J: Rationale fort he aplication of immediate load in implant dentistry part2,The Int, J. Oral İmpl. 2004,13(4),310-321 16.Rubin C T & McLeod K J: Promotion of bony ingrowth by frequency-spesific low amplitude mechanical strain, Journal of Ortopaedics and Related Research,1994,298,165-174 17.Steigenga JT, Al-Shammari K, Misch CE, et al.: Effects of implant thread geometry on strength of osseointegraton and the bone-implant interfaces, Journal of Periodontology,2004 18.Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W & Markwalder T H: Implant retained manibular overdentures with immediate loading. A retropective multicenter study on 226 consecutive cases, Clinical Oral Implant Research,1997,8,48-57 19.Tarnow D, Emitaz S, Classi A: Immediat loading of threded implants at stage 1 surgery in edentulous arches, Ten consecutive case reports with 1 to 5 year data, Int. J. Orl Maxillofa. Implants, 1997,3,319-324 20.Buser D, Weber H P, Lang N P: Tissue integration or nonsubmerged implants, 1 year results of a prospective study with 100 ITI hollocylinder and halow-screw mplants, Clinical Oral Implants Research 1990,1,3340 21.Dental Implants The Art and Science 2001,14,S:305-334 37 10. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Balıkesir’de doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Milas Sakarya İlköğretim Okulunda, orta öğretime ait son eğitim yılımı da Milas Merkez İlköğretim Okulunda tamamladım. Lise öğrenimimi Milas Anadolu Lisesi’nde tamamladıktan sonra 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 38
© Copyright 2024 Paperzz
