Sempozyum 43

ARAŞTIRMA MAKALESİ
Son Dönem Hastalarında
Psikiyatrik Yaklaşım
n Çağdaş H. YELOğLU*, Hülya GÜVELİ**,
Çiçek HOCAOğLU ***
Asist. Dr. Psikiyatri Kliniği, Psikiyatri Kliniği,
Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi
** Uzm. Dr., Psikiyatri Kliniği, Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi
*** Doç. Dr., Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Rize.
ÖZET
*
Yazışma adresi: Correspondence: Çiçek
Hocaoğlu, Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı, İslampaşa
Yerleşkesi, 53100 Rize, Telefon: +90-464174274, E-Posta: [email protected]
Günümüzde modern tıbbın gelişen tüm olanakları sunulmasına karşın yine de tedavilerin yetersiz kaldığı,
ölümün beklendiği son dönemler yaşanmaktadır. Bazen günler, aylar sürebilen bu dönemde hastalar ve
hasta yakınları pek çok tıbbi, psikososyal, etik ve yasal sorunla karşı karşıya kalmaktadır. Buna karşın
son dönem hastalarına ait klinik belirtiler ve tedavi yaklaşımları konusundaki bilgiler yetersizdir. Özellikle
son dönem hastalarında sıklıkla izlenen korku, kaygı ve depresif belirtilerin tanınması ve tedavisi konusundaki girişimler hastanın bu dönemindeki yaşam kalitesini arttırmada önemlidir. Biz bu derlemede son
dönem hastalarında, klinik görünüm, ruhsal belirtiler, klinik gidiş ve psikiyatrik tedavi yaklaşımlarını
gözden geçirdik.
Anahtar Kelimeler: Son dönem, ruhsal belirti, psikiyatrik tedavi
ABSTRACT
Psychiatric Approach in Terminally Ill Patients
Today, even if we have all facilities of modern medicine and most advanced technology ever known, even
though not as much as it used to be, we still, come to a point and see that our treatment is not enough for
patient to recover and live. Patient gets closer to death each day and death could take days to months. In
this period both patients and his relatives face with some medical, psychosocial, legal and ethical difficulties.
Whereas there is very limited knowledge about the terminally ill patients’ clinical symptoms and caring options in literature; especially, it’s very important to recognize anxiety, fear, and depressive symptoms in palliative care patient for improving the quality of remaining life. In this review we examined clinical aspects,
psychiatric symptoms, clinical course and psychiatric treatment in terminally ill patient.
Keywords: terminally ill, psychiatric symptoms, psychiatric treatment
“Üzgünüz, yaşamanız için
yapabileceğimiz bir şey kalmadı.
Birkaç hafta içinde ölebilirsiniz.”
GİRİŞ
Tıp alanındaki teknolojik ilerlemeler ve
sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasıyla ölüm
hızları düşerek ortalama insan ömrü uzamıştır.
Önceleri ölümcül özellikteki pek çok hastalığın
günümüzde tedavi edilebilir olması oldukça
önemlidir. Ancak bütün bu olumlu yüz güldürücü gelişmelere karşın yine de pek çok hasta
ve yakını açısından oldukça sıkıntılı geçebilen
bir ‘son dönem’ in yaşanması kaçınılmaz olmaktadır. Farklı birçok tıbbi hastalığa bağlı
ortaya çıkabilen son dönemin klinik belirti ve
bulgularının iyi tanınması, tedavi edilebilmesi,
hastanın ölüme hazırlık sürecinin iyi ve rahat
geçirmesine yardımcı olacaktır. Özellikle son
dönem hastalarındaki sıklıkla korku, kaygı,
uykusuzluk, depresif belirtilerin görüldüğü
konu ile ilgili pek çok çalışmada belirtilmiş olmasına karşın, tanısal sınıflandırma ve tedavi
yaklaşımları konusundaki bilgiler yeterli değildir. Ölümcül hastaların bakımında temel
amaç, hastanın fiziksel ve ruhsal yönden ra-
hatlığının sağlanması ve kalan yaşam süresinin
kalitesinin arttırılması olmalıdır. Bu yazıda,
konu ile ilgili temel araştırmalardan yola çıkılarak son dönem hastalarındaki psikiyatrik
belirti ve bozukluklara tanısal yaklaşımlar,
sosyal uyum, klinik görünüm, risk etmenleri,
klinik gidiş ve psikiyatrik tedavi yaklaşımları
ele alınmıştır.
Son Dönem Nedir?
Tanımı
Yaşamın son dönemi ölümün haftalar veya
aylar içinde beklendiği zaman dilimi olarak tanımlanabilir. Son evredeki hasta, yaşamının
son günlerini yaşayan, ölmek üzere olan hasta
anlamına gelir. Bu evredeki hasta başkalarına
yük olma, ölürken fiziksel ve bilişsel yeteneklerin kaybolması, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde
olma ve önemli yaşam hedeflerini başaramadan
erken ölme korkusu içinde olabilir (Birol,
2004, Bahar 2007, Yamagishi ve ark.2008,
Macleod ve ark.2012). Bu dönemde hastalar
ve aileleri profesyonel desteğe gereksinim duymaktadırlar. AIDS, kanser ve diğer ölümcül
son dönem hastalıklarda bir noktadan sonra
modern tıp halen çaresizdir ve bu hastalar
Sempozyum
43
için herkesin hayatındaki tek değişmez gerçek
olan ölüm çok daha yakındır. Peki yaşamasına
yönelik yapılabilecek hiçbir şey kalmamış bir
hasta için ne yapılabilir? İşte palyatif bakımhospis hizmetleri bu sorunun yanıtıyla uğraşır.
Breitbart ve ark.(2010) bildirdiğine göre;
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1990 yılında palyatif bakımı mevcut tıbbi hastalığın hiçbir tedaviye yanıt vermediğinde ağrı ve diğer fiziksel
belirtiler yanında psikolojik ve sosyal sorunların
çözülmesine odaklanıp, hastanın kalan zamanında yaşam kalitesini arttırmayı hedeflemek
olarak tanımlamıştır. Bu tanıma göre ölüm ertelenmeye ya da hızlandırılmaya çalışılmaz,
ağrı ve diğer belirtilerde rahatlama sağlanır,
ruhsal ve bedensel yardımı birlikte ele alarak
hastanın kalan süresini mümkün olduğunca
aktif ve kaliteli geçirmesi için destekler. Bu
konuda üstünde durmamız gereken bir başka
kavramsa hospistir. Hospis bakım, son dönemdeki hastaya verilen bir bakım tipidir ve
son günlerini yaşayan bireylerin yaşam kalitesini yükseltmeye odaklanır (Carlson ve ark.
2007, Escobar ve ark.2010). Kısaca palyatif
bakım evleri olarak tanımlayabileceğimiz hospislerin ilk örneği 1840 yılında Fransa’da hizmet
vermeye başlamıştır. İlk modern hospis örneği
ise 1967 yılında Londra’da hemşire Cicely Saunders’ın kurduğu ve ölüme yaklaşan hastaların
bakımının verildiği bir kurum ile “hospis” hareketi başlamıştır (Schonwetter 1996, Dik
2005). Gelişmiş ülkelerde daha da geliştirilen
bu sistem şu anda son dönem hastaların evde
bakımı, evde günlük vizitler, evde hemşirelik
hizmetleri ve gerektiğinde hospitalizasyon hizmetlerini de sağlamaktadır (Arnold ve
ark.2004). Ülkemizde “hospis” kavramı yeni
yeni anlaşılmakta olup, bu tür kuruluşların
yapısı ve işleyişleri hakkında yasal bir düzenleme bulunmamaktadır. Her 100 kişiden yaklaşık 70’inin isteği dışında hastanelerde öldüğü
günümüzde hospisler hastaya rahat ve haysiyetli bir ölüm olanağı sunmaktadır (Teno ve
ark.2009). Shneidman ‘ın (2007) bildirdiğine
göre; Weissman 1972’de bu “rahat ve haysiyetli
ölüm”ü şöyle tanımlamıştır;
1) İç çatışmaları mümkün olduğunca azalmış,
2) Hastanın kendi kimliğiyle ilgili bilişleri
korunmuş,
3) Önemli kişilerarası ilişkiler korunmuş,
varsa çatışmalar çözümlenmiş,
4) Bir evliliğe şahit olma, mezuniyete katılma, bir çocuğun doğumunu görme gibi
geleceğe aktarılma hissini yaşatacak
önemli yaşam olaylarına tanık olmak,
Sempozyum
44
Yaşamının son dönemini yaşayan hastaların
bakımı özel bir itinanın yanı sıra multidisipliner
bir yaklaşımı gerektirmektedir. Özellikle son
ana kadar bilinci açık olan hastaların ölüme
kadar olan dönemde ağrısız, rahat ve kaliteli
yaşam koşullarının sağlanması konusunda
hasta ile ilgili tüm sağlık çalışanlarının işbirliği
içinde çalışması önemlidir.
Son dönem hastalarında
görülen psikiyatrik bozukluklar
Psikiyatrinin son dönem hastasındaki fiziksel
ve psikolojik değişimler düşünüldüğünde konuyla en ilişkili tıp disiplini olması beklenir.
Ancak literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar konunun önemi dikkate alındığında
görece oldukça azdır. Bir çalışmada 50 büyük
ders kitabı taranmış ve psikiyatri ders kitaplarının diğer ders kitaplarına görece üstünlüğüne rağmen, konunun önemiyle ters orantı
gösterecek şekilde bu kitapların içeriğinin yalnızca %2’sinin yaşamın son dönemindeki palyatif bakıma ayrıldığı görülmüştür (Rabow
2000). Canlılar arasında ölümünün kaçınılmaz
olduğunu bilen ve ölüm sonrasındaki bilinmezliğin farkında olan tek canlı insandır ve
kuşkusuz yaklaşan ölüm insan hayatındaki
en büyük psikostressördür (Bahar 2007).
Ölüm yaşamımızdaki en büyük kayıp olgusudur.
Ancak deneyimlenmemiş olana karşı duyulan
korku, yok olma korkusu ve bilinmeyene
doğru yapılan yolculuk her bireyi korkutur
(Dik, 2005). Bir yandan geleceğe ilişkin belirsizlik yaşanırken, diğer yandan hastalığın ölümü yaklaştırıyor olması hastaların duygulanımlarını olumsuz etkilemekte, kaygı ve korku
düzeyini arttırmaktadır (Öz, 2001). Yaşamının
son haftalarına-günlerine girmiş olmak psikiyatrik komplikasyonlar için artmış riski teşkil
etmektedir (Breitbart 2004). Hatta yapılan
çalışmalar umutsuzluk, depresyon, anksiyete
gibi psikiyatrik belirtileri ağrı veya benzeri
diğer fiziksel belirtilere göre daha sık görüldüğünü bildirmektedir (Portenoy 1994, Vogl
1999). Son dönem hastaları için önemli üç durum söz konusudur. Bunlar; ağrı, yalnızlık ve
izolasyondur (Peykerli 2003). Ölümcül hastalıklar her hastada farklı şiddet, düzey ve
çeşitte psikolojik tepkilere yol açmalarına rağmen sıklıkla gösterilen psikolojik tepkiler yas
reaksiyonu, depresyon, kaygı, inkar, kızgınlık,
hostilite, yansıtma, patolojik bağımlılık, agresif
direnç, regresyon ve suçluluk duygusudur
(Peykerli, 2003, Keser 2007). Konsültan psikiyatrlar bu tür belirtiler için uzman bakımı
verebilmenin yanısıra sosyal, psikolojik, etik,
yasal ve ruhsal sorunların çözümünde, hastanın
kendisine konulan tanı ve biçilen ömrü sindirmesinde ve bunun beraberinde gelen varoluşsal
karmaşayla başa çıkmasında yardımcı olabilir.
Ruh sağlığı çalışanlarının en önemli görevlerinden biri de hastada oluşan çabuk ölüm
hissini azaltmak, özkıyım riskini değerlendirmek ve ruhsal iyi hissetme durumunun sağlanmasıdır. Ayrıca yaşam destek ünitesine
bağlanmama veya yeniden canlandırma kararları psikiyatrların katılımını gerektirir (Leydon ve ark.2000, Meier ve ark.2001). Konu
ile ilgili çalışmalar hem hekimlerin hem de
hastaların ölüm ile ilgili konuşmaktan kaçındığını ortaya koymuştur. Ölümle ilgili yapılan
konuşmaların hekimlerin agresif tedavi eğilimlerini azalttığı ve böylece hastaya son dönemlerinde daha kaliteli bir hospis hizmeti
verme olanağı sunduğu bildirilmiştir (Wright
ve ark.2008, Breitbart ve ark.2010). Aynı şekilde hastalarla da yaklaşan ölümle ilgili konuşulunca çok daha fazla hastanın kendi isteğiyle solunum ve dolaşım fonksiyonları durduğunda yeniden canlandırma işlemi olan CPR
(cardiopulmoner resusitation)’ın uygulanmaması kararları aldıkları ve hekimlerinden tıbbi
durumuna yönelik agresif tedavi yerine, son
anlarına daha rahat girmeyi talep ettikleri
bildirilmiştir (Leydon ve ark.2000, Wright ve
ark.2008). Dönemin zorluğu göz önüne alındığında son dönem hem önceki psikiyatrik hastalıkların depreşmesi hem de yenilerinin ortaya
çıkma riskinin artmış olması bakımından psikiyatrik eştanının çok sık izlendiği bir dönemdir.
Bu bölümde son dönem hastalarında en sık
görülen ünsiyete bozuklukları, depresyon ve
deliryumu ayrı ayrı olarak ele alacağız.
Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete bozuklukları ölümün korkutuculuğundan dolayı en sık görülen psikiyatrik bozukluklardır (Kolpa 2011). Diken üstünde
olma, nefes darlığı, uykusuzluk, otonomik
aşırı uyarılma, vücutta uyuşmalar gibi anksiyetenin bedensel belirtileri çoğu zaman psikolojik ya da bilişsel belirtilerinden daha baskındır
(Antony ve Swinson. 1996). Anksiyete bozukluklarının son evredeki kanser ve AIDS hastalarında görülme sıklığı %15-28’dir (Kerrihard
ve ark.1999). Kanserli hastalarla yapılan çalışmalar anksiyete-depresyon birlikteliğinin sadece anksiyeteye göre daha sık görüldüğünü
bildirmektedir (Payne ve ark.1999, Elbi
2008).Anksiyete görülme sıklığı hastalık iler-
ledikçe ve genel durum kötüleştikçe artış gösterir (Rabkin ve Rabkin1997). Ayrıca hastalık
ilerledikçe fiziksel durumdaki değişiklikler sosyal stigmaya neden olacağından anksiyete oluşumunda rol oynayabilir. Son dönemde hastada
ortaya çıkan anksiyetenin nedenlerini mevcut
duruma uyum bozukluğuyla seyreden reaktif
anksiyete (ölümün yaklaştığının farkında olma,
ölümle ilgili belirsizlik vs.), metabolik nedenlere
ya da ilaçlara bağlı ortaya çıkan anksiyete
(hipoksi, elektrolit dengesizlikleri, steroidler,
antiemetikler, benzodiazepin geri çekilmesi
vs.) ve geçmişteki ruhsal hastalığın yeniden
ortaya çıkması olarak üzere 3 ana başlık
altında sınıflandırabiliriz. Anksiyetesi olan son
dönem hastasında dikkate alınması gereken
önemli bir nokta da bu hastaların bozulmuş
ilaç metabolizma etme yetenekleridir. Bunun
yanında tıbbi durumundan dolayı zaten sedasyona eğilimi olabilecek hastada anksiyolitik
olarak benzodiazepinler ve opiatlar tercih edilmemeli, kullanılsa bile yavaş etkili ve uzamış
salınımlı olanlar düşünülmelidir (yaşlı hastalarda paradoksal ajitasyon). Hızlı etkili ilaçlarda
ilaç geri–çekilme sendromu normalden birkaç
gün geç ancak, ciddi ajitasyon ve anksiyeteye
neden olabilir. Karaciğer toksisitesi düşük olan
oksazepam, lorazepam, alprazolam tercih edilmelidir (Elbi 2008). Hastanede yatmakta olan
son dönem hastalarında sık tansiyon- nabız,
ateş v.b kontrolü nedeniyle geceleri sık uyanma
ve bundan dolayı kaynaklanan bir gündüz ajitasyonu mevcut olabilir. Bunu önlemek için
hastaya gece yaklaşırken zolpidem verilmesi
önerilmiştir (Fine 2001). Son dönem hastalarında kontrol edilemeyen ağrı yakınması da
anksiyeteye neden olabilir. Bir antiepileptik
ilaç olan gabapentin özellikle nöropatik ağrının
tedavisinde etkilidir. Aynı zamanda anksiyolitik
özellikte olan bu ilaç hastaların nöbet ya da
nöropatik ağrılarının kontrolünün yanısıra
anksiyetenin giderilmesinde yardımcı olabilir
(Pande 2000, Miller 2001). Yine paroksetin
ve mirtazapin gibi anksiyolitik etkileri belirgin
olan Seçici Serotonin Geri Alım Engelleyicileri
(SSGE) özellikle panik bozukluğu olan son dönem hastalarında iyi birer seçenek olarak değerlendirilebilir (Goodnick 1999, Kast 2001).
Bunun dışında son dönem hastalarındaki anksiyete bozukluklarının tedavisi diğer hastalardakine benzer özellikler içerir. En önemli farklılıklardan biri antidepresanların etki göstermesinin haftalar alması nedeniyle son dönem
hastası için pek uygun olmamalıdır. Özellikle
solunum yetmezliği olanlarda en güvenilir
Sempozyum
45
anksiyolitikler düşük dozda kullanılacak olan
antipsikotiklerdir (Wilner 2002, Gao ve ark.
2009). Bunların dışında normalde rutinde uygulanmayan rektal diazepam da başka yolla
ilaç tedavisi uygulanamayan hastalar için bir
seçenek olabilir.
Depresyon
Yazının önceki kısımlarında da bahsettiğimiz
gibi son dönem hastalarında yaşanılan en
büyük sorunlardan biri sağlık personeli içinde
bile yaygın bir yanılgı olan klinik düzeyde
depresyonun sürecin doğal bir bileşeni olduğudur. Ancak bu durum hemen her hastada gözlemleyebileceğimiz yaklaşan ölümle artan emosyonel stresin klinik depresyonla karıştırılmasından kaynaklanır. Gerçekte depresyon emosyonel stres ve diğer normal reaksiyonların
aksine hastanın son günlerini belirgin olarak
zorlaştıran ve tedavi gerektiren bir durumdur.
Her ne kadar depresyonun son dönem hastalarında normal popülasyona oranla daha sık
görüldüğü kabul edilmişse de tam olarak sıklığı
net bir şekilde belli değildir. Çeşitli çalışmalarda
%1-76 arasında oranlar verilmiştir. (Wilson
ve ark. 2000, Stiefel ve ark. 2001, Fine
2001). Depresif belirtilerin son dönemdeki
hastalarda normal popülasyona oranla daha
sık görülmesi sadece yaşanılan dönemin olağandışı ruhsal koşullarından kaynaklanmayabilir. Hastanın tıbbi durumuna bağlı olarak,
beyin içi yer kaplayan kitleler, paraneoplastik
sendromlar ve özellikle son evredeki hastalarda
sık kullanılan benzodiazepinler, steroidler, kemoterapötikler depresyonu arttırıcı etmenler
olarak ayrıca irdelenmelidir. Hastada depresif
belirtiler gözlendiğinde tanı koyma aşaması
genel olarak diğer yöntemlerden farklı değildir.
Ancak Chochinov ve ark. (1997) birçok farklı
ölçeği ve kendi deneysel ölçeklerini kıyasladığı
bir çalışmada tek sorudan oluşan bir anket
olan “ son 2 haftadır kendinizi depresif hissediyor musunuz ?” sorusunun son dönem hastaları için en uygun değerlendirme testi olduğu
belirtilmiştir. Bu dönemde başlıca psikofarmakolojik ve psikoterapötik olmak üzere iki sağaltım seçeneği vardır. Psikoterapötik yaklaşımlardan ilerleyen bölümlerde ayrıntılı olarak
bahsedileceğinden burada farmakolojik seçenekler üzerinde duracağız. Son dönem hastalarında farmakolojik tedavi için bahsedebileceğimiz belki de en büyük zorluk ilacın etkinliğini göstermesine yetecek zamanın kısıtlılığıdır.
Günümüzde çok sık kullandığımız en etkili ve
güvenilir antidepresanlar olan SSGE’ler 3-4
Sempozyum
46
haftada etkisini göstermeye başlayacağından
sadece 3 haftadan uzun ömrü olduğu tahmin
edilen hastalar için bir seçenektir. Antidepresanların kullanılamadığı ya da 3 haftadan
kısa ömrü olduğu tahmin edilen hastalar için
en uygun seçenek 1-2 gün içinde hızlı etki gösterecek metilfenidat, pemolin, deksoamfetamin
gibi psikostimülanlar en uygun seçeneklerdir
(Rozans ve ark.2002, Breitbart ve Alici 2010).
Zamanlama göz önünde bulundurulduğunda
bu ilaçlarda bağımlılık riski olmadığından güvenilirdirler. Ancak depresyonu olan bir son
dönem hastasına en uygun tedavi yaklaşımı
psikostimülanlar ve SSGE’ ları (ya da yine
yurtdışında son dönem hastalarında sık çalışılmış olan amitriptilin gibi başka seçenekler)
birlikte başlayıp, eğer hasta 3-4 hafta daha
yaşarsa psikostimülanı kesmek ve SSGE’ları
tek başına devam etmektir.Prensip olarak
hangi tedavi tercih edilirse edilsin yan etkilerdeki toleranssızlıktan dolayı tüm ilaçlar düşük
doz kullanılır (Breitbart ve Jacobsen 1996,
Breitbart 1998, Fine 2001).
Deliryum
Özellikle kanserler gibi yavaş ilerleyen ölümcül hastalıklarda, yaşamın son dönemlerinde
elektrolit bozuklukları, hemostatik dengenin
bozulması, enfeksiyonlar, hipertermi, üremi
ve yüklü farmakolojik tedavi gibi etkenler son
dönem hastalarında en sık görülen psikiyatrik
acil durum olan deliryuma yol açabilir (Trzepacz
ve ark. 2011). Deliryumun sıklığıyla ilgili
%20 ile %90 arasında oranlar verilmektedir
(Ross ve Alexander 2001). Son dönemdeki
hastada görülen deliryumda karşımıza çıkan
en önemli güçlüklerden biri tanı zorluğudur.
Çünkü son dönem hastalarının %13-46 ‘sında
deliryum için ana bulgu ajitasyon iken, yaklaşık
%80’inde hipoaktif- nonajite bulgular ön plandadır (Breitbart ve Alici 2008). Bu yüzden deliryum kimi zaman depresyonla birlikte görülürken, çoğu zaman depresyonla karışabilmekte
ve deliryum gözden kaçabilmektedir. Leonard
ve ark. (2009) tarafından yapılan bir çalışmada
deliryumun, depresif belirtileri olan hastaların,
subsendromal deliryumla beraber, toplam
%50’sinde görüldüğü ve bu tür hastalarda
depresif mizaçla karşılaşıldığında ayırıcı tanıda
deliryumun düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır. Deliryumun karıştırıldığı bir başka durum ise çoklu organ yetmezliğinin yol açtığı
yaşamın son saatlerinde ortaya çıkan ve geri
dönüşümsüz olan son dönem huzursuzluğudur.
White ve ark. (2007) hastalarda görülen son
dönem huzursuzluğu olarak yorumlanan bazı
ajite davranışların aslında opiatların, steroidlerin, nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, antidepresanların ya da anksiyolitikler gibi belirtileri kontrol altına almak için kullanılan
ilaçlardan kaynaklanabilecek bir akut deliryum
tablosu olabileceğine dikkat çekmişlerdir. Ancak,
hastada son dönem huzursuzluk olduğunu düşünüp, bu durumu ölümün çok yakın olduğuna
yorumlamak ve deliryuma yönelik uygun tedaviyi geciktirmek de kaçınılması gereken bir
yanlıştır. Son evrede deliryum ile karşılaşıldığında hasta için hedeflediğimiz amaç, açık
bilinç, olabildiğince yeterli bilişsel fonksiyonlar,
varsanılardan arınmış bir şekilde sevdikleriyle
sağlıklı iletişim kurabileceği koşulların sağlanmasıdır. Bunu için öncelikle en olası deliryum
etiyolojik nedenleri, mümkün olduğunca noninvazif yollarla araştırılmalıdır. Eğer deliryumun altında yatan neden bulunup düzeltilebiliyorsa genelde deliryum tablosu da düzelir.
Ancak, deliryumların sadece %50 sinde altta
yatan neden bulunabilir (Bruera 1992).Farmakolojik tedaviye başlarken oryantasyonuna
yardımcı olabilecek ek yöntemler izlenebilir.
Hastanın yeterince ışıklandırılmış odasında
tanıdık nesneler ve aile yakınlarını bulundurulmalıdır. Deliryumun farmakolojik tedavisinde
ilk seçenek haloperidol, risperidon ve olanzapin
gibi antipsikotiklerdir. İlk aşamada düşük dozla
başlanmalıdırlar. Ajite deliryumda midazolam
da kullanılabilir (Clary ve Krishnan 2001,
Breitbart ve ark. 2002).
Son Dönem Hastalarında
Psikoterapi Uygulamaları
Konuya uzaktan bakanlar için yaygın görüş
hastanın yaşadığı karmaşa, karamsarlık, umutsuzluk, yaşamanın anlamını yitirmesi gibi hislerin ve beraberinde olabilecek psikiyatrik belirtilerin aslında ölüm sürecinin doğal bir bileşeni olduğu, bu yüzden son günlerini yaşamakta
olan hastaya uygulanacak psikoterapinin anlamsız ve zahmetli olduğudur. Birçok farklı terapi çeşidinin değerlendirildiği pek çok farklı
çalışmada aksi gösterilmiş olsa da, ne yazık
ki hekimler arasında da yukarıdaki düşünceyi
paylaşanların sayısı azımsanmayacak kadar
fazladır (Akechi ve ark.2004). Bu bölümde
ölüme yaklaşmış hastalarda sık uygulanan terapi çeşitleri ve bunlara alternatif deneysel
seçenekleri ele alacağız. Klasik içgörü odaklı
bilişsel davranışçı terapi ve kişilerarası terapinin son dönem hastaları için kullanımı sınırlıdır. Etki göstermesi için terapistle hasta
arasında karşılıklı güven oluşması, çözümlenmemiş bilinçaltı problemlerinin belirlenmesi
görece uzun zaman gerektirdiğinden özellikle
hızlı seyirli hastalar için pek uygun değildir.
Ancak bu terapilerin bilişsel ve kişilerarası
öğelerini de barındıran bazı terapi türleri son
dönem hastalarında sıkça kullanılmaktadır.
Bunlardan önemli bir grubu varoluşsal terapiler
başlığı altında inceleyebiliriz. Varoluşsal terapilerde genel olarak çekilen acı ve üzüntüye
daha olumlu anlamlar yüklendiği söylenebilir.
Bu terapilerden biri olan logoterapi (anlam terapisi) en umutsuz durumda, kaçınılmaz ölümle
yüz yüze gelindiğinde bile hayattan bir anlam
çıkarılabileceği felsefesine dayanır. Logoterapide
yaşanan acı ve üzüntüyü gidermek ya da yok
etmek yerine acıyı irdeleme ve keşfetme prensibi esas alınır (Kong ve ark. 2009).
Zuehlke ve Watkins (1975), logoterapiyi
uyguladıkları tüm hastaların hayatlarını anlamlı
ve yaşanmaya değer görmeye başladıklarını
ve kendilerini daha özgür hissettiklerini rapor
etmişlerdir. Bir başka varoluşsal terapi çeşidi
olan “hayat hikayesi terapisinde” ise mevcut
tıbbi duruma hastanın yüklediği anlam geçmiş
yaşam başarıları ön plana çıkarılarak, özsaygı
arttırılarak irdelenir. Pennebaker ve Seagal
(1999) önemli yaşam olaylarını 3 gün içinde
toplam 15 dakika duygularıyla birlikte kaleme
alan hastanın hem psişik hem fiziksel durumunda ilerlemeler olduğunu bildirmişlerdir.
Buna benzer bir başka terapi de “yaşam eleştirisi terapisi”dir. Bu terapide hastanın geçmiş
deneyimleri, kariyeri, ilişkileri (aile, arkadaş,
sevgili-eş) çözümlenmemiş problemleri gözden
geçirilir. Aile terapisi ve grup terapisi de seçenekler arasındadır ve bireysel terapilerde bulunmayan bazı üstünlüklere sahiptir. Grup terapisi için bu avantajlar arasında ortak amaç
uğruna bir gruba ait olma, ortak bir deneyimi
paylaşma, başkalarına yardım edebilme şansı
ve kendi durumunda olan olumlu örnekleri
görerek umutlanma sayılabilir.
Aile terapisinde ise, çözümlenmemiş aile
sorunlarına daha fazla odaklanabilme şansı
ve ailenin yaklaşan ölümü kabullenmesi ile
gelen hastanın ölümüyle ailesine yaşatabilecekleriyle ilgili yaşadığı suçluluk duygularını
hafifletmesi sayılabilir. Diğer alternatif psikoterapötik uygulamalardan biri “Dignity
terapi”dir. Chochinov ve ark. (2005) tarafından
son dönem hastalarına özgü geliştirilmiş bir
tür terapidir. Türkçe’ye “onurlu ölümü sağlamaya yönelik terapi” şeklinde çevirebileceğimiz
bu yöntem ölmeye çok yaklaşmış hastaların
Sempozyum
47
yaşadığı varoluşsal karmaşa ve psikososyal
stresi biraz olsun çözümlemeye yönelik kurgulanmıştır. Bu terapi basitçe hastanın anıları,
mevcut durumu ve geçmiş hayatıyla ilgili değerlendirmeleri ve hissettikleri, hayatındaki
başarıları, nasıl hatırlanmak istediği, sevdikleriyle ilgili hayal ve umutlarını öğrenmeye
yönelik sorular-yanıtlarla ilerler ve bu yanıtlar
hastanın bilgisi dahilinde sevdiklerine verilmek
üzere yazılı olarak kaydedilir. Chochinov ve
ark. (2011) çalışmalarında bu terapiyi alan
hastaların %91’inin terapiden memnun kaldığını, %76’sının artmış özsaygı ve haysiyet
duygularının olduğunu, %81’inin ise, geride
bıraktığı yazılı belge ile yakınlarının kendi
ölümünü daha kolay atlatması konusunda yardımcı olacağı fikri gözlendiğini belirtmişlerdir.
Başka bir deyişle bir bütün olarak düşündüğümüzde, bu terapinin ruhsal iyilik durumuna
yaklaştırması, acıyı azaltması, hastanın karmaşa yaşadığı yaşamın anlamı ve umut gibi
kavramlarda netleşmesini sağlayabilmesinin
yanı sıra, hasta yakınları için de yası daha
çekilebilir kılması açısından olumlu olası etkileri
sayılabilir. Hastanın çektiği ruhsal acıyı hedef
alan bir başka terapötik yaklaşımsa Rousseau
(2002) tarafından geliştirilmiştir.Bu yaklaşım
öncelikle hastanın kendi dini düşüncelerini
çok net ifade etmesini ve terapiste açık olmasını
gerektirdiğinden çok tercih edilen bir yöntem
değildir.
Breitbart (2004), logoterapi temellerinden
çıkan ruhsal acı çekmeyi hedef alan bir yaklaşım geliştirmiştir. Bu terapi uygulanarak ölüm
yaklaşsa da kalan zamanın bir anlamı ve
amacı olduğu fikrine odaklanılır ve iç huzur
sağlanmaya çalışılır. Breitbart ve Alici (2008)
bu terapinin hem bireysel hem de grup formunun depresyon, umutsuzluk, anksiyete, çabuk ölüm isteğini azalttığını, ruhsal iyi olma
ile hayatta bir anlam ve amaç hissetme durumlarının arttığını belirtmiştir. Ancak uygulanabilirliği açısından bireysel formunun grup
formuna bazı üstünlükleri olduğu da eklenmiştir.
Kissane ve ark. (2001)’da umutsuzluk, artmış
ölüm isteği şeklinde ifade edilebilen bir varoluşsal stres ve hayatın anlamını yitirmesi
öğelerini içeren depresyondan farklı “demoralizasyon” adında bir sendrom tanımlamışlardır.
Bu sendromda hastanın duyduğu yetersizlik
ve umutsuzluk hissi sıklıkla hastayı özkıyıma
sürükleyebilmektedir. Kissane (2001) buna
yönelik hastanın onurunu korumayı, çeşitli
terapi kombinasyonlarını bir arada kullanmayı,
eştanılı depresyon, anksiyeteyi tedavi etmeyi
Sempozyum
48
içeren bir tedavi protokolü kurgulamıştır. Özellikle 1950’li yılardan itibaren Lysergic acid
diethylamide (LSD) başta olmak üzere birçok
psychedelic (halüsinojen) molekül son dönemdeki hastalar üzerinde denenmiş ve depresyon,
anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik eştanılı
durumlarda gerilemeler rapor edilmiştir
(Clyman 1972, Pahnke ve ark.1971, Pahnke
ve ark. 1972, Kurland 1985). Bu çalışmalardan
belki de en çarpıcı olanlarından birinde Kast
(1966, 1967) LSD destekli psikoterapinin sadece depresif belirtileri ve ölüm korkusunu
azaltmakla kalmayıp, ayrıca 100 microgram
dozda kullanımının neredeyse diğer hiçbir ağrı
kesicinin sağlayamadığı bir analjezi sağladığı
ve bu yüzden özellikle ağrısı olan kanserli son
evre hastalarında uygulanabilecek en etkin
tedavilerin başında geldiğini bildirmiştir. Son
zamanlarda benzer bir halüsinojen olan ketamin
ile destekli terapiler denenmiş, bu molekülün
ölüm ile ilişkili dissosiyatif hayallerle bağlantısından dolayı ölümü kabullenmede yardımcı
olduğu ve çok olumlu sonuçlar verdiği bildirilmiştir (Prommer 2010, Kerr ve ark.2011,
Soto ve ark. 2011). Bunların dışında rüya terapisiyle de olumlu sonuçların bildirildiği çalışmalar vardır (Iordache and MacLeod 2011).
1993 yılında Avustralya’daki bir hospiste yapılan çalışmada hastaların fiziki durumları el
verdiği derecede müzik dinleme, piknik yapma,
bölgedeki güncel festivallere katılma, masaj,
güzellik bakımı gibi aktiviteleri temel alan ‘occupational therapy’ (uğraşı terapisi) olarak
adlandırılan bir çeşit grup terapisi uygulamanın
olumlu sonuçlar verdiği belirtilmiştir (Dawson
1993). Son dönemde hastanın fiziksel ve duygusal bakımının yanısıra, hastanın ailesi ve
yakınlarının da desteğe gereksinimleri olduğu
unutulmamalıdır. Hastanın ölümü aile için bir
yıkım olabilir. Bu süreç kaybedilen kişinin
sağlığında ve ölümcül hastalığın tanısı konulduktan sonraki dönemde farklı boyutlarda yaşanır. Beklendik de olsa ölüm, geride kalanların
bir biçimde mücadele etmelerini gerektirir ve
ölümle başetmenin getirdiği karmaşık başka
sorunları da yaşatır. Ailelerin hastanın bakımına katılması, hastanın yanında kalmasının
sağlanması, ailenin ölüme hazırlanması, ölümle
ilgili kaygıların azaltılması için hastanın durumuna bakış, duygu ve beklentileri aile üyeleriyle tartışılmalıdır. Ailenin gerçeği kabullenmesine yardım etmek, onların duygu ve
düşüncelerini anlamaya çalışmak, hastanın
ölümünden sonra alınması gereken kararları
kolaylaştırmak ve gerektiğinde destek grupla-
rına yönlendirmek tedavi ekibinin öncelikleri
arsında yer almalıdır (Bahar 2002, Bugge ve
ark. 2009, Semple ve McCance 2010).
Sonuç olarak, tıbbi tedavilerin ve yaklaşımların yetersiz kaldığı durumlarda son dönem
hastaları bu gün olduğu gibi gelecekte de var
olmaya devam edeceklerdir. Hasta ve hasta
yakınları için en zor olan bu dönemde tedavi
ekibinin hastaya planlı ve yeterli zamanı ayırması, hasta ile iletişimin açık tutulması, hastanın yaşadığı mevcut duygularını ifade etmesinin sağlanması, ailesi ile beraberliği, destek
sistemlerini harekete geçirilmesinde yardımcı
olunması, uygun psikoterapötik ve psikofarmakolojik yaklaşımlar yaşam kalitesini arttırmada önemlidir.
KAYNAKLAR
Antony MM, Swinson RP (1996) Anxiety disorders and
their treatment: A critical review of theevidencebased literature.Health Canada. 1-101.
Arnold EM, Artin KA, Person JL, Griffith DL (2004) Consideration of hastening death among hospice patients
and their families. J Pain Symptom Manage;27:523532.
Akechi T, Morita T, Uchitomi Y (2004) Psychotherapy for
patients with advanced and/or terminally cancer. Seishin Shinkeigaku Zasshi;106:123-137.
Bahar A (2007) Ölüm Sürecinde Olan Hasta: Terminal
Bakım ve Hospis Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi;
2:147-15
Birol L (2004) Terminal Evredeki Hasta Bakımı. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı (Ed. Nuran Akdemir,
Leman Birol), Sistem Ofset, 2. Baskı, Ankara.
Breitbart W, Jacobsen P (1996) Psychiatric symptoms in
management in terminal care. Clin Geriatr Med; 12:
329-347.
Breitbart W, Chochinov MH (1998) Psychiatric aspects of
palliative care. In: D. Doyle, G. Hanks, et al. The
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press: New York, pp. 934-54.
Breitbart W(2002)Spirituality and meaning in supportive
care: spirituality- and meaning-centered group psychotherapy interventions in advanced cancer. Support
Care Cancer ;10:272-280.
Breitbart W, Gibson C, Poppito SR, Berg A (2004) Psychotherapeutic interventions at the end of life: a focus on
meaning and spirituality. Can J Psychiatry;49:366372.
Breitbart W, Alici Y (2008) Agitation and delirium at the
end of life: “We couldn’t manage him”.JAMA; 300:28982910.
Breitbart W, Tremblay A, Gibson C (2002) An open trial
of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics, 43: 175-182.
Breitbart W, Alici Y (2010) Psychostimulants for cancerrelated fatigue. J Natl Compr Canc Netw;8:933-42.
Breitbart W, Chochinov HM, Alici Y (2010) Palliative
Care. In: Textbook of Psychosomatic Medicine, 2nd
edition. JL Levenson, Ed. The American Psychiatric
Publishing, Arlington, VA, 1053-1084.
Bruera E (1992) Anorexia and cachexia in advanced
cancer patients. “Why Do We Care” Pain & Symptom
Control, Psychiatric Issues and Ethical Dilemmas in
the Care of Patients with Cancer. Syllabus of the
Postgraduate Course. Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center, New York, 315-327.
Bugge KE, Helseth S, Darbyshire P (2009) Parents’ experiences of a Family Support Program when a parent
has incurable cancer. J Clin Nurs; 18:3480-3488.
Clary GL, Krishnan KR (2001) Delirium: Diagnosis, neuropathogenesis and treatment. J Psychiatr Pract,
7:310-322.
Carlson MD, Morrison RS, Holford TR, Bradley EH (2007)
Hospice care: what services do patients and their families receive? Health Serv Res;42:1672-1690.
Chochinov H M,Wilson K G, Enns M, Lander S (1997)
“Are you depressed?” Screening for depression in the
terminally ill. Am J Psychiatry; 154: 674-676.
Chochinov, HM (2000) Psychiatry and Terminal Illness,
Can J Psychiatry, 45:143-150.
Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M (2005) Dignity therapy: a novel
psychotherapeutic intervention for patients near the
end of life. J Clin Oncol; 23:5520-5525.
Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W, McClement
S, Hack TF, Hassard T, Harlos M (2011) Effect of
dignity therapy on distress and end-of-life experience
in terminally ill patients: a randomised controlled
trial. Lancet Oncol; 12:753-62.
Clyman RC (1972) LSD psychotherapy: a review of the
literature and some proposals for future research. R I
Med J; 55:282-286.
Dawson S (1993) The role of occupational therapy groups
in an Australion hospice. The Am J Hospice Palliative
Care; 28: 13-26.
Dik A (2005) Terminal Dönem Hastaya Yaklaşım. Hemşirelik Forumu, Temmuz-Ağustos; 59-60.
Elbi H (2008) Kanser ve Psikiyatrik Bozukluklar. Turkiye
Klinikleri J Psychiatry-Special Topics; 1:36-46.
Escobar Pinzón LC, Münster E, Fischbeck S, Unrath M,
Claus M, Martini T, Weber M (2010) End-of-life care
in Germany: Study design, methods and first results
of the EPACS study (Establishment of Hospice and
Palliative Care Services in Germany). BMC Palliat
Care; 30:9-16.
Fine RL (2001) Depression, anxiety, and delirium in the
terminally ill patient Proc (Bayl Univ Med Cent); 14:
130–133.
Gao K, Sheehan DV, Calabrese JR(2009)Expert Rev Neurother. Atypical antipsychotics in primary generalized
anxiety disorder or comorbid with mood disorders.
Expert Rev Neurother; 9:1147-1158.
Goodnick PJ, Puig A, DeVane CL, Freund BV (1999)Mirtazapine in major depression with comorbid generalized
anxiety disorder. J Clin Psychiatry; 60: 446-448.
Iordache SM, MacLeod RD(2011) Do sleep dreams of palliative patients mean anything? Home Healthc Nurse;
29:291-297.
James L. Hallenbeck Palliative Care Perspectives. 2003
by Oxford University Press, Inc.
Kang KA, Shim JS, Jeon DG, Koh MS (2009) The effects
of logotherapy on meaning in life and quality of life of
late adolescents with terminal cancer. J Korean Acad
Nurs; 39:759-768.
Katz L, Chocinov K (1998) The spectrum of grief in palliative care. In: R.K. Portenoy and E. Bruera, eds.
Topics in Palliative Care. Oxford University Press:
New York, pp. 295-310.
Kast E (1966) LSD and the dying patient. Chic Med Sch
Q; 26: 80–87.
Kast E (1967) Attenuation of anticipation: a therapeutic
use of lysergicacid diethylamide. Psychiatr Q; 41:
646–657.
Kast RE (2001) Mirtazapine may be useful in treating
nausea and insomnia of cancer chemotherapy. Support
Care Cancer; 9: 469-70.
Keser ÖN (2007) Ölüm ve Ölümü Yaklaşan Bireyin Bakımı.
Temel Hemşirelik, Kavramlar, İlkeler, Uygulamalar, Ed:
Fatma Akça Ay, Medikal Yayıncılık, İstanbul.
Sempozyum
49
Kerr C, Holahan T, Milch R (2011) The use of ketamine
in severe cases of refractory pain syndromes in the
palliative care setting: a case series. J Palliat Med;
14:1074-1077.
Kerrihard T, Breitbart W, Dent R, Strout D (1999)Anxiety
in patients with cancer and human immunodeficiency
virus. Semin Clin Neuropsychiatry; 4:114-132.
Kissane DW, Clarke DM, Street AF (2001) Demoralization
syndrome—a relevant psychiatric diagnosis for palliative care. J Palliat Care;17:12-21.
Kissane DW (2001) Demoralisation: its impact on informed
consent and medical care. Med J Aust; 175:537-539.
Kolva E, Rosenfeld B, Pessin H, Breitbart W, Brescia R
(2011) Anxiety in terminally ill cancer patients. J
Pain Symptom Manage; 42:691-701.
Kurland AA (1985) LSD in the supportive care of the terminally ill cancer patient. J Psychoactive Drugs;17:279290.
Leonard M, Spiller J, Keen J, MacLullich A, Kamholtz B,
Meagher D (2009) Symptoms of depression and
delirium assessed serially in palliative-care inpatients.
Psychosomatics; 50:506-514.
Leydon GM, Boulton M, Moynihan C, Jones A, Mossman
J, Boudioni M, McPherson K (2000) Cancer patients’
information needs and information seeking behaviour:
in depth interview study. BMJ; 320:909-913.
Macleod RD, Thompson R, Fisher JW, Mayo K, Newman
NW, Wilson DM (2012) New Zealanders’ knowledge of
palliative care and hospice services. N Z Med J,
125:51-60.
Meier DE, Back AL, Morrison RS (2001) The inner life of
physicians and care of the seriously ill. JAMA;
286:3007-3014.
Miller LJ (2001) Gabapentin for treatment of behavioral
and psychological symptoms of dementia. Ann Pharmacothe; 35: 427-431.
Öz F (2001) Hastalık Yaşantısında Belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi; 12: 61-68.
Pahnke WN, Kurland AA, Goodman LE, Richards WA
(1969) LSD-assisted psychotherapy with terminal cancer patients. Curr Psychiatr Ther; 9:144-152.
Pahnke WN, Kurland AA, Unger S, Savage C, Grof S
(1971) The experimental use of psychedelic (LSD)
psychotherapy. Int Z Klin Pharmakol Ther Toxikol;
4:446-454.
Pande AC, Pollack MH, Crockatt J, Greiner M, Chouinard
G, Lydiard RB, Taylor CB, Dager SR, Shiovitz T (2000)
Placebo-controlled study of gabapentin treatment of
panic disorder. J Clin Psychopharmacol; 20:467-471.
Payne DK, Hoffman RG, Theodoulou M, Dosik M, Massie
MJ(1999) Screening for anxiety and depression in
women with breast cancer. Psychiatry and medical
oncology gear up for managed care. Psychosomatics;
40:64-69.
Pennebaker JW, Seagal JD (1999) Forming a story: the
health benefits of narrative. Clin Psychol; 55: 12431254.
Periyakoil VS, Hallenbeck J (2002)Identifying and managing preparatory grief and depression at the end of
life. Am Fam Physician; 65: 883-890.
Peykerli G (2003) Ölümcül Hastalıklara Psikolojik Yaklaşım.
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 25:6265.
Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, Lepore JM, Friedlander-Klar H, Coyle N, Smart-Curley T, Kemeny N,
Norton L, Hoskins W(1994)Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population. Qual
Life Res; 3:183-189.
Porter M (1998) From sadness to major depression: Assessment and management in patients with cancer.
In: R.K. Portenoy and E. Bruera, eds. Topics in
Palliative Care. Oxford University Press: New York,
191-212.
Sempozyum
50
Prommer E (2010) Ketamine use in palliative care. J
Palliat Med; 13:1381-1382.
Rabkin J, Rabkin R(1997) Depression and HIV. Sidahora;
19-22.
Rabow MW, Hardie GE, Fair JM, McPhee SJ (2000) Endof-life care content in 50 textbooks from multiple specialties. JAMA.; 283:771-778.
Rousseau PC (2002) Palliative sedation. Am J Hosp
Palliat Care;19:295–297.
Rozans M, Dreisbach A, Lertora JJ, Kahn MJ(2002) Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer:
a review. J Clin Oncol;20:335-339.
Schonwetter RS (1996) Overview of Hospice and Palliative
Care in Oncology.Cancer Control Journal; 3: 197-203.
Shneidman E (2007) Criteria for a Good Death. Suicide
and Life-Threatening Behavior: Vol. 37, No. 3, pp.
245-247.
Semple CJ, McCance T(2010)Parents’ experience of cancer
who have young children: a literature review. Cancer
Nurs; 33:110-118.
Stiefel R, Die TM, Berney A, Olarte JM, Razavi A(2001)
Depression in palliative care: a pragmatic report from
the Expert Working Group of the European Association
for Palliative Care. Support Care Cancer; 9:477-488.
Soto E, Stewart DR, Mannes AJ, Ruppert SL, Baker K,
Zlott D, Handel D, Berger AM(2011) Oral Ketamine in
the Palliative Care Setting: A Review of the Literature
and Case Report of a Patient With Neurofibromatosis
Type 1 and Glomus Tumor-Associated Complex Regional
Pain Syndrome.Am J Hosp Palliat Care; Jul 29.
Teno JM, Connor SR (2009) Referring a patient and
family to high-quality palliative care at the close of
life: “We met a new personality with this level of compassion and empathy”.JAMA; 301:651-659.
Trzepacz TP, Meagher JD, Leonard M (2011) Delirium.
Textbook of Psychosomatic Medicine Psychatric Care
of the Medically Ill. Second Edition. Ed. James L. Levenson. American Psychiatric Publishing, Inc.
Vogl D, Rosenfeld B, Breitbart W, Thaler H, Passik S,
McDonald M, Portenoy RK(1999) Symptom prevalence,
characteristics, and distress in AIDS outpatients. J
Pain Symptom Manage;18:253-262.
White C, McCann MA, Jackson N (2007)First do no
harm... Terminal restlessness or drug-induced delirium.
J Palliat Med ;10:345-351.
Wilner KD, Anziano RJ, Johnson AC, Miceli JJ, Fricke JR,
Titus CK(2002) The anxiolytic effect of the novel antipsychotic ziprasidone compared with diazepam in
subjects anxious before dental surgery. J Clin Psychopharmaco;22:206-210.
Wilson K, Chochinov HM, de Faye BJ, Breitbart W(2000)
Diagnosis and management of depression in palliative
care. In: Chochinov HM, Breitbart W, editors. Handbook
of Psychiatry in Palliative Care. Oxford: Oxford University Press; p. 25-49.
Wright A, Zhang B, Ray A, Mack WJ, Trice E(2008) Associations between end-of-life discussions, patient mental
health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment JAMA; 300: 1665–1673.
Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, Akizuki N, Kizawa
Y, Shirahige Y, Akiyama M, Kei Hirai, Kudo T, Yamaguchi T, Fukushima A, Eguchi K (2008) Palliative
care in Japan: current status and a nationwide
challenge to improve palliative care by the Cancer
Control Act and the Outreach Palliative Care Trial of
Integrated Regional Model (OPTIM) study. Am J Hosp
Palliat Care ;25:412-428.
Zuehlke TE, Watkins JT (1975) The use of psychotherapy
with dying patients: an exploratory study. J Clin
Psychol; 31:729-732.

Download Report