11. BÖLÜM Q DALGASIZ (Non-Q) M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ Doç. Dr. Serdar PAYZIN Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› Tan›m ve genel bilgiler Akut miyokard infarktüsü (AM‹) deyimi uzam›fl/fliddetli koroner iskemi sonucu miyokardda ortaya ç›kan nekrozu tan›mlar. Bu nekrozun klinik ve laboratuvar bulgular› ile kan›tlanmas›nda ve hastalar›n prognozunun belirlenmesinde elektrokardiyogram (EKG) bulgular›n›n önemi uzun süredir bilinmektedir. Tarihsel geliflimde miyokardiyal nekrozun EKG belirtisi olarak patolojik Q dalgas›n›n ortaya ç›k›fl› klasik bilgi olarak belirtilegelmifltir. Q dalgas›z miyokard infaktüsü deyimi, AM‹'nin klinik belirtilerinin oldu¤u ve buna miyokard nekrozuna iflaret eden enzim yüksekliklerinin efllik etti¤i, ancak EKG’de patolojik Q dalgalar›n›n bulunmad›¤› AM‹ tipini tan›mlamak için kullan›l›r. Bu klinik durum için daha önceleri kullan›lmakta olan nontransmural veya subendokardiyal AM‹ gibi tan›m- 354 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 lar yerine bugün Q dalgas›z miyokard infarktüsü deyimi tercih edilmektedir. Q dalgas›z miyokard infarktüsünde klinik bulgularla birlikte EKG de ST segment çökmesi ve T dalgas› anormallikleri dikkat çekicidir. Q dalgas›z miyokard infarktüsü tüm infarktüsler göz önüne al›nd›¤›nda yaklafl›k %30-50 gibi bir oranda karfl›m›za ç›kmaktad›r.(1) Kad›n erkek farkl›l›klar› dikkate al›n›rsa, kad›nlarda erkeklere nazaran di¤er koroner sendromlarda da oldu¤u gibi daha ileri yafllarda görülür. Q dalgas›z AM‹'lerde genel ve revaskülarizasyonla ilgili mortalite her iki cinste de eflit oranlardad›r.(2) AM‹ tedavisindeki geliflme ve de¤ifliklikler nedeniyle Q dalgas›z miyokard infarktüsü insidans›n›n art›fl gösterdi¤i de bildirilmektedir.(3) Di¤er taraftan, balon anjioplasti, stent, çeflitli aterektomi yöntemleri gibi invaziv kardiyolojik giriflimlerin uygulanmas› s›ras›nda bir komplikasyon olarak da Q dalgas›z miyokard infarktüsü oluflabilmektedir. Di¤er akut koroner sendromlarda oldu¤u gibi Q dalgas›z miyokard infarktüsünde de sirkadiyen ritim gözlenmektedir. Q dalgas›z miyokard infarktüsleri gün içerisinde en s›k sabah saatlerinde (saat 06-12 aras›) ortaya ç›kmaktad›r.(4) Patolojik bulgular Aterosklerotik lezyonlar patolojik antomik görünümleri ve ilerlemeleri dikkate al›narak 5 fazda s›n›fland›r›lmaktad›r.(5) Bu s›n›flamada Faz 2 lipidden zengin pla¤› ifade eder (fiekil 1). Plak büyüklü¤ü bu dönemde fazla olmamas›na karfl›n, lipid yükü ve ince fibröz k›l›f nedeniyle pla¤›n fissürü ve üzerinde trombüs oluflumuna e¤ilim çok fazlad›r. Trombüsün büyüklü¤ü oluflan klinik tablonun stabil Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 355 fiekil 1: Koroner aterosklerotik lezyonlar ve klinik tablolar›n iliflkileri veya anstabil oluflunu belirler. Bu safhada e¤er tombus yeterince büyükse ve kollateral dolafl›m da yeterli de¤ilse akut koroner sendromlar ortaya ç›kmaktad›r. Q dalgas›z AM‹ tablosu trombüsün koroner arteri tama yak›n t›kad›¤›, ancak k›sa sürede de spontan veya tedavi ile çözüldü¤ü durumlarda oluflmaktad›r. Elektrokardiyogram AM‹'nin tan›s›nda özellikle nontransmural AM‹'lerde EKG'nin sensitivite ve spesifitesi düflüktür. Nekrozun subendokardiyal bölgede yer almas› yani nontransmural olmas› EKG'de daha çok ST segment ve T dalga de¤iflikliklerine sebep olur. Bu de¤ifliklikler genellikle 24 saatten uzun sürer, k›smen de zamanla gerileyebilir. EKG'de 356 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 Q dalgas›n›n geliflmesiyle infarktüsün transmural olup olmamas› aras›nda da önemli bir ba¤lant› saptanamam›flt›r. Asl›nda baz› durumlarda yaln›z Q dalgas› de¤il, Q dalgas› eflde¤erleri de göz önüne al›nmal› (posterior M‹'de prekordiyal derivasyonlarda yüksek R dalgalar› gibi) ve bu gibi klinik durumlar Q dalgal› AM‹ gibi de¤erlendirilmelidir. Anjiyografik bulgular AM‹, koroner arterde total ya da subtotal okluzyon sonucu oluflur. Genelde teti¤i çeken duyarl› hale gelmifl koroner aterosklerotik pla¤›n y›rt›lmas› sonucu, subendotelyal dokular›n kan ile temasa geçerek trombositlerin uyar›lmas› ve plak üzerinde trombüsün oluflmas›d›r. Trombüs oluflmas›yla olay koroner arterde total veya subtotal t›kanma ile sonuçlan›r. Akut infarktüsün ilk saatlerinde yap›lan anjiografik çal›flmalarda Q dalgas›z miyokard infarktüsünde total koroner oklüzyonu Q dalgal›lara oranla çok daha az bildirilmektedir.(6,7) ‹nfarktüsün Q dalgal› veya Q dalgas›z oluflu ile lezyon morfolojileri aç›s›ndan anjiografik bir fark saptanamam›flt›r. Kronik dönemde koroner arter hastal›¤›n›n yayg›nl›¤› Q dalgal› ve Q dalgas›z infarktüslerde benzer bulunmufltur.(8,9) Total koroner oklüzyonunun Q dalgas›z infarktüslerde daha az görülmesi akut olay s›ras›nda oluflan trombüsün k›sa sürede erimesi ile aç›klanmaktad›r. Bulgular temeldeki aterosklerotik olay›n ayn› oldu¤u ama klinik yans›man›n de¤iflik oldu¤unu göstermektedir. Q dalgas›z AM‹ gelifliminde t›kanan koroner segmentin distalinde var olan kollateral dolafl›m›n da önemi vard›r. ‹yi geliflmifl kollateral dolafl›m, oluflan miyokardiyal nekrozun s›n›rl› kalmas›ndaki önemli faktörlerden biridir. Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 357 Klinik gidifl Genelde üç ana klinik tablo ile kendini gösteren akut koroner sendromlar içerisinde Q dalgas›z AM‹ anstabil anjina pektoris ile Q dalgal› miyokard infarktüsü aras›nda biryerlerde yer al›r (fiekil 2). Q dalgas›z infarktüslerde oluflan nekroz, Q dalgal› infarktüslere oranla daha s›n›rl› bir bölgeyi kapsamaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda Q dalgas›z AM‹'lerin hastane içi mortaliteleri, Q dalgal› AM‹'ye oranla daha iyi olarak bildirilmektedir. Ancak erken mortalitedeki bu fark zaman içerisinde azalmakta ve 6 ay ila 1 y›l içerisinde ortadan kalkmaktad›r.(9) Bafllang›çtaki hastane içi mortalite Q dalgas›z AM‹'de daha düflük gözlense de, reinfarktüs ve rekürran anjina pektoris oranlar›n›n Q dalgas›z AM‹'lerde daha fazla oldu¤u da bir gerçektir.(1,10) Baflka bir deyiflle Q dalgas›z AM‹'lerde ilk aylarda yeniden kardiyak bir olay ortaya ç›k›fl› daha fazlad›r. Ancak bu bulgulara karfl›n, tüm Q dalgas›z AM‹ fiekil 2: Akut koroner sendromlarda nekroz 358 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 çal›flmalar›nda bazen durum daha farkl› görülmektedir. Örne¤in sözü edilen çal›flmalar›n birço¤unda Q dalgas› eflde¤erleri göz önüne al›nmam›flt›r. Olgular ilk veya daha sonraki infarktüsler olarak incelenmemifltir. Ayr›ca hastalar›n yafl› ve infarktüs lokalizasyonlar› da klinik gidiflte önem kazanmaktad›r. Bu parametrelerin dikkate al›nd›¤› çal›flmalarda, Q dalgal› ve Q dalgas›z infarktüsler mortalite ve morbidite aç›s›ndan önemli bir fark göstermemektedir.(11) Yine de sonuçta Q dalgas›z infarktüslerde patofizyoloji, plak üzerinde oluflan trombüsün ve koroner oklüzyonun daha yayg›n oluflu d›fl›nda anstabil anjinaya daha çok benzemektedir. Tedavi Q dalgas›z AM‹'de tedavi genel infarktüs tedavisinden baz› farkl›l›klar göstermektedir. Tedavide kullan›lan ana ilaç ve yöntemler Tablo 1’de özetlenmifltir. Aspirin: Koroner kalp hastal›¤›n›n primer ve sekonder korunma- s›ndaki temel ilaçlardan biri olan aspirin, Q dalgas›z AM‹’nin de de¤iflmez ilaçlar›ndand›r. Akut ve kronik dönemde mutlaka kullan›lmas› gerekmektedir. De¤iflik çal›flmalarda rekürran infarktüs ve ölüm riskini önemli ölçüde azaltt›¤› bilinmektedir.(12-14) Trombolitik tedavi: Akut miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde trombolitik tedavinin, standart tedavi içerisinde yer ald›¤› bilinmektedir. Q dalgas›z miyokard infarktüslülerde trombolitik tedavinin yarar› gösterilememifltir. De¤iflik trombolitik ilaçlarla büyük hasta say›lar›yla yap›lan çok merkezli çal›flmalarda, Q dalgas›z AM‹'lerde, trombolitik ilaç mortalitede art›fla sebep olmufl veya aspirin ve heparine bir 359 Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S Tablo 1: Q dalgas›z AM‹'de tedavi BUGÜN GELECEKTE Aspirin Standart Standart Trombolitik tedavi Yeri yoktur GP IIb/IIIa inhibitörleri ile kombine düflük doz kullan›m? Heparin Standart ? Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin Öneriliyor Standart Hirudin Heparin den etkili ? GP II/b/IIIa inhibitörleri Heparin ve Aspirin ile beraber olumlu etki Düflük doz Trombolitik ile kombine?? Beta blokerler Olumlu etki Daha s›k kullan›m Diltiazem Olumlu etki Uzun etkili? ‹nvaziv giriflimler Yarar› gösterilememifl GP IIb/IIIa inhibitörleri ile kombine kullan›m? üstünlük sa¤lamam›flt›r.(15-17) Bu nedenlerle bugünkü bilgilerimizle EKG'de ST segment yükselmesi olmayan AM‹'lerde trombolitik tedavi önerilmemektedir. Heparin ve düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler: Anstabil anjina pektoris ve Q dalgas›z M‹'lerde heparin kullan›m›n›n özellikle aspirin ile birlikte verildi¤inde reinfarktüsü ve mortaliteyi azaltt›¤› bilinmektedir. Bu nedenle heparin anstabil anjina ve Q dalgas›z M‹'lerde standart tedavide yer almaktad›r. Son gözlemler düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerin anstabil anjina pektoris ve Q dalgas›z M‹'lerde yararl› et- 360 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 kileri oldu¤u yönündedir. Düflük molekül a¤›rl›kl› bir heparin olan enoksiparine ile yap›lan ESSENCE çal›flmas›nda.(18) Aspirin ile birlikte kullan›ld›¤›nda anstabil anjina ve Q dalgas›z M‹'lerde 30 günlük mortalite, tekrarlayan anjina ve reinfarktüs oranlar› standart heparin+aspirin kombinasyonuna göre anlaml› derecede azalmaktad›r. Yine düflük molekül a¤›rl›kl› heparinle yap›lan baflka bir çal›flma 30-45 gün süreyle subkutan kullan›m sonucunda, anstabil anjinada sessiz infarktüs oranlar›n›n anlaml› flekilde azald›¤›n› göstermifltir.(19) Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerin daha tahmin edilebilir antitrombotik etkileri, subkutan uygulama kolayl›klar› ve koagulasyon izlemi gerektirmemeleri gibi avantajlar› nedeniyle kullan›mlar› giderek artmakta ve belki de yak›n bir gelecekte, böyle klinik tablolarda standart heparinlerin yerini tümüyle alacak gibi görünmektedir. Hirudin: Hirudin direkt bir trombin inhibitörüdür. Rekombinant yöntemle elde edilen bir hirudin olan lepirudin, ST segment yüksekli¤i olmayan akut koroner sendromlarda kullan›lm›fl ve 7. gündeki (özellikle ilk 72 saat içerisinde daha belirgin olmak üzere) mortalite infarktüs ve refrakter anjina yönünden heparinden daha etkili bulunmufltur.(20) Hirudin uygulamas› s›ras›nda inme ve hayat› tehdit edici major kanamalar her iki grupta da eflit say›da olmakla birlikte, transfüzyon gerektiren kanamalar hirudin kullan›lan grupta daha fazla görülmüfltür. Hirudin’in rutin kullan›m› konusunda karar verebilmek için daha fazla klinik çal›flmaya gerek vard›r. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri: Akut koroner sendromlar›n fizyopatolojisinde trombüs oluflumunun, dolay›s›yla trombositlerin önemli bir rolü oldu¤u bilinmektedir. Aterosklerotik koroner pla¤›n y›rt›lmas› ve subendotelyal dokular›n kanla temas› sonucu trombosit- Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 361 lerin bu dokulara adezyonu bafllar. Trombosit adezyonu trombosit membran›ndaki yüzey glikoprotein reseptörlerinin arteriyel duvar proteinleriyle ba¤lanmas› sonucu oluflur. Bu ba¤lanmadan sonra trombositler aktive olarak flekil de¤ifltirmeye bafllarlar ve intrasellüler granülleri salg›lan›r ve yüzey glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri de aktif hale gelir. Bu reseptörlerin aktifleflmesi sonucu, trombositler fibrinojen ve vonWillebrand faktör ile ba¤lanarak agregasyonu bafllat›rlar. Glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri trombosit agregasyonu ve trombüs oluflumunda son ortak yol üzerinde yer alan önemli yap›lard›r. Bu reseptörlerin bloke edilmesiyle trombositlerin birbiriyle ve fibrinojenle ba¤lanmalar› engellenmifl olur. Günümüzde klinik kullan›mda 3 tip glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü bulunmaktad›r. Bunlar, absiksimab (monoklonal antikor), tirofiban (peptid benzeri) ve eptifibatid (küçük peptid)'dir. Bunlar d›fl›nda ksemilofiban, orbofiban, sibrifiban gibi oral preparatlarda bulunmaktad›r. Anstabil anjina ve Q dalgas›z AM‹'de tirofiban ile yap›lan çal›flmalarda olumlu sonuçlar bildirilmektedir. RESTORE çal›flmas›nda akut koroner sendromlarda perkütan revaskülarizasyon uyguland›¤›nda tirofiban kullan›m› ile 30. günde, ölüm, AM‹ ve reküran iskemi oranlar› anlaml› olarak azalt›lm›flt›r.(21) Bir di¤er çal›flmada (PRISM PLUS)(22) anstabil anjina ve Q dalgas›z AM‹'de aspirin ve heparine ilave olarak 48 saat süreyle verilen tirofiban ölüm, rekürran iskemi ve e¤er PTCA uyguland›ysa buna ba¤l› komplikasyonlarda anlaml› azalmalar oluflturmufl. Elde edilen bu olumlu etki 6. aya kadar da devam etmifltir. Eptifibatid ile yap›lan ve 10,948 hastay› kapsayan PURSUIT(23) çal›flmas›nda da anstabil anjina ve Q dalgas›z AM‹'de aspirin ve heparin kullan›m›na ek olarak verildi¤inde (bolus + 72 saat infüzyon) 30. günde ölüm ve nonfatal infarktüs riski anlaml› olarak azalmaktad›r. 362 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 GP IIb/IIIa inhibitörleri kuvvetli antitrombotik etki göstermeleri nedeniyle, trombüsten zengin bir patoloji olan anstabil anjina ve Q dalgas›z AM‹'lerde önemli kullan›m alan› bulan ilaçlard›r. Bu ilaçlar›n konservatif yaklafl›mda kullan›lmalar› kadar invaziv giriflim öncesinde verilmeleri de komplikasyonlar› azaltmakta ve erken stabilizasyonu sa¤lamaktad›r. GP IIb/IIIa inhibitörlerinin gelecekte daha s›k kullan›mlar› beklenebilir. Beta blokerler: Beta bloker ilaçlar AM‹'de ilk saatlerde kullan›l- d›¤›nda kalp h›z› ve kontraktiliteyi azaltmalar› kan bas›nc›n› düflürmeleri nedeniyle miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltarak yararl› etki gösterirler. Bu nedenle de 1996 ACC/AHA k›lavuzunda(24) AM‹'nin ilk saatlerinde tolere edebilen ve kontrendikasyon bulunmayan hastalara beta bloker ilaçlar önerilmektedir. Yine bu k›lavuzda beta blokerlerin Q dalgas›z AM‹'de kullan›mlar› için S›n›f IIb endikasyon verilmekte, yani rutin kullan›m için yeterince veri veya fikir birli¤i bulunmad›¤› belirtilmektedir. Ancak retrospektif yap›lan baz› çal›flmalarda, beta bloker ilaçlar›n, Q dalgas›z M‹'lilerde de Q dalgal› infarktüslerle ayn› oranda olumlu sonuçlar verdi¤ini ve mortaliteyi azaltt›¤›n› göstermektedir.(25) Hatta bu çal›flmada, beta bloker kullan›m› için ideal aday olarak kabul edilmeyen kalp yetersizli¤i, kronik obstruktif akci¤er hastal›¤› ya da tip 1 diyabetes mellitus gibi hastal›¤› bulunan gruplarda bile beta bloker ilaçlar›n olumlu etkisi oldu¤u görülmektedir. Bu nedenle kontrendikasyonu olmayan ve tolere edebilen hastalarda, Q dalgas›z AM‹ seyri s›ras›nda da beta bloker ilaçlar›n kullan›m› düflünülmelidir. Kalsiyum antagonistleri: Q dalgal› miyokard infarktüsünün akut döneminde kalsiyum antagonistlerinin kullan›lmamas› gerekti¤i konusunda fikir birli¤i vard›r. Özellikle nifedipin gibi k›sa etki- Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 363 li kalsiyum antagonistleri kalp h›z›n› artt›rmalar›, hipotansif ve negatif inotropik etkileri nedeniyle olumsuzluklar göstermektedir. 1996 ACC/AHA'n›n haz›rlad›¤› AM‹ tedavi k›lavuzunda da kalsiyum antagonistleri için S›n›f I endikasyon verilmemektedir. Ancak diltiazem ile yap›lan çeflitli çal›flmalarda, özellikle Q dalgas›z AM‹'lerde yararl› etki görüldü¤ü bildirilmektedir. DRS (Diltiazem Reinfarction Study) ve MDIPIT (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial) çal›flmalar›nda(26, 27) diltiazem kullan›m›n›n, sol ventrikül fonksiyonlar› normal olan Q dalgas›z AM‹ hastalar›nda reinfarktüs ve ölüm oranlar›n› plaseboya oranla anlaml› flekilde azaltt›¤› gösterilmifltir. Yap›lan bir metaanalizde, diltiazem ve verapamil gibi kalp h›z›n› azaltan kalsiyum antagonistlerinin, uzun dönemde klinik olaylar› plaseboya oranla anlaml› olarak azaltt›¤› da gösterilmifltir.(28) ‹nvaziv giriflimler: Akut koroner sendromlarda yap›lan invaziv giriflimler balon anjioplastinin ugulanmaya bafllad›¤› ilk günlerden itibaren önemli bir ilgi kayna¤› olmufltur. Koroner anjiografinin akut koroner sendromlarda güvenle uygulanabilir hale gelmesinden sonra koroner, anatominin ve sorumlu lezyonun görüntülenebilmesi, k›sa sürede t›kal› segmentte ak›m›n yeniden sa¤lanabilece¤i düflüncesini öne ç›karm›flt›r. Ancak akut koroner sendromlarda invaziv giriflimlerin ilk denemelerinde yeterli düzeyde yarar sa¤lanamam›flt›r. Q dalgas›z AM‹'lerde invaziv giriflimin yeri ile ilgili yap›lan çal›flmalardan biri olan VANQWISH çal›flmas›nda(29) 920 hasta invaziv ve konservatif tedavi olmak üzere iki gruba randomize edilmifllerdir. Sonuçta Q dalgas›z AM‹'lilerde rutin erken invaziv giriflimin (koroner anjiografi ve revaskülarizasyon) konservatif tedaviye bir üstünlü¤ü gösterilememifltir. Takipte iki grup aras›nda total mortalite aç›s›ndan da bir fark bulunmam›flt›r. Yine daha önce 364 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 gerçeklefltirilen TIMI III B(17) çal›flmas›nda invaziv ve noninvaziv yaklafl›mlar aç›s›ndan önemli bir fark bulunmam›flt›r. Bu çal›flmalar›n stent ve GP IIb/IIIa inhibisyonunun yayg›n olarak kullan›lmas›ndan daha önceki zaman dilimlerinde gerçeklefltirilmesi nedeniyle, bu ilave yöntemlerin Q dalgas›z infarktüslerde invaziv giriflimlerin sonucunu nas›l etkileyebilece¤i sorusu ortaya at›lm›flt›r. Bu soruya yan›t vermek için planlanan TACTICS-TIMI 18(30) çal›flmas› halen devam etmektedir. Bu çal›flmada tirofiban, aspirin ve heparin ile tedavi edilen hastalar daha sonra invaziv ve noninvaziv tedaviye randomize edilmektedirler. Çal›flmalarda elde edilen sonuçlardan Q dalgas›z AM‹'lerde yeni antitrombotik rejimler sayesinde invaziv giriflimlerin daha s›k ve güvenle kullan›labilece¤i izlenimi edinilmektedir. Bugünkü verilerle noninvaziv tedavi yöntemleriyle stabilize edilemeyen yüksek riskli hastalar d›fl›nda invaziv giriflimler bir süre daha rutin olarak uygulanabilmekten uzakt›r. Sonuç olarak, günümüzde Q dalgas›z AM‹'de tedavi aspirin, heparin veya düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, GP IIb/IIIa inhibitörleri ve beta blokerler (veya diltiazem) ile yap›lmaktad›r. Sürmekte olan çal›flmalarda, trombolitik ile GP IIb/IIIa inhibitörleri ve invaziv giriflimler ile GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kombine kullan›mlar› araflt›r›lmaktad›r. Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 365 Kaynaklar 1. Gibson RS: Non-Q-Wave myocardial infarction: diagnosis prognosis, and management. Curr Probl Cardiol 1988;13:9-71. 2. Hochmann JS, Mc Cabe CH, Stone PH et al.: Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes: a report from TIMI IIIB. TIMI investigators. Thrombolysis in myocardial infarction. J am Coll Cardiol 1997;30:141-148. 3. Haim M, Gottlieb S, Boyko V et al.: Prognosis of patients with a first nonQ-wave myocardial infarction before and in the reperfusion era. SPRINT and the Israeli Thrombolytic Survey Groups. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial. Am Heart J 1998;136:245-251. 4. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Schactman M et al: Circadian variation in the onset of unstable angina and non-Q-wave acute myocardial infarction (the TIMI III Registry and TIMI IIIB). Am J Cardiol 1997;79(3):253-8. 5. Fuster V. Elucidation of the role of plaque instability and rupture in acute coronary events. Am J Cardiol 1995;76:24C-33C. 6. DeWood MA, Stiffer WF, Simpson CS et al: Coronary arteriographic findings soon after non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986;315:417-423. 7. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al: The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary sysndromes. N Engl J Med 1992;326:242-250. 8. Freifeld A, Schuster E, Bulkley B: Nontransmural versus transmural myocardial infarction: a morphologic study. Am J Med 1983; 75:423-426. 9. Nicholson M, Roubin G, Bernstein L et al: Prognosis after initial non-Qwave myocardial infarction related to coronary arterial anatomy. J Am Coll Cardiol 1983;52:462-465. 10. Willch ST, Stone PH, Muller JE et al. : High-risk subgroups of patients with non-Q-wave myocardial infarction based direction and severty of ST segment deviation. Am J Heart J 1987;114:1110-1118. 11. Phibbs B, Marcus F, Marriott HJ et al.: Q-wave versus non-Q wave myocardial infarction: a meaningless distinction. J Am Coll Cardiol 1999;33:576-582. 12. Braunwald E: Unstable angina: a classification. Circulation 1989;8080: 410-414 366 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 13. The RISC group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary disease. Lancet 1990;336:827-830. 14. Cairns J, Theroux P, Armstrong P et al.: Unstable angina: report from a Canadian expert roundtable. Can J Cardiol 1996;12:1279-1292. 15. Gruppo Italiano per lo studio della streptochinasi nell’infarto miocardico (GISSI). Effectiveness of thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397,402. 16. ISIS-2 (second international study of infarct survival) Collobarative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2:349-360. 17. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI III-B trial. Trombolysis In Myocardial Ischemia. Circulation 1994; 89: 1545-1556. 18. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG et all. Low-molecular-weight heparins in non-ST-segment elevation ischemia: the ESSENCE trial. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxyparin versus intravenous unfractionated heparin, in non-Q-wave Coronary Events. Am J Cardiol 1998; 82(5B): 19L-24L. 19. Satre H, Holmvang GS, Wagner B et al.: Reduction of myocardial damage by prolonged treatment with subcutaneous low molecular weight heparin in unstable coronary artery disease. Eur Heart J 1999; 20: 645-652. 20. Organisation to Assess Strategies for Ischemis Syandromes (OASIS-2) Investigators. Effects of recombinant hirudin (lepirudin) compared with heparin on death, myocardial infarction, refracter angina, and revascularisation procedures in patients with acute myocardial ischemia without ST segment elevation: a randomised trial. Lancet 1999; 6;353(9151):429-438. 21. The RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina oracute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation 1997 96:1445-1453. 22. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Menagement in Pati- Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 367 ents Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein I›b/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-Wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 3389 415. 23. PURSUIT investigators.Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-443. 24. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:1328 –428. 25. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA: Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998 339(8):489-97. 26. Gibson RS, Boden WE, Therous P et al. : Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q-wave myocardial infarction: Results of a double-blind, randomized, multicenter trial. N Engl J Med 1986;315:423-429. 27. Boden WE, Krone RJ, Oakes D et al. Electrocardiographic subset analysis of diltiazem administration on long-term outcome after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 67:335-342. 28. Boden WE, Messerli FH, Hansen JF et al. : Heart rate lowering calcium channel blockers (diltiazem, verapamil) do not adversly affect long term cardiac death or non-fatal infarction in post infarction patients. Data pooled from 3 randomized, placebo controlled clinical trials of 5,667 patients (abstr.) J Am Col Cardiol 1996; 27:319A. 29. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH et al: Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998 ;338:1785-1792. 30. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA et al.: Invasive versus conservative strategies in unstable angina and Non-Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998 ;82:731-736. 368 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 Editörün Yorumu Q dalgas›z miyokard infarktüsü (nQM‹), akut koroner sendromlar içerisinde ciddiyeti aç›s›ndan "unstable" anjina (UAP) ile Q dalgal› AM‹ (QM‹) aras›nda olan, klinik ve daha çok elektrokardiyografik bir sendromdur. Tan›m›; "Miyokard nekrozu bulunmas›na ra¤men, 12 derivasyonlu EKG’de Q dalgas› geliflmemesi" olarak yap›lmaktad›r (N Engl J Med 1994;331:417-24). Ancak hastal›¤›n tan›m›, fizyopatolojisi, prognozu ve uygulanacak tedavi stratejileri ile ilgili konularda tart›flmalar günümüzde de devam etmektedir. ‹lk kez 1954’de, Q dalgas›, miyokard infarktüsünün (M‹) basit bir iflareti olarak bulunduktan sonra, Prinzmetal ve arkadafllar› i¤ne elektrod ile subendokardiyal bölgenin elektriki olarak "sessiz" oldu¤unu (depolarizasyona kat›lmad›¤›n›) bildirdiler (Am J Med 1954;16:469-88). Bu araflt›rmac›lar, sadece transmural M‹’nin depolarizasyon dalgas›n› bozabilece¤ini ve yaln›z bunlarda Q dalgas› geliflebilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Ancak ayn› araflt›rmac›lar bu hatay› 1957’de düzeltmifller ve subendokardiyal infarktüste de Q dalgas› olabilece¤ini göstermifllerdir (Am Heart J 1957;54:511-29). Daha sonraki 30 y›lda ise hemen hemen kardiyak patologlar›n tümü Q dalgas› olup/olmamas› ile transmural veya subendokardiyal infarktüs aras›nda bir ba¤lant› saptayamam›fllard›r (Am J Cardiol 1964;68:765-7, C›rculation 1977;55:279-85, Am Heart J 1979;98:176-83). Özet olarak, subendokardiyal infarktlar›n yar›s›nda Q dalgas› bulunurken, transmural infarktlar›n ise yar›s›nda Q dalgas› görülmemifltir.1980-1983 aras›nda yay›nlanan üç makale bu çeliflkiye son noktay› koymay› amaçlam›fl ve sonuçta; Q dalgas›- transmural infarktüs birlikteli¤i (patolojik olarak gösterilememifl olmas›na ra¤men) tüm dünyada standart bir tan›mlama olarak kabul edilmifltir (Am Heart J 1980;100:597-9, J Am Coll Cardiol 1983;1:561-4, Am J Cardiol 1983;51:914-7). nQM‹'nin patogenezi, UAP ve QM‹ aras›nda olup, iskemik epizodlar› bunlardan daha uzundur. Otopside subendokardiyal nekroz bulunmas›na ra¤men, koroner arterde tam t›kanma nadiren görülürken,%13’ünde tam t›kanmaya neden Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 369 olan trombüs saptanabilmifltir (Circulation 1989;80:1166-75). ‹nfarktüs arteri %60-80 olguda anjiyografik olarak aç›kça gösterilmifltir ve EKG’de Q dalgas› oluflup/oluflmamas› infarkt arterinin total t›kal› kalma süresi ile ilgilidir. Hastal›¤›n olas› mekanizmalar› flunlard›r: 1. ‹nfarkt arterinde yeni geliflen devaml› tam t›kanma ile birlikte iyi geliflmifl kollateraller. 2. Tam t›kanman›n geçici olmas›. Kritik zaman içerisinde t›kal› arterin spontan reperfüzyonu, nekrozu subendokardiyal bölgede s›n›rland›r›r. 3. Diffüz koroner arter hastal›¤› bulunanlarda, geçici hipotansiyon (akut dehidratasyon gibi) veya rölatif hipoperfüzyon dönemleri (taflikardi gibi), birlikte iyi geliflmifl kollateral dolafl›m olsun/olmas›n, subendokardiyal bölgede nekroza neden olabilir. 4. Trombolitik tedavi ve direk PTCA ile infarkt arterinin erken dönemde aç›lmas› -TIMI 3 ak›m sa¤lanmas›-, ço¤u zaman Q dalgas› geliflmesini önler. Özellikle trombolitik çal›flmalarda dikkat çeken önemli bir husus; ST elevasyonlu hastalarda Q dalgas› oluflmamas›, küçük infarktüs alan›na iflaret etmektedir (Circulation 1995;91:2541-8, Circulation 1995;92 Suppl I:I-530). Subepikardiyal bölgenin canl› kalmas›/ kurtulmas›ndan dolay› infarkt ekspansiyonu, rüptür, perikardit nQM‹’de nadiren geliflmektedir. Canl› subepikardiyal miyokard ise "stunning"’de olup, iyileflmesi günler/haftalar alabilir (Circulation 1982;1982;66:1146-9). Bu iyileflmenin süresi koroner arterin t›kal› kalma süresine, trombüsün erime h›z›na, rezidüel aterosklerotik darl›¤›n derecesine, vazomotor de¤iflikliklere ve miyokard›n oksijen gereksinimine ba¤l›d›r. Canl› miyokard nQM‹’de her zaman tehdit alt›nda olup, nedeni infarktüse yol açan pla¤›n ciddi ve stabil olmamas›d›r. Bunlar›n sonucunda nQM‹'li hastalarda iyi haber;-"sol ventrikülün global ve bölgesel fonksiyonlar› iyidir"- , kötü haber ise;-"rezidüel iskemi ve tekrarl›yan kardiyak olay riski yüksektir"-. Bunun anlam›, nQM‹’de erken mortalite düflük, bir y›l›n sonunda 370 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 her iki tipte de birbirinin ayn› olmas›d›r. Bu "catch up" fenomeninin nedeni, yukar›da izah edildi¤i gibi nQM‹’de infarktüsü takip eden bir y›l içerisinde akut kardiyak olaylar›n fazla olmas›d›r (Modern Concept 1987;56:17-21). Tablo 1’de nQM‹ ve QM‹’nin klasik farkl›l›klar›, Tablo 2’de ise nQM‹’de yüksek/düflük riskli hastalar›n özellikleri, klasik bilgiler ›fl›¤›nda özetlenmifltir. Tablo 1: Q dalgal› (QM‹) ve Q dalgas›z (nQM‹) miyokard infarktüsü aras›ndaki farkl›l›klar De¤iflkenler nQM‹ QM‹ S›kl›¤› Zaman› ‹RA t›kanma Kollateraller Geçirilmifl M‹ Prodromal semptom CK tepe de¤eri LVEF >Killip II Fonksiyonlarda düzelme Spontan iskemi s›kl›¤› Reküran M‹ Erken mortalite Geç mortalite Total mortalite Art›yor Akflam saatleri Nadir (%30) S›k Fazla S›k K›sa Yüksek Nadir S›k Fazla Çok s›k Düflük Yüksek Benzer Azal›yor Sabah saatleri S›k Nadir Az Nadir Uzun Düflük S›k Nadir Az Az s›k Yüksek Düflük Benzer K›saltmalar CK : Kreatin kinaz LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu IRA : ‹nfarkt arteri Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 371 Tablo 2: nQM‹'de hastalarda yüksek ve düflük risk faktörleri Yüksek Risk Düflük Risk Yüksek yafl Hastanede ST segment depesyonu yok KKY hikayesi Tan›mlanabilir ST-T anormalli¤i yok Pulmorer konjesyon Lokalize edilemiyen M‹, Post infarkt iskemi Killip I ‹nfarkt ekspansiyonu Normal semptomla s›n›rl› egzersiz testi Geliflte ST segment depresyonu Persistan ST segment depresyonu Ç›k›flta ST segment elevasyonu Düflük egzersizde iskemi Holterde ST de¤ifliklikleri Q dalgas›, infarkt›n mortalite ve morbiditesinin ba¤›ms›z bir önbelirleyicisi midir? Bu sorunun yan›t› bir baflka anlamda nQM‹’nin erken/geç prognozunun da yan›t›d›r. Ancak bu cevaba adres gösterilen çal›flmalarda çeflitli de¤iflkenler (*a) geçirilmifl infarktüslerin çal›flmaya al›nmas›, *b) AM‹ sonras› takipte reinfarktlar›n büyük bölümünün Q dalgas›z olmas›, *c) yafl grupland›r›lmas›n›n yap›lmamas›, *d) Q dalgas› d›fl›nda di¤er depolarizasyon anormalliklerinin dikkate al›nmamas›, *e) akut fazda ST dalgas›n›n yönü, elevasyon/depresyon, *f) infarkt alan›n›n enzimatik tayini) dikkate al›nmam›fl olup, ço¤u heterojendir. Spodick ve arkadafllar›, ilk nQM‹/QM‹ geçiren 9 çal›flman›n analizinde flu sonucu ç›karm›fllard›r; birkaç istisna d›fl›nda, infarktüs sonras› bir y›ll›k takipte akut olay s›kl›¤› iki grup aras›nda benzer idi (J Am Coll Cardiol 1999;33:576-82). nQM‹, "unstable"-karars›z bir fenomendir görüflü bu çal›flmalarda bulunmam›flt›r (Bkz. Tablo 3). Bu bul- Dört y›ll›k takipte, 2 y›ldan sonra 60 yafl üstündeki hastalarda nQM‹'de mortalite daha yüksek bulundu. 60 yafl alt›ndaki grupta ise anlaml› fark yoktu Reinfarkt ve hastane sonras› mortalite benzer buludu. (30.8 ayl›k takipte) 70 yafl alt› grubunda hastanede infarkt ekspansiyonu, taburcu olduktan sonra reinfarkt, ACBG, mortalite benzerdi. 70 yafl üzerinde 1 y›ll›k mortalite yüksek 1.4 y›ll›k takipte mortalite ve reinfarkt s›kl›¤› benzerdi. Krone et al, Am J Cardiol 1983;52:234 Stone et al, J Am Coll Cordiol 1988;11:453-63 Nicod et al, Circulation 1989;79:528-36 Benharin et al, J Am Coll Cordiol 1990;15:1201-7 Bir y›ll›k takipte akut kardiyak olaylar ve mortalite benzerdi. QM‹'de ventrikül fonksiyonlar› daha kötü idi. Reküran anjina, tekrar PTCA, ACBG, reinfarkt ve TIMI-II, Circulation 1995;91:2541-8 Velty et al, Am J Cardiol 1995;76:431-5 nQM‹'de 30 günlük ve 1 y›ll›k mortalite daha düflük. Anjina ve intervasiyon ve yaflam kalitesi benzerdi. Goodman et al, J Am Coll Cordiol 1997;91:490A (GUSTO-I) mortalite postinfarkt iskemi nedeni ile PTCA uygu lanan nQM‹/QM‹'lerde 34 ayl›k takipte benzer idi. Yirmi üç ayl›k takipte kardiyak olaylarda (unstable AP, reinfarkt, mortalite) benzerdi. Zereba et al, Cor Artery D‹s 1994;5:1009-18 ("Multicender Riltizem Postinfarction Trial") QM‹'de mortalite daha yüksek bulundu. Ancak SGOT tepe de¤erleri dikkate al›nd›¤›nda; her iki grupta mortalite ve morbidite benzerdi. Sonuç Thanavaro et al, Circulation 1980;61:29-33 Çal›flma Tablo 3: ‹lk QM‹ ve ilk nQM‹ çal›flmalar›n›n özet sonuçlar› 372 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 373 gu, klasik bilginin tersidir. Her iki grupta geçirilmifl infarkt s›kl›¤›n›n benzer olmamas› ve geçirilmifl nQM‹’lerin EKG’de saptanamamas›, AM‹ sonras› bir y›ll›k takipte ise mortalite / morbiditeyi 2-3 kez art›racak olan reinfarktlar›n ço¤unun Q dalgas›z olmas› (mortalitesi düflük) ve bunlar›n nQM‹ grubunda fazla bulunmas› tart›flman›n yan›tlar› olabilir. AM‹’nin akut faz›nda, ST deviasyonunun yönü dikkate al›narak nQM‹’li hastalar›n incelenmesi ancak birkaç çal›flmada yap›lm›flt›r. Klasik bilgiler, sonradan Q dalgas› geliflsin/geliflmesin, prognoz, geliflte ST depresyonu bulunan hastalarda ST elevasyonlulara göre daha kötü bulunmufltur (J Am Coll Cardiol 1993;22:361-7, Am Heart J 1987;114:1110-9, Circulation 1990;82:1147-58, Circulation 1989;80:1148-58). Di¤er çal›flmalarda da ST elevasyonlu AM‹’lilerin %45’inde Q dalgas› geliflmemifl olup, bunlar›n prognozu geliflte ST depresyonu bulunanlara göre daha iyi saptanm›flt›r (Am J Cardiol 1989;63:358-61, J Am Coll Cardiol 1987;9:18-25, Circulation 1986;73:1186-98). MILLIS ve "Diltiazem Multicenter Postinfarction Trial "çal›flmalar›nda, nQM‹’lilerde prognoz ST elevasyonlularda daha iyi bulunmufltur (Am Heart J 1987;114: 1110-9, J Am Coll Cardiol 1993;22:361-7). GUSTO-I çal›flmas›nda da trombolitik uygulanan ve Q dalgas› geliflmeyen hastalarda 30 günlük, 1 y›l ve 2 y›ll›k mortalite anlaml› olarak daha düflük bulunmufltur (nQM‹’de toplam %6.3 ve -QM‹'de %10.1). Takip döneminde, akut olaylarda nQM‹’lerde QM‹'lere göre anlaml› bir fark gözlenmezken, ventrikül fonksiyonlar› daha iyi (EF %66 ve %57) saptanm›flt›r (Circulation 1998;97:444-50). Bu araflt›rman›n en önemli eksikli¤i, geçirilmifl infarktüsü olan hastalar›n da çal›flmaya al›nmas› idi. 1997’de Barbagelata ve arkadafllar› GUSTO-I’in birbaflka çal›flmas›nda (EKG’de geçirilmifl infarktüs QM‹’lilerde daha fazla, %12 ve %10.6) QM‹’lerde hastane (%1.8 ve %0.9), 30 günlük (%2.1 ve %1.1) ve 1 y›ll›k mortalite (%4.2 ve %2.7) nQM‹’lilere göre anlaml› olarak daha yüksek bulunmufltur (J Am Coll Cardiol 1997;29:770-7). Enzimatik infarkt alan› (CK-MB), hastane dönemi komplikasyonlar›ndan kardiyojenik flok, kalp yetersizli¤i ve malign ventriküler aritmiler QM‹’lerde anlam- 374 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99 l› olarak daha fazla idi. Bu çal›flmada ilginç olarak, nQM‹’lerde kalsiyum antagonisti ve hastanede PTCA anlaml› olarak daha s›k kullan›lm›flt›r. nQM‹’lerde daha hastane döneminde agresif stratejinin daha yayg›n kullan›lmas›, prognozun daha iyi olmas›nda önemli bir faktördür. GUSTO-I çal›flmalar›ndan ç›kan sonuç; trombolizle yarat›lan inkomplet infarktüsün (Q dalgas› olmamas›) birçok özelli¤i, do¤al oluflan nQM‹‘deki gibidir. Bu hastalarda daha fazla TIMI 3 ak›m, daha iyi sol ventrikül fonksiyonlar›, daha iyi geliflmifl kollateral dolafl›m olup, infarkt arteri ise s›kl›kla sirkümfleks arterdir. TIMI-II ve LATE çal›flmalar›nda da tromboliz sonucu Q geliflmeyenlerde erken ve geç mortalitede azalma e¤ilimi saptanm›flt›r (J Am Coll Cardiol 1996;27:1327-32, Circulation 1995;91:2541-8). Yukar›daki çeliflkilere ra¤men nQM‹, günümüzde inkomplet infarktüs veya "unstable"-karars›z koroner sendrom olarak de¤erlendirilmektedir. Erken invaziv yaklafl›m›n (koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon-PTCA/ACBG) teorik olarak nQM‹'de geç prognozu düzeltece¤i düflünülebilir. Bu amaçla 5 çal›flma, invaziv/noninvaziv yaklafl›m›n nQM‹’de yarar›n› araflt›rm›flt›r. TIMI’de posttromboliz hastalarda invaziv yaklafl›m›n noninvazivden daha yararl› bulunmam›flt›r (Circulation 1995;91:2541-8). TIMI III B grubunun 476 nQM‹’li küçük hasta grubunda yapt›klar› ikinci çal›flmada da 6 haftal›k takipte sonuç ayn›d›r (Circulation 1994;89:1545-656). VANQWISH‘te 920 hasta randomize edilmifl ve ortalama 2.5 y›ll›k takipte ölüm ve tekrarlayan M‹ her iki tedavi stratejisinde benzer saptanm›flt›r (N Engl J Med 1998;338:1785-92). Ghazzal ve arkadafllar› tromboliz yap›lan/yap›lmayan nQM‹’lilerde konservatif ve invaziv tedavi stratejileri aç›s›ndan 1-5 y›ll›k takipte sürvide fark bulunmam›flt›r (J Am Coll Cardiol 1998;31:14A). FRISC II bu konuda yap›lm›fl en son çal›flma olup, ilk sonuçlar› 1999’da 48. ACC toplant›s›nda yay›nlanm›flt›r. Bu çal›flmada "unstable"-karars›z koroner arter hastal›¤› olan 3489 hasta, 3 ay günde iki kez subkutan düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (Dalteparin) /plasebo almak flart› ile, erken invaziv (ilk 7 günde) ve noninvaziv tedavi stratejileri olarak randomize edil- Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 375 mifllerdir. Otuz gündeki ölüm veya M‹ dalteparin grubunda anlaml› olarak daha düflük olup (%3.1’e %5.9, rölatif risk azalmas› %47, p=0.002), bu yarar 60. güne kadar devam etmifltir. Revaskülarizasyon ise 30 günde ayn› hasta grubunda rölatif olarak %24 (p=0.001), 90 günde ise %13 (p=0.031) azalm›flt›r. Çal›flman›n ilginç olan yan›, ilk kez, invaziv tedavi stratejisinin, konservativ tedaviye göre alt›nc› ayda (ölüm veya M‹) anlaml› olarak üstünlük sa¤lad›¤›n›n gösterilmesi idi (Lancet 1999, Eylül, bask›da). Üç ayl›k ve 6 ayl›k mortalite veya M‹ invaziv grupta anlaml› olarak daha düflük bulunmufltur (%9.5’e %12, p=0.045) . Araflt›rmac›lar FRISC II’nin sonuçlar›n› flöyle yorumlam›fllard›r; (a) Hastalar›n tümünde dalteparin, ilk 45 günde hastay› stabil durumda tutarak (ölüm veya M‹ s›kl›¤›nda azalma), seçilecek stratejiye (invaziv ifllemin planlanmas› ve uygulanmas›) esneklik kazand›rmaktad›r. (b) Bu çal›flman›n invaziv baca¤›nda, ölüm ve M‹ daha az, semptomlar›n azalmas› daha h›zl› ve tekrar hastaneye yat›fl daha seyrek olmufltur."Unstable" koroner arter hastalar›nda invaziv prosedür uygulansa bile aspirin ve dalteparin, ölüm riski ve M‹'de ayr›ca azalma sa¤l›yaca¤›ndan, mutlaka kullan›lmal›d›r. Sonuç olarak, nQM‹'nin patofizyolojik, anatomik ve klinik özellikleri QM‹’den farkl› gibi görünse de, önemli olan, her hastan›n kendi demografik ve klinik bulgular› do¤rultusunda de¤erlendirilmesidir. Tedavi strateji ise buna göre seçilmelidir. 376 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR’99