Üriner Sistem Taşlarının Metabolik Değerlendirmesinde Güncel

e-ISSN:2148-1547
Üriner Sistem Taşlarının Metabolik Değerlendirmesinde Güncel Durum
An Update on Metabolic Evaluation of Urinary System Stones
Derleme
Başvuru: 21.11.2014
Kabul: 01.12.2014
Yayın: 05.12.2014
Mustafa Suat Bolat1, Ekrem Akdeniz1, Acun Saylık1, Necmettin Şahinkaya1, Ali Furkan Batur2
1
Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
2
Sincan Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Üriner sistem taşlarının büyük bir kısmı spontan düşme
yeteneği gösterse de kişinin sosyal yaşamını kısıtlaması,
yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi, morbidite
artışına yol açması nedeniyle önemini korumaktadır.
Amerika Birleşik Devletlerine yıllık taş hastalığı
maliyeti 5 milyar doların üzerindedir. Sosyoekonomik
gelişmeler ve eğitim seviyesinin yükselmesi, hastalığın
önlenmesine yönelik çabaların artışına, dolayısıyla da
metabolik değerlendirme yöntemlerinin gelişmesine
zemin hazırlamıştır. Taş hastalığı prevalansı % 4-12
arasındadır.
Metabolik
taş
değerlendirmesinde
uygulanacak yöntemler kolay ve ekonomik olarak
ulaşılabilir olmalıdır. Sadece üriner sistemin değil, aynı
zamanda paratiroid, kemik hastalıkları ve bunların neden
olacağı komplikasyonları önlemek için metabolik taş
analizi önem taşır. Bu derlemede metabolik taş analizi
üzerine
yapılan
çalışmalar
değerlendirilerek
özetlenmiştir.
Although most of the urinary stones pass
spontaneously, because negative effect on quality of
life, increased morbidity and restriction of social life it
still remains importance. Annual cost of stone disease
in the United States is over $ 5 billion.
Socioeconomical developments and the increase in
educational status, increase efforts to prevent the
disease, thus predisposing to the development of the
metabolic evaluation. Stone disease prevalence is
between 4-12%. Methods to be applied for stone
evaluation should be easy and economically
accessible. Metabolic stone analysis is important not
only for urinary system, parathyroid, bone diseases
but also in terms of prevent of their metabolic
complications. This review summarizes studies on
metabolic stone evaluation of the analysis.
Anahtar kelimeler: Metabolik Analiz, Üriner Sistem
Taş Hastalığı
Keywords: Metabolic Evaluation, Urinary System
Stones
Giriş
Metabolik Değerlendirmenin Tarihçesi ve Gelişimi
Amerika Birleşik Devletlerine yıllık taş hastalığı maliyeti 5 milyar doların üzerindedir [1]. Toplumda taş hastalığı
prevalansı % 4-12 arasındadır [2]. Rosenberg, 1954 yılında hiperkalsiürinin nefrokalsinoza ve böbrek taşı
oluşumuna neden olacağını, erken tanı ve alınacak etkili önlemlerle hastalığın renal komplikasyonlarını önlemede
tatmin edici sonuçlar alınacağını bildirmesinden sonra metabolik değerlendirme giderek daha da önem kazanmaya
başlamıştır [3]. McLaughlin ve arkadaşlarının, taş hastalarında metabolik değerlendirmenin sıklığı ile ilgili
çalışmasından sonra, hangi hasta grubuna metabolik analiz yapılacağı yönünde başlayan tartışmalardan sonra
günümüzde artık metabolik değerlendirmenin önemi daha iyi anlaşılmıştır [4]. Uribarri ve Ljunghal’in sunduğu
retrospektif ve prospektif çalışmalarda, ilk defa taş hastalığına yakalanan hastaların 5-10 yıl içinde % 50 daha
fazla taş hastalığına yakalanma riski bildirilmiştir [5,6]. Pak'a göre bir defa taş atağı geçiren hastalarla tekrarlayan
taş hastalığı olanlar, aynı risk oranına sahiptir ve metabolik analizi gerektirir [7]. Erkeklerde, kadınlara oranla 3
kat fazla olan taş hastalığı riski yıllarda giderek kadınlar aleyhine gelişme göstermiş ve erkek kadın oranı 1.3:1
olmuştur. Bu değişikliğin nedeni erkeklerde taş hastalığının azalmasına bağlı değil, kadınlarda değişen yaşam
Sorumlu Yazar: Mustafa Suat Bolat, Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
[email protected]
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 209
e-ISSN:2148-1547
tarzı ve diyete bağlı risk artışıdır. Günümüzde diyetle alınan aşırı tuz ve protein tüketiminin, taş oluşum riskini
artırdığını gösteren çalışmalara ek olarak diyette aşırılığa kaçmanın önlenmesi ve yeterli sıvı alımıyla 5 yıl içinde
taş oluşum sürecinin kontrol altına alınabileceği gösterilmiştir [8]. Buna benzer olarak vücut kitle indeksi,
hiperinsülinemi ve hipertansiyonun, kadınlarda taş riski artışında önemli rolleri olduğuna dair yapılan yayınlar
vardır [9] . Erişkinlere göre çocuk yaş grubunda taş tanısı, önlem alınabilmesi bakımından daha da önem
kazanmaktadır. Bunun nedeni çocuklarda metabolik hastalık riskinin erişkinlere göre daha fazla olması; üriner
infeksiyon, radyasyona bağlı riskler ve erken yaştan itibaren üriner obstruksiyon tehdididir [10]. Taş hastalığında
metabolik değerlendirme, günümüzde, hastaları düşük risk ve yüksek risk grubuna ayırarak yapılmaktadır. İlk
defa taş atağı geçiren, daha önce ürolitiyazis öyküsü olmayan hastalar, düşük risk grubunda değerlendirilmelidir.
Bu grup hastalara yapılacak metabolik değerlendirme sınırlı olmalıdır. Bu değerlendirme "kısa protokol" olarak
adlandırılır (Tablo 1). Daha önceden taş atağı geçiren ya da taş oluşma riski yüksek olanlarda, kronik intestinal
hastalıklar gibi durumların varlığı "kapsamlı metabolik inceleme" gereklidir. (Tablo 2)
Tablo 1
Kısa Protokol
Tablo 2
Metabolik Taş Analizinin Zorunlu Olduğu Durumlar
Taş hastalığında metabolik değerlendirme neden gereklidir?
Bartoletti, taş hastalığının risk faktörlerini ve epidemiyolojisini inceleyen çalışmasında hastalık insidansının
giderek artığını göstermiştir [11]. Erkeklerde başlangıçta birkaç kat fazla görülen taş hastalığı ( erkek/kadın oranı
3:1), kadınlar aleyhine sapma göstermiş ve hemen hemen iki cinste de eşit oranda gözlenmeye başlanmıştır. Bu
durum taş hastalığının daha az görülmesinden değil, yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri nedenli insidans
artışındandır. İdrarda magnezyum ve sitrat eksikliği ve kalsiyum atılımında artış hem erişkinlerde hem de
çocuklarda taş oluşması riskini artırır [12]. Siyahi Amerikalılar’da beyaz ırka oranla taş hastalığı insidansının daha
düşük olduğu dikkate alındığında beyaz ırktaki bu artan risk, diyet alışkanlığının düzeltilmesiyle kısmen
azaltılabilir [13].
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 210
e-ISSN:2148-1547
Taş hastalığının önlenmesi ya da prevalansının azaltılması için alınacak önlemler arasında, süpersaturasyonu
azaltmak, gerekiyorsa üriner pH'yı düzenlemek ve diyet alışkanlığını değiştirmek sayılabilir. Buradan yola
çıkılarak hasta anamnezinden başlanarak, kan ve idrarda metabolik inceleme, üriner sistemin görüntülenmesi,
mümkünse de taşın kimyasal analizi yapılmalıdır [14] (Tablo 3).
Tablo 3
Taş Hastalığında Metabolik Değerlendirme
Tekrarlama riski düşük olan hastalarda kısa protokol uygulaması
Anamnez
Üriner sistemde taş oluşumunu kolaylaştırıcı nedenler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Hastaların sıvı
alışkanlıkları, fazlaca tükettiği gıdalar, kullandıkları ilaçlar gözden geçirilmelidir. Hareketten yoksun kişilerde
kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat ve monosodyum ürat satürasyonu artar. Hipertansif hastalarda, taş hastalığı
riski daha fazladır [15]. Özellikle intestinal sistemi ilgilendiren anamnez dikkatli alınmalıdır. Çünkü enterik
hiperkalsiüri nedeniyle kalsiyum oksalat taşının gelişmesi arasında sıkı bir bağlantı vardır [16]. Hiperürikozüri ile
karakterize gut hastalığında ürik asit ya da kalsiyum oksalat taşları oluşabilir. Benzeri bir risk, hiperürisemiye
eğilimin arttığı diyabet hastalarında da gözlenebilir. Diyabetik hastalarda insülin direncine bağlı olarak gelişen
düşük pH, ürik asit taşlarının oluşumuna zemin hazırlar [17].
Ailevi taş öyküsü ve hastalığın başlangıç zamanı sistinüriyi düşündürmelidir. Lesch-Nyhan sendromunda
hiperürisemiye bağlı taş hastalığı gelişebilir [18].
Kan testleri
Hiperparatiroidide serum kalsiyum düzeyi artarken idrardan fosfat atılmasına bağlı hipofosfatemi gelişir. İdrarda
fosfatın kantitafif ölçülmesi ve patiroid hormon yüksekliği ile kolayca tanınabilir. Hiperürisemide ürik asit taşları
akla gelmelidir. Kanda karbondioksitin azalması ve hipopotasemi, distal renal tübüler asidozu düşündürmelidir.
İdrar analizi
Ürik asit taşları mikroskop altında amorf kırık parçalar şeklinde görülür. Sistin taşları hekzagonal, sitruvit taşı
tabut kapağı ya da dikdörtgen, kalsiyum oksalat monohidrat ise saat camı şeklinde görülür. İdrar pH 5,5 ise ürik
asit taşlarını; pH 7'den fazlaysa infeksiyon taşlarını akla getirmelidir. İdrarda kantitatif magnezyum, sitrat ve
kalsiyum ölçümleri yapılarak süpersature komponentler belirlenmelidir [10] (Tablo 4). İdrar bileşiminde bulunan
kristallerin
süpersaturasyonunu belirlemeye ve metabolik hastalıkları takip etmeye yönelik çalışmalar yapılmıştır
[19]
.
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 211
e-ISSN:2148-1547
Tablo 4
İdrarın kimyasal analizi
İdrar kültürü
Üre parçalayan proteus, psödomonas ve klebsiella gibi gram negatif bakteriler sitrüvit taşının oluşumunda rol
oynadığı gibi, tedavi edilmeden bu taşlara yapılacak cerrahi girişim, bakteriyemi ve sepsis riskini de artırır. Taşa
müdahale öncesi yapılan idrar kültüründe sterilizasyon sağlansa bile taşın merkezi kısmında bulunan
endotoksinler 36 kat fazla olabilir ve bu da işlem sırasında endotoksemiye ve septik şoka neden olabilir [20].
Radyolojik görüntüleme
Direkt grafide radyopasitesi en yoğun olanlar kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat taşlarıdır. Bundan daha az
yoğun olanları magnezyum amonyum fosfat (sitrüvit) ve sistin taşları, direkt grafilerde kolayca görülebilir.
Böbrek parankimi içerisinde heterojen dağılmış kalsifikasyonlar, distal renal tübüler asidozu akla getirir. Nonopak
taşların direkt grafide görülememesi durumunda intravenöz ürografiden yararlanılabilir. Bir çok görüntüleme
tekniği olmasına rağmen, sensitivite ve spesifitesi en yüksek olan yöntem bilgisayarlı tomografidir [21].
Tekrarlama riski yüksek olan hastalarda "kapsamlı protokol" uygulaması
İlk olarak Pak ve arkadaşları bu protokolü uygulamış; yıllar içinde sürecin daha kolay uygulanabilirliğini
sağlamak amacıyla revizyondan geçirmiş ve günümüzdeki son haline getirmiştir [22]. Hastalar iki defa polikliniğe
davet edilerek biyokimyasal testler yapılır. Test sonuçlarını etkileyebilecek D vitamini, kalsiyum, antiasitler,
diüretikler, asetazolamid ve C vitamini gibi ilaçlar, işlem öncesi ve süreç boyunca kesilmelidir (Tablo 5).
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 212
e-ISSN:2148-1547
Tablo 5
Kapsamlı Metabolik Analiz
Hastalardan 2 defa 24 saatlik idrar toplanır. İlk örnek, standart diyet sırasında alınmalıdır. Bu sırada hastaya
olağan diyeti dışında yeme içme ile ilgili telkinde bulunmak, altta yatan nedenin maskelenmesine neden
olacağından bu durumdan kaçınılmalıdır. İdrar örneği toplanacağı sabah mesanedeki idrar boşaltılır ve bundan
sonraki idrar örnekleri bir kaba biriktirilir. Ertesi sabah ilk idrar da kaba alınarak biriktirme işlemine son verilir.
Bu alınan örnekten kreatinin düzeyi çalışılarak testin güvenilirliği kontrol edilmelidir. Şöyle ki, kadınlar ortalama
günde vücut ağırlığı kilogramı başına 10-15 mg; erkekler de 15-20 mg kreatinin idrara ekskrete eder. Hastanın
aşırı ya da sıvı alımı, beklenenden daha az ya da fazla kas yapısına sahip olması bu bulguyu etkileyebilir.
İkinci 24 saatlik idrar örneği, 1 haftalık kalsiyum, sodyum ve oksalattan kısıtlı diyet yapılarak alınır. Bu işlem
ikinci vizitte yapılmalıdır.
Açlık ve Kalsiyum Yükleme Testi
Bu testin günümüzde klinik uygulaması sıklıkla yapılmamaktadır çünkü nedeni ister absorbtif, ister renal atılımın
fazla oluşuna bağlı olsun tedavi prensipleri benzer özelliktedir. Sadece barsaklardan fazla kalsiyum
absorbsiyonuna bağlı hiperkalsemide kalsiyum bağlayıcı reçinelerle absorbsiyonun azaltılması söz konusu
olacaksa bu teste başvurulabilir.
Bu test ile absorbtif hiperkalsiüri (Tip 1,2), renal kalsiyum kaçağı ve genellikle paratiroid adenomuna bağlı
gelişen hiperparatiroidinin ayırımı yapılabilir. Bu test yapılmadan 7 gün önce kalsiyum kısıtlı diyete alınır.
Kalsiyum yüklenmesinden 12 saat ve 9 saat önceden 300 mL distile su içirilir ve 2 saat kala hastanın mesanesi
boşaltılarak 600 mL daha distile su içirilir. Bundan sonraki 2 saat süresince açlık idrarı bir kapta toplanır. Bu
sürenin sonunda 1 g kalsiyum, 250 mL sentetik taşıyıcı ve 500 mL su ile karıştırılarak 5-10 dakika içinde
içirilerek kalan 4 saat boyunca idrar örneği toplanır. Sonuç olarak açlık ve yükleme sonrası idrardaki kalsiyum ve
kreatinin miktarı ve idrar kalsiyumu / kreatinin oranı bulunur. Normalde açlık halinde idrardan atılan kalsiyum
miktarı 0,11 mg/dL'dir. Yükleme sonrasında normal kalsiyum/ kreatinin oranı 0,2 mg kalsiyum/ 1 mg
kreatinindir. Testin uygulanmasının hasta ve klinisyen için pratik olmaması nedeniyle günümüzde sıklıkla daha
kolay uygulanan basitleştirilmiş yaklaşım tercih edilmektedir. Lifshitz, her hastanın konservatif koruyucu
önlemlerle takip edilmesi ve sadece yüksek risk grubu hastaların ayrıntılı metabolik değerlendirmeye tabi
tutulması gerektiğini bildirmiştir.
Kimyasal Taş Analizinin yeri
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 213
e-ISSN:2148-1547
Metabolik değerlendirmenin yanında kimyasal taş analizinin birlikte yapılması her zaman gerekmez. Ancak taş
bileşiminde bulunan içeriği belirlenerek önleyici tedavi yapılabilir. 1997'de Pak, idrarda yapılan spot kristal ya da
mineral ölçümünde süpersaturasyon saptanması halinde o hastalarda uzun dönemde buna bağlı taş oluşacağını
ifade etmiştir. Üriner sistem taşlarının büyük bir kısmının kompleks moleküllerden oluştuğu dikkate alındığında,
bu kompleks içinde oranı en fazla olan bileşimin prediktif değeri olacağı düşünülebilir. Örneğin fosfat içeriğinin
arttığı kalsiyum oksalat taşlarının varlığında distal renal tübüler asidoz riski % 5'ten % 39'a yükselir. Benzer
şekilde sistinürili hastalarda sistin taşları, gut hastalarında ürik asit taşları sık görülür. İstisna olarak pür infeksiyon
taşlarının varlığında ilave incelemeye gerek yoktur [23].
Kaynaklar
1. Sagial CS, Joyce G, Timilsana AR. Direct and indirect costs of nephrolithiasis in an employed
population:opportunity for disease management? Urologic Diseases in America Project. Kidney Int.2005
Oct;68(4):1808-14.
2. Laube N, Klein F, Bernsmann F, Fisang C. New diagnostic tool for individual monitoring of urolithiasis
risk and other metabolic diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Aug;139(34-35):1721-5.
3. Rosenberg ML. Hypercalcuria and metabolic bone disease. Calif Med. 1954 Dec;81(6):382-90.
4. Gupta G, Paul MR, Kumar S, Devasia A, Mahendri NV, Samuel P, Kekre NS, Chacko NK. Does urinary
metabolic assessment in idiopathic calcium nephrolithiasis matter? A matched case control study among
Indian siblings. See comment in PubMed Commons below Indian J Urol. 2012 Oct;28(4):409-13.
5. Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med. 1989 Dec 15;111(12):1006-9.
Review.
6. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Johansson G, Wikström B. Calcium and
magnesium metabolism during long-term treatment with thiazides. Scand J Urol Nephrol.
1981;15(3):257-62.
7. Pak CY, Odvina CV, Pearle MS, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Brinkley L J. Effect of dietary
modification on urinary stone risk factors..Kidney Int. 2005 Nov;68(5):2264-73.
8. Malouf NM, Moe OW, Adams-Huet B, Sakhaee K. Hypercalciuria associated with high dietary protein
intake is not due to acid load. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec; 96;(12):3733-40.
9. Seitz C1, Fajkovic H. Epidemiological gender-specific aspects in urolithiasis. World J Urol. 2013
Oct;31(5):1087-92. doi: 10.1007/s00345-013-1140-1. Epub 2013 Aug 13.
10. Bartosh SM.Urol Clin North Am. 2004 Aug;31(3):575-87, x-xi. Review.
11. Bartoletti R1, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk
factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7.
12. Oğuz U, Resorlu B, Unsal A. Metabolic evaluation of patients with urinary system stone disease: a
research of pediatric and adult patients. Int Urol Nephrol. 2014 Feb;46(2):329-34.
13. Sarmina I, Spirnak JP, Resnick MI. Urinary lithiasis in the black population: an epidemiological study and
review of the literature.. J Urol. 1987 Jul;138(1):14-7.
14. Kim MJ, Mayr M. Recurrent nephrolithiasis - what next? Praxis (Bern 1994). 2013 Sep
18;102(19):1177-88.
15. Madore, F. et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens, 1998. 11(1 Pt 1): p. 46-53.
The Cystoscope (209-215)
Sayfa 214
e-ISSN:2148-1547
16. Worcester EM. Stones from bowel disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 Dec;31(4):979-99.
17. Maalouf, N.M., et al., Association of urinary pH with body weight in nephrolithiasis. Kidney Int, 2004.
65(4): p. 1422-5.
18. Gingell, J.C. and C.G. Gaches, A review of urinary calculi in children in the Bristol clinical area. Eur
Urol, 1981. 7(3): p. 122-5.
19. Laube N, Klein F, Bernsmann F, Fisang C. New diagnostic tool for individual monitoring of urolithiasis
risk and other metabolic diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Aug;139(34-35):1721-5.
20. Tobaru S, Izumi S, Saikawa S, Miyata Y, Kakinohana M. Masui.Case of sever septic shock following
transurethral lithotripsy. 2014 Jun;63(6):692-5. Japanese.
21. Shokeir AA, Abdulmaaboud M Prospective comparision of nonenhanced helical computerized
tomography and doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic.. J Urol 2001 Apr.
165(4);1082-4.
22. Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980
protocol.. Am J Med. 1995 Jan;98(1):50-9.
23. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B.Metabolic evaluation of infected renal lithiasis: clinical relevance. J
Endourol. 1995 Feb;9(1):51-4.
The Cystoscope (209-215)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 215

Download Report