T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Tolga EMEK Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. İlgen ERTAM İZMİR - 2014 ÖNSÖZ “Oral Aftlarda Ağız Hijyeni ve Önemi” konulu tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. İlgen ERTAM’a teşekkür ederim. İZMİR – 2014 Stj. Diş Hekimi Tolga EMEK İÇİNDEKİLER 1.ORAL AFTLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLENDİRME……………………...2 2.ORAL AFTLARIN ETİYOLOJİSİ………………………………………………..3 2.1.ENFEKSİYÖZ FAKTÖRLER………………………………………….3 2.2.İMMÜNOLOJİK ÖZELLİKLER………………………………………..4 2.3.TRAVMA FAKTÖRÜ…………………………………………………..5 2.4.GENETİK FAKTÖRLER……………………………………………….5 2.5.HORMONAL FAKTÖRLER…………………………………………...5 2.6.PSİKOLOJİK FAKTÖRLER…………………………………………...6 2.7.İLAÇ REAKSİYONLARI……………………………………………….6 2.8.KAN HASTALIKLARI…………………………………………………..6 2.9.SİGARA…………………………………………………………………6 3.ORAL AFTLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ……………………………………...7 3.1.MİNÖR AFTÖZ ÜLSERLER…………………………………………..7 3.2.MAJÖR AFTÖZ ÜLSERLER………………………………………….8 3.3.HERPETİFORM AFTÖZ ÜLSERLER………………………………..9 3.4.BEHÇET SENDROMU İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN AFTÖZ ÜLSERLER………………………………………………………………….9 4.ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ………………………………10 4.1.BEHÇET HASTALIĞI, RAS’LI HASTALAR VE SAĞLIKLI BİREYLERİN KARŞILAŞTIRILMASI……………………………………10 4.2.DİŞ MACUNLARININ İÇERİĞİNDEKİ SODIUM LAURYL SULFATE’IN ÖNEMİ……………………………………………………...13 4.3.HİJYENİK OLMAYAN PROTEZLERİN AFTÖZ STOMATİT OLUŞUMUNDAKİ ROLÜ…………………………………………………14 4.4.GARGARA KULLANIMININ AFTÖZ STOMATİTLERE ETKİSİ….15 4.5.AĞIZDAKİ RETANSİYON BÖLGELERİNİN ÖNEMİ……………..16 4.6.TRAVMATİK AĞIZ HİJYENİ UYGULAMALARI…………………...17 4.7.BAZI SİSTEMİK HASTALIKLARDA AFTÖZ ÜLSER VE ORAL HİJYEN İLİŞKİSİ…………………………………………………………..18 5.VERİMLİ AĞIZ HİJYENİ SAĞLAMA………………………………………….19 5.1.DİŞ FIRÇASI KULLANIMI……………………………………………19 5.2.ARAYÜZ TEMİZLİĞİ………………………………………………….19 5.3.TÜKÜRÜK ARTIRICI TABLETLERİN KULLANIMI………………..21 5.4.GARGARALARIN KULLANIMI………………………………………21 5.5.KSİLİTOL KULLANIMI………………………………………………..22 5.6.FLORÜR KULLANIMI………………………………………………...22 ÖZET……………………………………………………………………………….23 KAYNAKÇA………………………………………………………………………..24 ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………..27 1.ORAL AFTLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLENDİRME Aft kelimesi “iltihaplanma, yanma, ateşlenme” anlamlarına gelir ve Yunanca kökenli bir kelimedir. İlk defa Hipokrat tarafından (M.Ö. 460-370) oral ülserleri tanımlamak için kullanılmıştır (1). Aftöz stomatitin literatürde rekürrent ülseratif stomatit, rekürrent aftöz stomatit, dispeptik ülser, mukofibrinöz stomatit, Mikulich aftı şeklinde sinonimleri vardır. Ağız içinde ağrılı yaralarla karakterize bir hastalıktır. Nontravmatik ülserler arasında en yaygın olanı aftöz ülserler olarak belirlenmiştir, toplam insidansın %20-60’ını oluşturur. Aftöz stomatitler tekrarlayıcı, ağrılı, mukozal, ülseratif lezyonlardır. Klinik görünüm olarak sınırları belirgin, sığ ve eritematöz bir hale ile çevrili ülserlerle karakterizedir (2). Dudak, damak, ağız tabanı, yanak mukozası, dil, farenks ve dişetinde ortaya çıkabilir. Aynı anda birden fazla görülebilirler. Ülserin merkezi bölgesi gri beyaz renkte fibrinopürülan psödomembran ile kaplıdır. Bu membranın altında kırmızı renkte bir ülser zemini vardır. Aftöz stomatitler oral mukozal ülseratif hastalıkların içinde en sık görülenlerinden birisi olup popülasyonun yaklaşık %5-25’ini etkiler. Belli toplumlarda prevalansın %50’ye ulaşarak yükseldiği rapor edilmiştir (3). Sosyoekonomik seviyesi yüksek olan gruplarda ve kadınlarda prevalans biraz daha yüksektir. Hastalık genellikle hayatın 2. dekadında ilk olarak ortaya çıkar. Prevalansı 3. ve 4. dekadda zirveye ulaşır (1). Yaşla birlikte sıklığında ve şiddetinde bir miktar azalma görülür (4). Hastalık oluşumunda mevsimsel faktörlerin de etkisi görülebilir, bu sebeple yıl içinde hastalık oluşum oranları değişiklik gösterebilir. 2 Aftöz stomatit lezyonlarının varlığı 7-14 gün kadar sürmektedir ve şiddeti kişiden kişiye değişir. Tuzlu, baharatlı yiyecekler, asitli gıdalar, alkollü içecekler gibi irritan gıdaların alınması durumunda lezyonların varlığı hastalar için oldukça rahatsız edici boyut kazanabilmektedir. Konuşmada ve nefes almada zorluk görülür. Lezyonların varlığına ağrı ve acının yanısıra halsizlik, ateş yükselmesi, hipersalivasyon, parestezi, lokal lenfadenopati gibi bulgular da eşlik edebilir. Lenf bezleri de durumdan etkilenebilir. Aftöz stomatitte kanama ve koku yoktur, prognozu selimdir. Aftöz stomatit etiyopatogenezi tartışmalıdır. Aftöz stomatitin etiyolojisi hakkında bugüne kadar birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen kesin bir etiyolojik faktörden bahsetmek mümkün değildir. Günümüzde idiyopatik olarak veya birçok tetikleyici faktörün sonucu olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir (2). Mikrobiyal ajanlar, hormonlar, lokal travma, fiziksel ve ruhsal etkenler, virüsler, ağız hijyeninin kötü olması, genetik ve immünolojik faktörler, kimyasal irritanlar, kötü beslenme, mide - bağırsak sistemi hastalıkları, allerjik reaksiyonlar etiyolojisi içerisinde bulunmaktadır. Grip veya lokal bir tahrişin ardından hijyenin bozulması durumlarında kendini daha da sık göstermektedir. Psikolojik problemli hastalarda daha sık rastlandığı bilinmektedir. Kolaylaştırıcı faktörler arasında diş fırçası tahrişleri, sindirim bozukluğu, diş taşı varlığı, ağız ortamının alkali ya da asidiğe dönmesi gibi etkenler sayılabilir (4). 2.ORAL AFTLARIN ETİYOLOJİSİ 2.1.Enfeksiyöz Faktörler Uzun bir süre boyunca aftöz stomatitlerin etiyolojisinde mikrobiyal 3 ajanların varlığı düşünülmüştür. Oral streptokokların aftöz stomatit etiyolojisinde rolü olduğu kabul edilmiştir. 1963 yılındaki bir çalışmada aftöz stomatitten Streptococcus sangius izole edilmiştir. Ancak daha sonra bunun Streptococcus mitis olduğu bulunmuştur (5). Sonraki döneme ait araştırmaların bazılarında belli oral streptokoklara karşı yükselmiş antikor seviyeleri bulunmuşken bazı araştırmalarda da bununla çelişen sonuçlar bulunmuştur (4). Dental plak varlığı ve sağlıklı kişilerin tükürüklerinde de bulunan Helicobacter pylori’nin, oral ülserasyonların ve aftöz stomatitin sebeplerinden olabileceği düşünülmüştür (6). Bazı araştırmalarda da helicobacter pylori ile bu hastalıkların bir ilgisinin bulunmadığı görülmüştür (3-7). Ayrıca aftöz ülser oluşumuna herpes familyasından latent bir virüsün aktivasyonunun sebep olduğuna dair hipotezler de vardır. Sonuç olarak mikroorganizmaların aftların oluşumundaki etiyolojileri tartışmalıdır. Aftöz stomatit lezyonlar antibakteriyel ve antiviral tedavilere genelde cevap vermeseler de topikal steroidlere ve diğer immünsüpresif tedavilere cevap verebilirler (21). 2.2.İmmünolojik Özellikler Aftöz stomatit ağız epitelinde otoimmün reaksiyon sonucu ortaya çıkabilir. Behçet Hastalığı aftöz stomatit oluşumunda önemli rol oynayan bir hastalıktır. Aftöz stomatiti bulunan hastalarda serum IgA ve IgB düzeyleri artarken tükürükteki IgA konsantrasyonu normal limitler içerisindedir. IgD ve IgE’de de yükselen serum düzeyleri tespit edilmiştir. Klasik otoimmün hastalıklarla aftöz stomatitin ilgisi yoktur (10). 4 Lösemi, siklik nötropeni, agranülositoz, Chediak Higashi Sendromu gibi ciddi granülositopenili hastalarda görülen oral ülserasyonlar olağandır. Streptokokkal ve oral mukoza antijenlerine karşı gelişmiş olan hücresel ve humoral immünitenin artması ise aftöz stomatitli hastaların karakteristik özelliğidir. Oral epitel ve bazı antijen uyaranlarının immün yanıt vermesi epitelyal zararı azaltmak içindir (10). 2.3.Travma Faktörü Travma faktörünün predispozan bir faktör olduğu düşünülmektedir. Mukozal bariyer aftöz stomatitten korunmada önemli bir rol oynar. Bu nedenle aftöz stomatitler genellikle keratinize olmayan mukozada yerleşim gösterirler. Dental tedaviler sırasındaki travmalar, sert yiyecekler, diş fırçalanması, dudak ısırılması, batıcı cisimlerin ağızda çiğnenmesi, protezlerin travmaları, intraoral enjeksiyonda kanülün verdiği zararlar, keskin veya abraze dişler, kırık dişler, dolgular, kimyasal maddeler değişik travma çeşitleridir. 2.4.Genetik Faktörler Herediter özellikler tam olarak belirlenememiştir. Sebebi hastalığın teşhisinde ülserasyon varlığı veya ayırıcı tanı güçlüğü rol oynamaktadır. Araştırmalarda anne ve babasının her ikisinde de aftöz stomatit olan kimselerde %90 oranında ortaya çıkma olasılığı vardır. Her iki ebeveynde de hastalık yoksa prevalans %8-9’dur (3). 2.5.Hormonal Faktörler Östrojen ve progesteron seviyelerinin hastalık oluşumunda etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Aftöz stomatit ve menstrual siklus ilişkisi 5 kesinleşmemiştir. Oral kontraseptif kullanan bireylerde ve hamilelerde aftöz lezyonlarda remisyon olduğu gözlenmiştir. Aftöz stomatit ve menopoz arasında da kesin bir ilişki saptanamamıştır. 2.6.Psikolojik Faktörler Stres, endişe, korku, gerilim, baskı gibi faktörlerin aftöz stomatit etiyolojisinde yeri olduğu görüşü yaygındır. Emosyonel stres aft episodlarının gelişimini provoke eder. Bazı hastaların antidepresan tedaviden yarar görmelerine rağmen aftöz bir uyarıcı olarak stresin kesin mekanizması net değildir. 2.7.İlaç Reaksiyonları Kaptopril, altın tuzları, nikurandil, niflumik asit, fenindion, fenobarbital, piroksikam ve sodyum hipoklorit gibi ilaçlar aftöz benzeri lezyonlara sebep olabilirler. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar genital veya oral ülserlere sebep olabilirler (10). Beta bloker ilaçlar da etiyolojide rolü olan ilaçlar arasında sayılabilir. 2.8.Kan Hastalıkları RAS’lı hastalarda kesinlikle hematolojik bir değerlendirme gerekmektedir. Bu hastalarda serum ferritin seviyesinde ciddi azalma görülmektedir (15). Eritrosit seviyesinde de azalma gözlenmiştir (21). RAS’lı hastalarda anemiye çok az rastlandığını ve genellikle normal serum vitamin B12, ferritin, kırmızı kan hücresi seviyelerine sahip olduklarını gösteren çalışmalar vardır. 2.9.Sigara Sigaranın aftöz stomatiti önleyici etkisi vardır (1,2,21,26). Sigaranın 6 bu önleyici etkisi muhtemelen sebep olduğu keratinizasyonla ilişkilidir. Keratin tabakası travma ve bakteriyel penetrasyon dahil çeşitli uyarıcı etiyolojik faktörlere karşı lokal mekanik bir savunma bariyeri olarak davranır. Nikotinin RAS ve enflamatuvar bağırsak hastalıkları üzerine faydalı etkisi olduğu rapor edilmiştir (1,2,21,26). 2.10.Diyet Alışkanlıkları ve Gıda Hipersensitivitesi Aftöz ülserlerin bazı yiyecekler ve koruyucu maddelerden etkilendiğini gösteren çalışmalar vardır. Çikolata, kahve, yer fıstığı, tahıllar, badem, çilek, peynir, domates gibi yiyecekler oral ülserasyonla ilişkili olabilir. Tuzlu ve baharatlı yiyeceklerin RAS’ı alevlendirdiğine dair gözlemler de mevcuttur. 3.ORAL AFTLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Oral aftlar serbest oral mukozada, ağrılı, epitelyal ülserasyonlar şeklinde görülmektedir. Sıklıkla dudak, yanak, dilde lokalizedirler. Genellikle tek bir bölgede başlar, genişleyerek çapları 0,5-3 mm’yi bulan ülserler halini alır. Klinik görüntülerine göre; 1. Minör aftöz ülserler 2. Majör aftöz ülserler 3. Herpetiform ülserler olarak 3’e ayrılır. Bunun dışında Shafer ve arkadaşları da Behçet hastalığında görülen semptomlardan RAS’ı dördüncü bir sınıf olarak kabul etmiştir. 3.1.Minör Aftöz Ülserler En çok görülen formdur. %80’i bu formdadır. Çoğunlukla bukkal mukoza ve labial mukozada görülür. 7-14 gün ağızda kalır ve skar bırakmadan iyileşir. 7 Önce hiperemik daha sonra mukozal bir vezikopapül oluşur. Bu lezyon hızla bir eritemli haleyle çevrilir. Üzeri gri bir membranla örtülü nekrotik bir ülser halini almaktadır. Daha çok kadınlarda görülür (5,8,21,27). Şekil 1. Alt dudakta minör aftöz ülserasyon 3.2.Majör Aftöz Ülserler Minör aftöz ülserlere göre daha şiddetli seyreder. Lezyonlar daha büyük ve multipl formdadır. Yuvarlak, ovoid ya da irregüler ülserlerdir. Çapları 1 cm’den büyüktür. Lezyonlar en çok nonkeratinize mukozada yani oral mukoza, yanak, dudak, dil, yumuşak damakta lokalizedirler. Şekil 2. Alt dudakta majör aftöz ülserasyon 8 Minör formdan farklı olarak 6 hafta süre ile ağızda kalırlar. Hastaya rahatsızlık vererek ve skatris bırakarak iyileşirler (5,8,21,27). 3.3.Herpetiform Aftöz Ülserler Aftöz stomatitli hastaların %10’u bu gruba girer. Skatris bırakmadan 7-10 gün içinde iyileşir. Ağız mukozasının her yerinde görülebileceği gibi, dilin ventral kısmı ve ağız tabanında ortaya çıkar (5,8,21,27). 100 kadar küçük lezyon herpes simplex enfeksiyonunu hatırlatır tarzda ağız mukozasını tutar. Bunlar daha sonra genişleyerek birbirleriyle birleşir. Şekil 3. Dilde herpetiform aftöz ülserasyon 3.4.Behçet Sendromu İle Birlikte Görülen Aftöz Ülserler Behçet Sendromu tekrarlayan ağız içi ve genital ülserlerle birlikte, göz, deri, merkezi sinir sistem, eklemleri tutan, nedeni bilinmeyen (idiopatik) enflamatuar bir hastalıktır. Oral ülserler küçük, yüzeyel fakat ağrılı olup dudaklarda, dişetinde, dilde ve damakta görülebilir. İnsidansı 1/10.000 olarak bulunmuştur. Patogenezde aktive olmuş T hücrelerinden salınan sitokinlerin rolü önemlidir. Uluslararası Behçet 9 Hastalığı Çalışma Topluluğu’nun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içi ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum, deride tutulum veya pozitif paterji testinden en az ikisi varsa Behçet hastalığı tanısı konur. Hulusi Behçet tarafından tanımlanan Behçet Sendromu’nun 4 majör bulgusu: Ağızda aftöz oluşumlar Genital aftöz oluşumlar Göz tutulumu Deri tutulumu (9,12,13,15) 4.ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ Ağız hijyeni uygulamaları bireyin çürük insidansını azaltan, ağız kokusunu (halitozis) önlemeye yardımcı olan, sosyal hayata uyumu kolaylaştıran, bakterileri ve dental plağı önlemeye yardımcı olan bir metodlar bütünüdür. Oral aftların oluşumunda ağız hijyeninin kötü olmasının etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bazı çalışmalarda aftların iyileşme süresinin uzamasında da kötü oral hijyen uygulamalarının etkili olduğu görülmektedir. 4.1.Behçet Hastalığı, RAS’lı Hastalar ve Sağlıklı Bireylerin Karşılaştırılması Yapılan araştırmalarda Behçet Hastalığı’nın prognozunun kötü olmasının ağız hijyeni eksikliğine de bağlı olduğu görülmüştür. Dental plak, gingival kanamalar, diş taşları, çürük dişler gibi risk faktörlerinin Behçet Hastalığı’nın 4 majör bulgusundan biri olan oral aftöz ülserlerin oluşumunda ve iyileşme süreçlerinde olumsuz etki yaptığı belirlenmiştir. 10 Bazı streptokok türlerinin (ör; str. sanguis) oral aftların oluşumunda etkin rol oynadığı bilinmektedir. Etkin fırçalama yöntemleri, diş ipi, ağız gargaraları bu bakteri türlerinin uzaklaşmasına yardımcı olur. 2004 yılında yapılan bir çalışmada Behçet Sendromlu, rekürrent aftöz stomatitli ve sağlıklı olmak üzere 3 grupla incelemeler yapılmıştır. Tek bir diş hekimi bu 3 grubun dental ve periodontal sağlıkları konusunda değerlendirmelerde bulunmuştur. Her iki klinik durum (dental ve periodontal durum) ve oral hijyen yeterliliği konusunda hastaların her ziyaretinde değerlendirmelerde bulunulmuştur. Dişeti kenarında plak kalınlığının ölçülmesi ile dental plak indeksi incelenmiştir. Gingival indeks ile gingivitisin şiddeti ölçülmüştür. Dişeti kanaması indeksi ile enflamatuar dişeti hastalıklarının derecesi irdelenmiştir. Patolojik dişeti cebi derinliği periodontal sağlık hakkında, dolgulu, eksik dişler hakkında fikir vermiştir. Plak varlığı, dişeti kanaması miktarı, gingival enflamasyon ve patolojik cep derinliği; sağlıklı hastalarla kıyaslandığında Behçet sendromlu ve rekürrent aftöz stomatitli hasta gruplarında anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Buna karşılık ay başına düşen oral aft oluşum miktarı, ülserlerin iyileşme süresi gibi faktörlerde anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Diş fırçalama miktarı Behçet sendromlu ve rekürrent aftöz stomatitli hastalarda benzer oranda iken, sağlıklı bireylerde bu oran daha fazla bulunmuştur. 3 hasta grubu da düzenli ve yeterli oranda diş ipi kullanmamıştır. Sigara kullanma oranı ise sağlıklı bireylerde daha fazla gözlenmiştir. Her 3 grupta da (Behçet sendromlu, rekürrent aftöz stomatitli ve sağlıklı bireyler) oral hijyen uygulaması ve sonuçları şu şekilde özetlenebilir: 11 BH: Behçet Hastalığı grubu RAS: Rekürrent Aftöz Stomatitli grup SB: Sağlıklı Bireyler Plak indeksi oranı: BD: 1.9, RAS: 1.9, SB: 1.2 Gingival İndeks: BD: 2.1, RAS: 2.1, SB: 1.3 Dişeti kanaması indeksi: BD: 1.9, RAS: 2.0, SB: 1.3 Patolojik dişeti cebi derinliği (mm): BD: 2.7, RAS: 2.8, SB: 2.1 DMFT indeksi: BD: 7.2, RAS: 6.6, SB: 6.6 Çekilen diş sayısı: BD: 3.6, RAS: 3.7, SB: 0.8 Çürük diş sayısı: BD: 2.6, RAS: 1.9, SB: 2.8 Günlük diş fırçalama sayısı: BD: 1.1, RAS: 1.1, SB: 1.5 Günlük sigara tüketimi: BD: 3.3, RAS: 0.5, SB: 15.2 Aktif oral ülser bulunan hastalarda periodontal indeksler, oral ülser bulunmayan bireylere göre daha yüksek bulunmuştur. Oral streptokok miktarı (ör; str. sanguis) Behçet hastalığı bulunanlarda daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Oral aftöz ülserlerin oluşumunda ve iyileşme sürecinde de bu mikroorganizmaların etkisi vardır. Diş fırçalama ve diş ipi kullanımı plak miktarının azalmasında, gingival enflamasyonun düzeltilmesinde, patolojik dişeti cebi derinliğinin azaltılmasında en önemli uygulamalardır. Oral ülserlerin ağrılı olmasından dolayı Behçet sendromunda ve rekürrent aftöz stomatitte hastaların diş fırçalama ve diş ipi kullanma oranı isteksizliğe bağlı olarak azalmıştır. Bu hastalıklarda oral hijyenin öneminin hastalara anlatılması, bu yöntemleri uygulamaları için teşvik edilmeleri, düzenli kontrollerin yapılması büyük önem 12 taşımaktadır (9,15). 4.2.Diş Macunlarının İçeriğindeki Sodium Lauryl Sulfate’ın Önemi Sodium lauryl sülfat (SLS) organik bir bileşiktir. Formülü CH3(CH2)11OSO3Na şeklindedir. Anyonik, yüzey aktif bir ise maddedir. Temizlik ürünlerinde kullanılan bir bileşiktir. Diş macunlarının içeriğinde de kullanılabilir. Aftöz stomatitlerin oluşumunda aşındırıcı özelliğinin fazlalığı dolayısıyla etkili olduğu bazı araştırmacılarca dile getirilmektedir. SLS’nin ayrıca çocuklarda göz gelişimine ve deriye zarar verdiği, saç dökülmesine sebep olduğu düşünülmektedir. SLS’nin oral epitelin koruyucu bariyerlerinin fonksiyonunu azalttığı bulunmuştur. Yüzeyel epitel tabakalarının zarar görmesi ve keratinizasyon indeksinin azalmasında da SLS payı bulunmaktadır. Protein yapılarının zarar görmesine de sebep olup denatürasyona yol açabileceği düşünülmektedir. Oral mukozanın düşük dozlarda SLS’ye bile deriden daha fazla tepki gösterdiği, daha çok zarara uğradığı gösterilmiştir. Çalışmalar SLS’nin rekürrent aftöz stomatit oluşumunda predispozan faktör olabileceğini göstermiştir. Bunun aksi yönünde çalışmalar da vardır. 2012 yılında yapılan bir çalışmada hastalara SLS içeren ve içermeyen diş macunları kullandırılmıştır. SLS içermeyen diş macunu kullanan hastalarda bile aftöz stomatit gelişebileceği, SLS içeren diş macunu kullanan bireylerde ise aftöz stomatit gelişmeyebileceği görülmüştür. SLS içeren dişmacunu kullanan bireyler varolan aftöz stomatitler dolayısıyla diş fırçalarken dayanılmaz ağrılar çektiklerini belirtmişlerdir (18). SLS içermeyen macun kullanan bireylerde ise fırçalama sırasında 13 anlamlı düzeyde bir ağrı gözlenmemiştir. SLS içeren diş macunlarının kullanımında aftöz ülserlerin daha geç iyileştiği de gözlenen sonuçlar arasındadır. O halde Sodium Lauryl Sulfate bileşiği yeni aftöz ülser oluşumuna veya oluşan aftöz ülserlerin sıklık derecesine anlamlı düzeyde etkili olmazken, aftöz ülser kaynaklı ağrı düzeyinin artmasına ve aftöz ülserlerin daha geç iyileşmesine sebep olmaktadır (18). 4.3.Hijyenik Olmayan Protezlerin Aftöz Stomatit Oluşumundaki Rolü Total ve parsiyel protezler ile aftöz stomatitler arasında yakın bir ilişki vardır. Kötü yapılan protezlerin ağızda birtakım tahriş ve enfeksiyonlara sebep olduğu bilinmektedir. İyi temizlenemeyen, super-floss uygulanmayan, gövde altlarının hijyenik olmadığı sabit köprü protezlerde de yoğun bakteriyel birikim söz konusudur. Protez yapımında kullanılan akrilik maddesinin bir stomatit durumu yarattığı bilinmektedir. Yapılan protezlerde hiçbir teknik hata olmasa bile bazen ağızda önce hafif bir hiperemi ile başlayan ve ağızda ülserasyonlara varan durumlar meydana gelir. Protez altındaki sahada bu hiperemik dokunun yanı sıra kolayca kaldırılabilen beyaz membranlara rastlanır. Protez altında hafif yanma hissi ile başlayan bu durum, gittikçe yanma hissinin fazlalaşması ile ağrılı bir şekle döner. Hasta artık hassasiyetleri ve ağrıları sebebiyle protezi ağızda tutamaz. Ayrıca akrilik allerjisi meydana gelirse vücudun diğer kısımlarında da belirtiler ortaya çıkabilir. Ağıza protezin takılmasıyla dil ve dolayısıyla tükürük normal temizleme fonksiyonlarını yerine getiremezler, protez altında gıda artıkları 14 birikir, buna bir de hastanın ağız hijyeninin iyi olmaması eklenirse protezin altında kalan mukoza üzerinde tahriş edici bir tesir meydana getirirler. Bu gibi durumlarda akriliğin cinsinin değiştirilmesi, olası allerji durumlarının önlenmesi, hastaya ağız hijyeninin öneminin anlatılması, protezin sık sık çıkarılıp yıkanması, protez içinde herhangi bir maddenin birikmesine müsaade edilmemesi gereklidir. Ayrıca protezin geceleri çıkarılması gerektiği, aksi taktirde dokularda tahrişe ve yaralara sebep olunabileceği hastaya söylenmelidir (24,27). 4.4.Gargara Kullanımının Aftöz Stomatitlere Etkisi Klorheksidin glukonat içeren gargaralar diş hekimliği pratiğinde önemli bir yere sahiptir. Bakteriyel plağı azaltmada, mekanik temizliğin yeterli sağlanamadığı durumlarda veya fırçanın - diş ipinin ulaşamadığı yerlerin temizlenmesinde, dental girişimler öncesi ağız ortamının dezenfeksiyonunun sağlanmasında, bazı periodontal cerrahi işlemler sonrası iyileşme sürecine katkıda bulunması amacıyla, gingivitisin ve periodontitisin tedavisinde kullanılabilirler. Uzun süreli dezenfektan etkileri vardır. Antibakteriyel özellik taşırlar. Yapılan çalışmalarda bakteriyel plak içerisinde bulunan ve aftöz stomatit oluşumunda da rol oynayan streptokok türlerine karşı etkili olduğu görülmüştür. Mikrobiyal kontaminasyon ve sekonder enfeksiyonlar da bu şekilde kontrol edilebilir. Bazı çalışmalar klorheksidin glukonat içeren gargaraların RAS hastalarında ülser sayısını azalttığını göstermiştir. Fakat bunu doğrulamayan çalışmalar da vardır. Sürekli residiv yapan olgularda %1’lik Chloramin-T gargaraları ile oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Klor açığa çıkartan, dezenfeksiyon 15 hammaddesi olarak kullanılan Chloramin-T, bakteri adezyonunu azaltmakta ve mukozanın keratinizasyonunu artırmaktadır. Antiseptik özellik de taşıyan Chloramin-T tozundan mercimek kadar az bir miktarı yarım bardak suya karıştırılıp gece yatmadan önce 1 dakika kadar gargara yapılır. İşlem sonrası ağız su ile çalkalanmaz. Şiddetli olgularda sabah da aynı işlem yapılabilir. 2-3 ay sonra etkisi görülmeye başlanmakta, en azından aftların ağrı, sıklığı ve iyileşme süreleri azalmakta, birçok olguda da hiç aftöz ülser oluşumu görülmemektedir. Tetrasiklinli gargaralar da ülser süresini, büyüklüğünü ve ağrıyı azaltır. Sekonder enfeksiyonları önlemekle de kalmaz, aynı zamanda kollajenaz aktivitesini de inhibe eder. RAS’ın rekürrens sıklığına herhangi bir etkisi yoktur. Eğer hasta topikal steroid kullanamıyorsa ve ülser çok büyükse steroidler gargara olarak da kullanılabilir. Gargaralar bazı istenmeyen yan etkilere de sahiptir. Dilde ve dişlerde renklenme, tat değişikliği, mukozal deskuamasyon bu yan etkilerdendir. Ayrıca maliyetli olması da hastalar tarafından kullanımını zorlaştırmaktadır (17,19,20). 4.5.Ağızdaki Retansiyon Bölgelerinin Önemi Retansiyon alanları mikroorganizma birikimi için müsait alanlardır. Temizlenmesi zor bölgeler oldukları için ağız ortamından elimine edilmeleri gerekmektedir. Bu tarz alanlar dental plak birikimi ve dolayısıyla mikroorganizmaların çoğalmasına, diş çürüklerine, dişeti enflamasyonlarınabüyümelerine, dişeti kanamalarına, hassasiyet ve ağrılara, oral hijyenin 16 yeterli sağlanamamasına sebep olup, enfeksiyon oluşumu için predispozan faktörlerdendir. Çürükler, diastemalar, dişeti olukları, dişlerin ara yüzleri, diş kırıkları, patolojik dişeti cepleri, pseudo cepler, diş olukları, fissürel yapılar bu retansiyon bölgeleri arasında sayılabilir. Bu bölgeler iyi temizlenemezse mikrobiyal ve bakteriyel birikim fazlalaşır. Ağız ortamında enfeksiyon oluşma ihtimali artar. Çürükler temizlenmeli, hijyen sorunu yaratmayacak materyallerle uygun bir şekilde restore edilmeli, herhangi bir taşkınlık olmamalı, hasta diş ipini her lokalizasyona uygulayabilmelidir. 4.6.Travmatik Ağız Hijyeni Uygulamaları Diş fırçası dişetine fazla kuvvet uygulanarak kullanıldığında dişetinde tahrişlere sebep olabilir. Yaralanmalar, kesikler oluşturarak mukozanın ağız ortamına açılmasına sebebiyet verirler. Açılan bölgeden bakterilerin girişi kolaylaşır. Bu bakteriler çoğalarak ülseratif oluşumlar meydana getirebilirler. Travmatik ağız hijyeni uygulamaları ayrıca varolan aftöz ülserden duyulan ağrının fazlalaşmasına, ülserin büyümesine ve fırçalama yöntemlerinin değiştirilmemesi halinde iyileşme süresinin de uzamasına sebep olur. Klorheksidinli gargaralar çok sayıda uygulanırsa ve gargara ağız içinde 1 dakikadan daha uzun süre tutulursa mukozal deskuamasyona sebep olabilir ve bu da irritan faktörlerin enfeksiyon yaratmasını kolaylaştırır. Diş ipi de kontrollü ve nazik bir şekilde uygulanmalıdır. Cep tabanına aşırı kuvvet uygulanıp hasar verilmemeli, bireyin uygulamasından kaynaklı kanama odaklarının fazla yaratılmamasına özen gösterilmelidir. 17 4.7.Bazı Sistemik Hastalıklarda Aftöz Ülser ve Oral Hijyen İlişkisi Sistemik hastalıkların bazıları aftöz ülser oluşumunu kolaylaştırıcı, iyileşme süresini uzatıcı, oluşum sıklığını artırıcı etki gösterebilirler. Bu hastalıklar vücudu tümüyle tutarken bazı oral semptomlara da sebebiyet verebilirler. Hatta birçok sistemik hastalık ilk bulgusunu ağızda vermektedir. Crohn hastalığı, ülseratif colitis gibi hastalıklarda ağızda aftöz ülserler görülebilir. Hijyenin sağlanmaması veya düzenli ve uygun bir şekilde devam ettirilmemesi aftöz ülserlerin iyileşme sürecine olumsuz etki yapacaktır. Reflü hastalığında ağız ortamı asidik bir hal almakta ve mukozayı tahriş edici bir özellik kazanmaktadır. Tükürük ve lakrimal bezlerin tutulumu sonucu görülen Sjögren Sendromu ve Xserestomi (ağız kuruluğu) rahatsızlığında da tükürük miktarı azalmakta, tükürüğün mukozayı yıkayıcı etkisi azalmakta, tamponlayıcı etkisi azalıp (Ph dengesi bozulup) ağız ortamı asidik bir hal almakta ve mikroorganizmaların üremesi için uygun ortam yaratılmaktadır. Ağız kuruluğunu engellemek için yapay tükürük preparatları kullanılabilir, hastaya parafin çiğnetilebilir. Olanaklar dahilinde gen tedavileri yapılmaktadır. Predispozan faktör etkisini önlemek için oral hijyen yeterli bir şekilde sağlanmalıdır. Anemi hastalarında rekürrent aftöz stomatit ortaya çıkabilir. Bu hastalar oral bulguların kontrol altında tutulması için ağız hijyenine dikkat etmelidirler. HIV hastalarında aftöz benzeri lezyonlar daha büyük ve geniş tutulumludur. Daha uzun periyodlarla ve geniş yayılım gösterir. İmmün 18 sistemi baskılanmış kişilerde tedavilere yanıt almak daha zordur. Genellikle oral boşluğun non-keratinize kısımlarında tutulum gösterirler. HIV’lı hastalarda daha çok majör tip görülür. Hasta oral bulguların kontrol edilebilmesi için oral hijyenine gene dikkat etmelidir ancak immün sistem baskılanmış olduğu ve aftöz ülserler daha çok bu sebepten görüldüğü için bu tarz yöntemlerin ne derece verimli olacağı tartışmalıdır. İnsülin hormonunun yokluğu, yetersizliği veya eksikliğiyle karakterize diyabet hastalığında ise gecikmiş yara iyileşmesi söz konusudur. Aftöz ülserler diyabet hastalarında daha uzun süre ağızda bulunup hastanın yaşam konforunu daha da düşürebilirler. Bu sebeple hasta oral hijyenine en başından önem vermelidir, olası bir aftöz ülser durumunda ülserin daha geç iyileşeceğini göz önünde bulundurmalıdır (10,13,21). 5.VERİMLİ AĞIZ HİJYENİ SAĞLAMA 5.1.Diş Fırçası Kullanımı Fırçalama esnasında kullanılacak fırçanın bazı özellikler taşıması gerektiğine Zachrisson, araştırıcılar değinmişler Öames ve ve Beagrie, Clark, Gold, Dyen gibi kullanılacak fırçanın küçük, naylon kıllı ve orta sertlikte olmasını tavsiye etmişlerdir (23). Yine aynı araştırıcılar fırçalama işleminin tedavi süresince sabah kahvaltı sonrası ve akşam yatmadan önce günde 2 defa yapılması görüşünde olduklarını belirtmişlerdir. Birçok fırçalama tekniği bulunmaktadır. Kremers ve arkadaşları bu teknikler içerisinde Modifiye Bass tekniğini daha başarılı bulmuşlardır (24). Bu yöntemde diş fırçası, diş ve dişetinin birleşim yerine 45 derecelik açıyla hafifçe bastırarak yaslanır. Fırça 2-3 dişi aynı anda kapsamalıdır. Sağa ve 19 sola sadece fırça kıllarını hareket ettirecek miktarda sulcus temizlendikten sonra dişin insizal kenarına doğru süpürme hareketi yapılır. Bu hareket her 23 diş grubu için 3-4 kez tekrarlanır. Fırçalama sırasında en etkili dental plak uzaklaştırma yöntemlerinden birisidir. Arayüz fırçaları diasteması bulunan hastalarda, dişeti çekilmelerinde, sabit ortodontik tedavi gören hastalarda kullanılabilir. Elektrikli diş fırçalarının diğer fırça türlerine göre ciddi bir avantajı yoktur. Bu tarz fırçalar manipülasyonu iyi olmayan, yaşlı hastalara daha çok önerilebilir. 5.2.Arayüz Temizliği Arayüz temizliğinin yapılmasında diş ipleri, arayüz fırçaları ve oral irrigasyonu sağlayan ağız duşları (water jel) kullanılmaktadır (14). En etkili arayüz temizleme aracı diş ipidir. İp yaklaşık olarak dirsek uzunluğunda koparılarak her iki elde de orta parmağa dolanmalı ve işaret parmaklarıyla desteklenerek tutulmalıdır. İki dişin arasına yerleştirip diş U şeklinde sarılmalı ve dişetinin altı ile dişetinin üstünde kalan arayüz ileri-geri ve yukarı-aşağı nazik hareketlerle temizlenmelidir. Uygulanan aralıktan çıkarılmadan komşu dişin arayüzüne de aynı işlemler uygulanabilir. Günde 1 defa yapılması yeterli olup, diş atlanmamalıdır. Hastalar genellikle lokalizasyon zorluğu nedeniyle molar dişlere diş ipi yaparken zorlanıp o dişleri ihmal edebilirler. Buna çözüm olarak bir mandala bağlanan diş ipleri piyasaya sürülmüştür ancak bu ipler dişi yeterli miktarda saramadığı ve manipülasyon yeterli oranda sağlanamadığı için mikrobiyal dental plağın uzaklaştırılmasında klasik diş ipleri kadar yeterli değillerdir. 20 5.3.Tükürük Artırıcı Tabletlerin Kullanımı Dixon isimli araştırmacı tükürük akışını hızlandırıcı bazı tabletlerin kullanımının ağız bakımı üzerine olumlu etki yaptığını belirtmiştir. Bu tabletler solbutol, malik asit, kalsiyum difosfat gibi maddeler içermektedir. Araştırıcı bu tabletlerin her yemekten sonra kullanılmasıyla mekanik olarak yeterli bir temizlik yapamayan bireylerde yumuşak eklenti miktarında önemli bir artış yaşanmayacağını söylemiştir. Bu tabletler tükürüğün miktarını artırarak yıkayıcı özelliğini artırırlar, tamponlama kapasitesini artırıp Ph dengesine katkıda bulunurlar. Tükürüğün aynı zamanda antibakteriyel etkisi de vardır. 5.4.Gargaraların Kullanımı En sık klorheksidin glukonat içerikli gargaralar kullanılır. Subgingival cep irrigasyonunu ve dental plağı elimine etmek açısından çok etkili yöntemlerden birisidir. Bu sayede dişetindeki enflamasyon azalır. Yapılan çalışmalarda gingivitis üzerine ciddi faydalı etkileri olduğu görülmüştür. Travmatik ağız ülserasyonları üzerinde de olumlu etkileri saptanmıştır. Klorheksidin mutans streptokokların üzerinde etkinliği en iyi bilinen antimikrobiyal ajandır. Klorheksidinin tükürük ve dental plaktaki bakteri ve özellikle de streptococcus mutans düzeylerini anlamlı derecede azalttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Mekanik temizliği iyi yapamayan bireylerde ve sabit ortodontik tedavi gören bireylerde klorheksidin glukonat içeren gargaraların dental plağı kontrol altına almada çok faydalı olduğu görülmüştür. Ortodonti hastalarının tükürüklerinin her mililitresinde laktobasillusların miktarının yaklaşık 90.000 21 arttığı tespit edilmiştir (19,20,23,27). 5.5.Ksilitol Kullanımı Doğal bir şeker olan ksilitolün diş çürüklerini önlediği ve fermente olmayan bir karbonhidrat olduğu için dental plaktaki mutans streptokokların çoğalmasını ve büyümesini önlediği bilinmektedir. Bu tür streptokoklar aftöz ülser oluşumunda da etkendir. Piyasada ksilitol içeren sakızlar ve ağızda eriyen pastiller bulunmaktadır. Düşük dozda ksilitolün düzenli olarak her gün kullanılmasının ilk 6 haftada mutans streptokokların düzeylerinde azalmaya yol açtığı, ancak bu etkinin uzun dönem devam etmediği gösterilmiştir. 5.6.Florür Uygulamaları Florür içeren diş macunları, florürlü ağız gargaraları, florür jel ve vernikleri ağız hijyeni sağlanmasında özellikle koruyucu anlamda çok etkilidirler. Qgaard ve arkadaşları (28) amin klorür/kalay florür içeren diş macunları ve ağız gargaralarının plak, gingivitis ve başlangıç çürük lezyonlarının üzerinde etkili olduğunu saptamışlardır. NaF içeren ürünlere göre daha etkilidirler. 22 ÖZET Oral aftöz ülserler dünyada en sık görülen hastalıklardan biridir. Ağrılı, tekrarlayıcı, mukozal ülseratif lezyonlardır. Yapılan birçok araştırmaya rağmen kesin etiyolojisi bulunamamıştır. Travma, mikrobiyal faktörler, yiyecekler, ilaç reaksiyonları, immün bozukluklar, hormonal dengesizlik, sigara gibi predispozan faktörlerin ve genetik özelliklerin oral aftların oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir. Aftöz ülserlerin majör, minör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik tipi vardır. Minör aftöz ülser en sık görülen tipidir. Behçet Sendromu, 4 majör bulgusundan birinin oral aftöz ülserler olduğu sistemik bir hastalıktır. Diğer belirtileri genital aftöz oluşumlar, göz tutulumu ve deri tutulumudur. Oral aftların ağız hijyeniyle ilişkisine değinen çalışmalar yapılmıştır. Bazı çalışmalar oral hijyenin aftöz ülser oluşumunda ve oluşum sıklığında etkin rol oynadığını, bazı çalışmalar ise iyileşme sürecine ve ağrı düzeyine etki ettiğini belirtmişlerdir. Özellikle streptokok türü mikroorganizmaların eliminasyonu açısından oral hijyen sağlanması oldukça önemlidir. Hastalar oral hijyen konusunda bilinçlendirilmeli, düzenli kontroller yapılmalı ve sık tekrarlayan aftöz ülserlerden şikayetçi hastalara oral hijyenin de bunda pay sahibi olduğu anlatılıp, oral hijyen yöntemlerinin uygulanması için teşvik edilmelidir. Bu tezde oral aftöz ülserlerin tanımı, etiyolojik faktörleri, klinik özellikleri, ağız hijyeniyle olan ilişkisi ve verimli bir ağız hijyeni sağlama yolları ele alınmıştır. 23 KAYNAKLAR 1.Ozbayrak S. Oral Mukoza Hastalıkları, Marmara Üniversitesi Yayınları, 1993, 2, s: 43-48. 2.Porter S.R, Scully C, Pedersen A. Recurrent Apthous Stomatitis, International and American Associations for Dental Research, 1998, 9, 306-321. 3.Chattopadhyay A, Chatterjee S. Risk indicators for recurrent aphthous ulcers among adults in the US, 2007, 35, 152-159. 4.Field E.A, Allan R.B. Rewiev Article: oral ulceration-aetiopathogenesis, cilinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic, 2003, 18, 949-962. 5.Natah S.S, Konttinen Y.T, Enattah N.S, Recurrent Apthous Ulcers Today: arewiev of the growing knowledge. Int. J. Oral Maxillofac Surg, 2004, 33, 221-234. 6.Birek C, McNeill K, Singer D. Detection of Helicobacter pylori in oral apthous ulcers, 1999, 28, 197-203. 7.Pederson A, Hornsleth A. Recurrent apthous ulceration: a possible clinical manifestation of reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus infection, 1993, 22, 64-82. 8.Chavan M, Jain H, Diwan N. Recurrent apthous stomatitis: a rewiev, 2012, 41, 577-583. 9.Mumcu G, Hayran O, Ozalp D.O, The assessment of oral health-related quality of life by factor analysis in patients with Behcet’s disease and recurrent aphthous stomatitis, 2007, 36, 147-152. 10.Scully C, Hodgson T, Lachmann H. Auto-inflammatory syndromes and oral health, 2008, 14, 690-699. 11. http://jada.ada.org/content/121/1/117.long 12.Mumcu G, Ergun T, Inanc N. Oral health is impaired in Behcet’s disease and is associated with disease severity, 2004, 43, 1028-1033. 13.Mumcu G, Inanc N, Ergun T. Oral health related quality of life is affected by disease activity in Behcet’s disease, 2006, 12, 145-151. 24 14.Porter SR, Al Johani K, Fedele S, Randomised controlled trial of the efficacy of HybenX in the symptomatic treatment of recurrent aphthous stomatitis, 2009, 15, 155-161. 15.Arabacı T, Kara C, Çiçek Y, Relationship between periodontal parameters and Behcet’s disease and evaluation of different treatments for oral recurrent aphthous stomatitis, 2008, 44, 718-725. 16.Bhatnagar P, Rai S, Bhatnagar G, Prevalence study of oral mucosal lesions, mucosal variants, and treatment required for patients reporting to a dental school in North India: In accordance with WHO guidelines, 2013, 20, 41-48. 17.Ameer N, Palaparthi R, Neerudu M, Oral hygiene and periodontal status of teenagers with special needs in the district of Nalgonda, 2012, 16, 421-425. 18.Shim YJ, Choi JH, Ahn HJ, Effect of sodium lauryl sulfate on recurrent aphthous stomatitis: a randomized controlled clinical trial, 2012, 18, 655-660. 19.Kaur H, Jain S, Kaur A, Comparative evaluation of the antiplaque effectiveness of green tea catechin mouthwash with chlorhexidine gluconate, 2014, 18, 178-182. 20.Turkoglu O, Becerık S, Tervahartiala T, The effect of adjunctive chlorhexidine mouthrinse on GCF MMP-8 and TIMP-1 levels in gingivitis: a randomized placebo-controlled study, Ege University, 2014. 21.Scully C, Gorsky M, The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis, 2003, 134, 200-207. 22.L. Preeti, K.T. Magesh, rewiev article: Recurrent aphthous stomatitis, 2011, 15, 252-256. 23.Kremers A, Kohet A, Acomparative clinical study of the safty and efficaay of the three toothbrushes, 1992, 7, 603-610. 24.Soderhorm G, Nobreus N, Attstrom R, Teaching plaque control, five versus two visit program, 1982, 9, 203-13. 25. http://www.tiphastaligi.com/behcet/behcet-hastaligi-belirtileri.html 26.Konukman E, Ağız Hastalıkları, 1980, 2, s: 108-116. 27.Sciubba J, Regezı J, Rogers R, Oral Disease Diagnosis and treatment, 2002, 1, s: 33-39. 25 28.Kuvvetli S, Sandallı N, Sabit Ortodontik Tedavi Gören Hastalarda Ağız Hijyeninin Sağlanması ve Diş Çürüklerinin Önlenmesi, EÜ Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 27, 135-144. 26 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İzmir’de doğdum. İlköğretimimi Çanakkale Gazi İlköğretim Okulu’nda ve Eskişehir Melahat Ünügür İlköğretim Okulu’nda tamamladıktan sonra liseyi Eskişehir Fatih Fen Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 27
© Copyright 2024 Paperzz
