baş ağrısı ve baş dönmesi

BAŞ AĞRISI VE BAŞ DÖNMESİ
Dr.Yasin BOZKURT
BAŞ AGRISI
İçerik
Baş agrılı hastaya yaklasım
●Epidemiyoloji
●Pataloji
●Sınıflandırma
●Hikayesi
●Tehlike işaretleri
●Tanı yöntemleri
●Tedavi prensipleri
●
Patofizyoloji
●
Beyin parankim dokusu ağrıya duyarsızdır
●
Ağrı kaynağı
–
–
–
●
Anterior damarlar
–
●
Büyük kranial damarlar
proksimal intrakranyal damarlar
duramater
trigeminal sinirin oftalmik dalından inerve edilir
Posterior fossa içeriği
–
C2 köklerinden innerve edilir
Acil serviste başağrılı hastaya
yaklaşım
●
ACEP (Amerikan acil hekimleri birliği)
Başağrısı olan erişkinlere yaklaşım kılavuzu
●
4 farklı kategori belirlemiş
●
–
–
–
–
kesin tanı ve tedavi gerektiren kritik sekonder sebepli baş ağrıları
kesin tanı ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder sebepli bas ağrıları
genelde benin ve geri dönüşümlü sekonder sebepler
primer baş ağrısı sendromları
Başağrısı Sebepleri
●
Kritik Sekonder Sebepler
–
Vasküler
●
●
●
●
●
●
●
●
●
SAK
İntraparenkimal kanama
Epidural kanama
Subdural kanama
İnme
Kavernöz sinüs trombozu
AVM
Temporal arterit
Karotid/vertabral diseksiyon
Başağrısı Sebepleri
●
Kritik Sekonder Sebepler
–
SSS Enfeksiyonu
●
●
●
Menenjit
Ensefalit
Serebral abse
–
Tümör
–
Psödotümör serebri
Başağrısı Sebepleri
●
Kritik Sekonder Sebepler
–
Göz
●
●
●
–
Glokom
İrit
Optik nörit
İlaç ile ilişkili
●
●
●
Nitrat ve nitritler
MOA inhibitörleri
Alkol çekilme sendromu
Başağrısı Sebepleri
●
Kritik Sekonder Sebepler
–
Toksisite
●
–
Endokrin
●
–
CO
Feokromositom
Metabolik
●
●
●
●
Hipoksi
Hipoglisemi
Hiperkapni
Preeklampsi
Başağrısı Sebepleri
●
Geri dönüştürülebilir Sekonder Sebepler
–
SSS dışı enfeksiyonlar
–
İlaçlar
●
●
–
Uzun süreli analjezik kullanımı
Monosodyum glutamat
Diğer
●
●
Lomber ponksiyon sonrası
Hipertansif aciller
Başağrısı Sebepleri
●
Primer Başağrısı Sendromları
–
Migren
–
Gerilim
–
Küme
HİKAYE
●
●
●
●
●
●
Acil servise başvurmasını gerektiren sebep sorgulanır:
Şiddetinde artma?
Süresinin uzaması?
Ek şikayet yada semptomlar ?
Ağrı tipinde farklılık ?
Medikal olmayan nedenler ?
HİKAYE - Ağrının şekli
●
Ağrının şekli ile ilgili önemli özellikler şunlardır:
●
İlk şiddetli baş ağrısı olması
●
En şiddetli baş ağrısı olması
●
Günler içerisinde giderek kötüleşen ağrı
●
Süre, ağırlık ya da eşlik eden belirtiler açısından önceki ağrılardan
farklı olması
HİKAYE - Ağrının başlangıcı
●
●
Aniden başlayan baş ağrısı özellikle efor ile geldiyse (öksürük
defekasyon) intrakranial bir patolojinin bağımsız tahmin
ettiricilerinden biridir...
Bu başağrılarının %25’e varan kısmı SAK.
LOKALİZASYONU
●
●
●
Lokalizasyon nonspesifik olup teşhis için güvenli
değildir
Migren tipi agrılar genellıkle tek taraflı olurken gerilim
tipi basağrıları çift taraflı olur.
Oksipitonuchal baslangıclı agrılar intrakraniyal
patolojileri gösterebilir.
–
–
SAK’da en sık başağrısı yeri
Ciddi hastalık için pozitif prediktif değeri %16
EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Hikayeyi önemli kılan diğer semptomlar ise
Bulantı-kusmanın eşlik etmesi
Bilinç değişiklikleri
Senkop
Nöbet eşlik etmesi
Görme bozuklukları
Ense sertliği
Ateş
.....
POUNDing (zonkluyor)
P=pulsatil, O=hOur 4-72 saat U=Unilateral N=N/V D=Disabling
4/5 = migren LR x24 kat
Ailesel öykü
●
●
●
Migren agrıları olan hastaların ailevi yatkınlıkları mevcut olup
emosyonel durumları sorgulanmalıdır.
Yine baş ağrısı olan hastalara 1.ve 2. dereceden yakınlarında
ıntrakranıal patoloji olup olmadıgı sorgulanmalıdır.
Genel topluma göre ailesel hıkayesi olanlar (intrakranıal anevrizma
rupturu) 4 kat daha fazla risk tasımaktadırlar.
FİZİK MUAYENE
●
●
●
●
Hikaye nonspesifik ise fizik muayene cok faydalı değil
tam bir norolojik muayne
Diğer sistem muayneleri
Hem hikaye hem fizik muayne nonspesfik ise ileri görüntüleme
teknikleri cok nadiren fayda verir.
FİZİK MUAYNE
●
●
●
●
●
Vital bulguların varlığı önemlidir (ates ,Ta,nb,hipoksi)
Göz muaynesi; konjıktıva pupiller fundus
Kulak muaynesi; OM , Hemotimpanıum
Norolojik muayne, kraniyal sinirler fokal defisit vertigo ,mental
durum ....
Boyun muaynesi hassasiyet agrı
Özel durumlar
●
●
●
●
●
Kadınların hormonal degısımlerı mıgren ataklarını
etkılemektedır.(mens.oks kullanımı,dogum,menapoz)
Yüksek östrojen seviyeleri migren semptomlarını azaltmaktadır.
Gebe kadınlarda mıgren semptomlarını yüzde 60 oranında
azalmaktadır.
50 yaş üstü hastalarda ani başlayan başağrılarında sekonder sebepler
akla gelmelidir.
Immun suprese ve hıv pozitif hastalarda dikkatli olmakta fayda var
TANISAL ÇALISMALAR
●
BT; Genellıkle kontrastsız çekilir. Kanama, tm, apse, SAK. Şüpheli
lezyonlarda (HIV, apse, serebral toxo) kontrastlı BT ya da MR
istenebilir.
–
–
●
●
●
Kontrastsız BT SAK tanısı koymada en iyi testtir
Ancak SAK olmadığını ekarte edemez
LP: Menenjit ya da SAK şüphesinde (kontrastsız BT negatif).
KİBAS şüphesi varsa önce BT çekilmeli. KİBAS yok demek için
tek başına papillödem olmaması yeterli değil. Papillödem olmamalı,
bilinç bulanıklığı olmamalı, NM N olmalı. Bunlar varsa BT’ye
gerek yok.
MR, Diffuz aksonal yaralanmalar, parankimal kontuzyonlar,
izodens subdural kanamalarda ve tm’lerde daha duyarlıdır
SAK’da BT daha duyarlıdır
Baş ağrısının hayatı tehdit eden
sebepleri
●
●
●
●
●
●
SAK
Menenjit
İntraparenkimal kanama ve serebral iskemi
Subdural hematom
Beyin tümörü
Serebral venöz tromboz
Subaraknoid Kanama
●
Başvuru anında hastaların yarısı normaldir
–
–
–
●
●
●
●
●
●
●
●
Normal vitaller
Normal nörolojik muayene
Normal bilinç
Şiddetli, ani başlangıçlı, ancak bazen de silik
Genellikle oksipital bölge kaynaklı olur, çok gürültülü dayanılmaz
bir ağrı oluşturur.
Hastalar hayatlarında ilk kez böylesine bir ağrıdan bahsederler
Bulantı kusma ağrıya eşlik eden sık semptomlardandır.
Bilinç bozukluğu, ense sertliği yapabilir
Tanıda BT en yararlı tetkiktir (yuzde94)
Ancak tek başına BT ile SAK ekarte edilemez (12 saat beklense
bile). SAK şüphesi yüksekse BT negatif ise LP yapılmalıdır
Altın standart ksantokromik BOS varlığıdır.
An acute SAH.
Mitchell P et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001;70:205-211
©2001 by BMJ Publishing Group Ltd
MENENJİT
●
Viral/Bakteriyal menenjit
–
–
–
●
Opportunistik enfeksiyonlar/kriptokok menenjiti HIV
–
–
●
●
Sinsi başlangıçlı baş ağrısı
Ateş ve ense sertliği olmayabilir
Şüphe halinde tek tanı yöntemi LP
–
●
Hızlı başlayan, şiddetli baş ağrısı
Ateş
Meningismus
Papillödem yok, NM N, Bilinç N ise BT’ye gerek yok
LP negatif gelse bile şüpheli olgularda antibiyoterapi başlanmalıdır.
BT çekilmesi gerekli ve LP gecikecekse de antibiyotik tedavisine
başlanmalıdır
SUBDURAL HEMATOM
●
●
●
Baş ağrısı olan hastaların öyküsünde travma da varsa subakutkronik subdural hematom akla gelmelidir.
Antikoagulan kullananlar, yaşlılar ve alkoliklerde travma öyküsü
olmasa bile daha dikkatli olmakta fayda var.
BT’si normal olgularda klinik şüphe varsa konstrastlı BT yada MR
çekilebilir. (BT’de İzodens görülebilir)
BEYİN TM
●
●
●
Beyin tm li hastalarda yüzde 70 oranında bas ağrısı vardır.
Bunların sadece yüzde 8 oranında norolojık anormal bulgular
saptanır.
Başağrısı tek taraflı cift taraflı yada süregelen bir agrı olabilir.
Baş ağrısının sekonder sebepleri
●
●
●
●
●
●
●
●
Temporal arterit
Oftalmik bozukluklar
Hipertansiyon
Sinüzit
İlaç ilişkili – toksik – metabolik
Psödotümör serebri
Servikal arter diseksiyonu
Lomber ponksiyon sonrası
TEMPORAL ARTERİT
●
Daima 50 yaş üstünde
Kadınlarda çok daha sık
TA en sık bulgusu baş ağrısı olup (%60-%90) frontotemporal bölgededir,
şiddetlidir ve zonklayıcıdır.
Diğer sık karşılaşılan semptom ise çenede klaudikasyo ve polimiyaljiya
romatikadır.
Tutulan temporal arterde nabızsızlık ve hassasiyet vardır.
En tehlikeli komplikasyonu iskemik optik nörite bağlı görme kaybıdır.
●
Tanı kriterleri (3/5 yeterlıdır):
●
●
●
●
●
●
–
–
–
–
–
>50 yaş
Ani baslayan lokalize baş agrısı ,
Sedim >50 mm/saat
Temporal arterde hassasiyet ve nabızszlık
Anormal arter biyopsi bulgusu
–
Sedim Normalse ihtimal çok düşer
Klinik şüphe halinde görme kaybını önlemek için prednol 40-60 mg/gün
başlanır, uygun klinik takibine sevk edilir
.
HİPERTANSİYON
●
●
●
Yüksek diyastolik basınç daha şiddetli baş ağrısı ile ilişkilidir
Acil hekimleri hipertansiyona yaklasimda dikkatli davranmalıdır.
Bir çok sekonder bas agrısının işareti ht olabilir.
Hipertansif aciller dahil olmak üzere diğer sekonder sebepli baş
agrıları dıslandıgında, KB düşmesi ile düzelme gerçekleşirse
hastaların 24-48 saat sonraki takipleri organize edilerek taburcu
edilebilirler.
SİNUZİT
●
Sinüs enfeksiyonları bas ve yüz ağrıları yapabilir.
●
En sık maksiller sinüzit
–
●
Diğer sinüs enfeksiyonlarının başağrıları;
–
–
–
●
●
●
Baş ağrısından ziyade yüze vuran ağrıyla karakterizedir.
frontal sinüs, başın üst kısımları
etmoid sünüs gözlerin arası ve arkası.
sfenoid sinüs ise diffüz baş agrısı yapar.
Ağrılar baş pozisyonuyla sıkça ilişkilidir.
Sinuzit belirtileri: Yüz ağrısı, Renkli burun akıntısı (nazalpostnazal), maksillar diş ağrıları, dekonjestanlara yanıtsızlık ve
transilluminasyondur (acilde yapması çok zor)
>4 tane (+) = sinüzit; <2 tane (+) sinüzit değil
İlaçlar - toksisite - metabolik baş
ağrılar
●
●
●
●
Nitratlar
monoaminooksidaz inhibitorleri,
kronik analjezi kullanımı
metabolik olaylar
–
●
●
Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi
karbonmonoksit maruziyeti
Kan şekeri bakılması arteryal kan basıncı bakılması
karboksihemoglobin degerlerine bakılması baş ağrısının bu
sebeplerini dışlamada yardımcı olur.
Bening intrakranial hipertansiyon
(psodotümor serebri)
●
●
●
●
●
Uzun süreli baş ağrısı çeken genç ve obez olmayan kişilerde
karşımıza cıkar.
Bulantı kusma ve görme bozuklukları eşlik edebilir.
Sebebi bilinmese de OKS kullanımı, A vitamin azlıgı ya da fazlalığı
tiroid hastalıklarına sekonder ve tetrasiklin kullanımı etyoojide
suçlanabilir.
Karakteristik özellikleri: papillödem varlığı, normal bilinç ve
normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS basıncı
Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP ile boşaltma.
Karotis interna ve vertebral arter
diseksiyonları
●
●
●
●
●
Karotis arter ve vertebral arter diseksiyonları ciddi derecede baş agrılarına
eşlik eder
Spontan ya da künt travmaya bağlı, sıklıkla <40 yaş
Karotis arter dıseksıyonundan, tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran
ağrı yada frontal bölge ve göz etrafında şiddetli ağrı varlığında
süphelenilmelidir.
Bir çok hastada norolojik bulgular gelişir. Bunlar TIA, stroke, horner
sendromu, geçici tek taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir.
Vertebral arter diseksiyonlarında ise oksipital ve boyun kısmı ağrılarına
eşlık eden beyin sapı bulguları ,tıa ve stroklardır.
LP sonrası baş ağrısı
●
●
●
●
Lp yapılan hastaların yüzde 36’sında duradaki bos kaçağına bağlı
24-48 saat sonra baş ağrısı gelisebilir.
LP kaçağına bağlı baş ağrısı ayakta dururken artar
Kesici değil künt ucu olan küçük LP iğneleri kullanılmasıyla sıklığı
azaltılabilir
BOS kaçağı baş ağrıları basit analjezik tedaviye hemen yanıt
verirler. Yatak istirahati, kan yaması diğer tedavi secenekleridir.
Primer baş ağrısı sendromları
Migren
●
●
●
●
●
Kadınlarda yüzde 17 erkeklerde ise yaklasık yüzde 5 oranında
görülür.
her iki cinste de 40 yaş civarı pik yapar ve giderek kademeli olarak
yaşla beraber azalır.
Vasküler nedenler artık pek düşünülmuyor. beyin dokusunun bazı
tetikleyicilere cevaben olustugu nörovasküler bir olay düşüncesi
daha hakim.
Aura nöronun disfonksiyonuyla ortaya çıkar.
Azalan bölgesel kan akımına eşdeger nöronaol aktivitede azalır.
Azalan kan akımı vasospastic orginli diğer vaskuler alanların
kanlanmasının azaltmaz ,takiben olusmaz
Migren - klinik
●
●
●
●
●
●
●
Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72 saat kadar
sürebilir.
Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel aktiviteyle artıs
gösterir.
Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık edebilir.
scalp hassas olabilir.
Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek taraflı değildir)
ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde de görülebilir) degildir.
Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran migren
hastasında farklı bir sebep olasılığı dışlanmalıdır
Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika içerisinde
başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve tamamen geçen bir aura
eşlik eder.
Migren - klinik
●
Sıklıkla görsel aura ile görülür
–
–
–
–
●
Oftalmoplejik Migren:
–
●
3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı
Retinal migren
–
●
Scintillating skotom (kara benekler)
Işık çakmaları
Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi, afazi, hemiparezi).
Naidr auralar: baziler migren (beyin kökü semptomları), >60 dk süren auralar
(uzamış auralı migren), ağrısız aura.
Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren
Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan hastada
migren sadece ekartasyon tanısıdır
Tedavi
●
Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz.
●
Opoidler artık migren tedavisinde bırakılmıştır
●
●
İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin reseptor agonisti migren
atagını önlemede etkili. (TR’de yok)
Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve daha az kusma yaparlar
–
İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg (6 mg’lık 2 kartuş 75 TL)
Migren tedavisi
●
Dihidroergotamin 1 mg ıv (TR’de yok)
Sumatriptan 6mg sc (İmigran subject, 6 mg SC enj)
Klorpromozide 7.5 mg IV (Largactil 5 mg amp)
Metoklopramid 10 mg IV (Metpamid 10 mg amp)
Droperidol 2.5 mg ıv-ım (TR’de yok)
Magnezyum sulfat 2 gr IV (30 dk)
Metilprednizolon 125 mg IV (Prednol amp)
Keterolak 30 mg IV, 60 mg IM (Ketrodol amp)
Prokloperazin 5-10 mg IV-PR (TR’de yok)
Olanzapin 10 mg IM (Zyprexa 10 mg flk)
●
+ IV hidrasyon
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Opiyoid ya da meperidinin artık yeri yok. Diğer analjezikler de
geri planda
GERİLİM TİPİ BAS AGRISI
GERİLİM TİPİ BAS AGRISI
Servikal paraspinal kaslarda gerginlik
●
Kısıtlı boyun hareketler
●
Temporal kaslarda hasasiyet mevcut.
Diye düşünülürdü. Artık migren ile gerilim tipi başağrısının aynı
klinik sendromun iki ucu olduğu biliniyor.
●
●
●
●
●
Genelde bilateral bulantı kusma eslik etmemmisyle migrenden
ayrılabılır
Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında ağrıdır
Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik ....
Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa tedavi migren tedavisidir,
zaten ayırmak da zordur
KÜME TİPİ BAŞAGRISI
●
●
●
●
●
●
●
●
Nadir. %0,4
Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli
Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır
Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital, supraorbital ya da
temporal 15-180 dakika süren bir ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki
hasta yerinde duramaz.
Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme, miyozis, pitozis
eşlik edebilir.
Tedavide sumatriptanlar etkili
Oksijen tedavisi etkili
Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları önlemede
yararlı olabilir.
TRİGEMİNAL NEVRALJİ
Tic douloureux
●
●
Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç saniye süren
çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayne dogaldır. Ataklar arasında
ağrı yoktur. tedavisi medıkal yada cerrahi olabilir.
Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir.
–
–
–
–
●
●
Karbalex retard 300 ve 600 mg tb,
Tegretol 200 mg tb
2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır
Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır
Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından dolayı basit bir
meseledir
Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk edilir
Trigeminal nevralji

Download Report