PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Aile Hek Derg 1997; 1(4): 232-233
A-GRUBU BETA HEMOL‹T‹K
STREPTOKOKLARIN NEDEN OLDU⁄U
AKUT TONS‹LLOFARENJ‹TLERDE
TANI VE TEDAV‹
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TONSILLOPHARYNGITIS CAUSED BY
GROUP A-BETA HEMOLYTIC STREPTOCOCCI
1
Ayça Vitrinel
Özet
Summary
Pediyatrik tonsillofarenjitlerin etiyolojisinde önemli bir yer tutan
A-grubu beta hemolitik streptokoklar›n tan› ve tedavisi tart›fl›ld›.
The diagnosis and treatment of group A-beta hemolytic streptococcus infection, that is the most important etiological agent of tonsillopharyngitis in childhood are discussed.
A n a h t a r s ö z c ü k l e r : Tonsillofarenjit, çocukluk ça¤›, A-grubu beta
hemolitik streptokoklar
Key words: Tonsillopharyngitis, childhood, group A-beta hemolytic
streptococci
kut tonsillofarenjit, s›k raslanan çocukluk ça¤›
hastal›klar›ndand›r. A grubu beta hemolitik
streptokoklar (AGBHS) pediyatrik tonsillofarenjit etiyolojisinde önemli bir yer tutar.1 En s›k 5 ile 15
yafllar› aras›nda görülür ve tüm olgular›n %25’inden fazlas›n› teflkil eder. Ço¤unlukla komplikasyonsuz seyrederken tedavisiz b›rak›ld›¤›nda tonsiller abse, sellülit ve
akut romatizmal atefl (ARA) gibi komplikasyonlara neden olabilir.2-4 Bu yüzden erken tan› ve tedavi önem kazan›r.1
Streptokokkal tonsillofarenjit, en s›k streptokokkal
respiratuvar hastal›klar›n görüldü¤ü k›fl aylar›nda ortaya
ç›kar. ‹nsidans› eylül ay›ndan itibaren artmaya bafllayarak k›fl aylar›nda en yüksek seviyeye ç›kar.5 ‹nfeksiyon,
solunum yoluyla, damlac›klarla bulafl›r. Akut streptokok
infeksiyonu geçirmekte olan bireyler, ön burun boflluklar›nda bulunan çok say›da mikroorganizmay› yak›n te-
A
1)
masta bulunduklar› kiflilere bulaflt›rmaya yatk›nd›rlar.
Buna karfl›l›k üst solunum yolu infeksiyonu olan ve az
say›da mikroorganizman›n bulundu¤u bireylerde bulaflt›r›c›l›k daha azd›r. Bulafl›k besinlerin (özellikle süt, dondurma, di¤er süt ürünleri, yumurta ve yumurta içeren besinler) ve kontamine suyun epidemilere yolaçabildikleri
bildirilmifltir. Kalabal›k aileler, okullar, askeri k›fllalar,
krefl ve yuvalar hastal›¤›n yay›lmas›n› kolaylaflt›r›r.
Yay›lmada tafl›y›c›lar›n da rolü büyüktür.6-8
Streptokoklar›n farenks ve tonsile nas›l invaze
oldu¤u tam olarak anlafl›lamam›flsa da A grubu streptokoklar›n salg›lad›¤› eritrojenik toksin, hemolizin, streptokinaz, deoksiribonükleaz, proteinaz, hiyalüronidaz gibi
ekstrasellüler faktörlerin patojenezde rol oynad›¤› kabul
edilmektedir.
Grup A streptokokkal farenjit, bafl a¤r›s› ve kusma flikayetleriyle bafllar. Bu bulgulara 39°C’yi geçen yüksek
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fief Yard›mc›s›, Doç. Dr.
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
atefl efllik edebilir. Bafllang›ç flikayetlerinin ard›ndan tonsiller ve farenkste hiperemi, ödem, eksüda (%50-90), a¤r›l› servikal lenfadenopati, palatal petefli tespit edilir. Doughnut lezyonlar›n›n (ortas› sar› renkte, kabar›k k›rm›z›
veya hemorajik lezyonlar) görülmesi streptokokkal farenjit tan›s›n› kuvvetle desteklese de bu bulgu hastalar›n
ancak %10’unda görülebilir.5 1977 y›l›nda Breese, streptokokkal farenjitleri tan›mlamak için basit bir puanlama
sistemi gelifltirmifl, 892 hastaya uyguland›¤›nda %80
oran›nda do¤ruluk saptam›fl ve bu puanlama sisteminin
klinik tan›da baflvurulabilecek bir metod oldu¤una karar
vermifltir.9
Streptokokkal tonsillofarenjitte bo¤az kültürü en yararl› ve en önemli tan› yöntemidir. Dikkatlice al›nm›fl ve
iyi ekim yap›lm›fl bir kültürün do¤ruluk derecesi
%95’tir.5 Bo¤az kültürü için en uygun yer her iki tonsilin
üstü ve farenks arka duvar›d›r. Pozitif kültür genellikle
akut streptokokkal infeksiyon göstergesi olup, ayn› zamanda tafl›y›c›l›¤› da gösterebilmektedir.
Son y›llarda tan›da, bo¤az sürüntüsünden streptokoksik antijen tayinine dayanan “Rapid Antigen Detection
Test” kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Spesifitesi %98-99,
sensitivitesi ise %70 civar›ndad›r. Pozitif bulgu tan›y›
destekler, negatiflik tan›y› ekarte ettirmedi¤inden bo¤az
kültürü ile do¤rulanmal›d›r.
Bunlar›n d›fl›nda streptokokkal antijen ile karfl›laflmay› takiben konakç›n›n immünolojik cevab›, antistreptolizin O (ASO) titresi ölçülebilir. Tedavi edilmemifl streptokokkal farenjitli çocuklar›n %80’inden fazlas›nda ilk üç
hafta içerisinde ASO titresi artarsa da bu flekildeki antikor
çal›flmalar› genellikle retrospektif tan›da yard›mc› olur.
Streptokokkal tonsillofarenjit, 3-5 günde kendili¤inden geçen bir hastal›k olmas›na karfl›n oluflturdu¤u
önemli yan etkileri nedeniyle mutlaka tedavi gerektirir.
ARA’y› engellemek için bakteriyel eradikasyonun sa¤lanmas› çok önemlidir.9 A grubu beta hemolitik tonsillofarenjit tedavisinin 24-72 saat hatta 9 güne kadar gecikmesinin ARA riskini artt›rmad›¤› biliniyorsa da semptomlar›n düzelmesi ve bulgular›n erkenden kaybolmas›
nedeniyle erken tedavi önerilmektedir.10-12 Etkili bir antibiyotik tedavisinde 24-48 saat içinde klinik cevap görülmeli, 8 saat içinde atefl düflmeli, rekürrens ve devaml› tafl›y›c›l›¤› önlemek için mikrobiyolojik baflar›s›zl›k düflük
olmal›, grup A streptokok farenjitinin süpüratif komplikasyonlar› önlenmeli ve tedaviye uyum iyi olmal›d›r.13
Streptokokkal infeksiyon tedavisi için seçilecek ilk
antibiyotik penisilindir. Streptokokkal tonsillofarenjitli
çocuklar on gün penisilin G veya penisilin V ile tedavi
edilmelidir. Tek doz uzun etkili benzatin penisilin G kullan›m› relapslar› önlemek aç›s›ndan önemlidir. Eritromisin, penisiline allerjik hastalarda kullan›labilecek alternatif bir ilaçt›r. Dirençlilik oran› %25-30 aras›ndad›r. Bu
yüksek oran, kullan›m kolayl›¤› olan yeni makrolidlerin
alternatif tedavi olarak düflünülmesi gereklili¤ini ortaya
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 4 1997
koyar. Bunun haricinde klindamisin, sefadroksil monohidrat, sefaleksin, sefaklor, sefuroksim aksetil, sefiksim
penisiline alerjik hastalarda kullan›labilir. Bu hastalarda
oral sefalosporinlere karfl› da reaksiyon geliflebilece¤i
ak›lda tutulmal›d›r. Genelde penisilin haricindeki ilaçlarla relaps h›z› daha azd›r. %5-20 çocukta4 penisilin tedavisinden sonra baflar›s›zl›k görülür. Bu, oral kullan›mda
daha s›kt›r. Bu gibi durumlarda beta laktamaz üreten organizmalara karfl› aktif antibiyotiklerle tedavi önerilir.11
Penisilin tedavisinden sonra bo¤az kültürünün tekrar› yüksek risk gruplar›nda önerilir (örnek: ARA hikayesi
olan hastalar). Bo¤az kültüründe tekrar üreme olursa
ikinci bir tedavi kürü önerilmektedir. ‹kinci kürden sonra da pozitiflik saptanmas› tafl›y›c›l›k durumunu yans›t›r
ki, bu da %5-20 oran›nda görülür.5 Tafl›y›c›lar›n komplikasyon riski yoktur ve bulaflt›rma riski akut infeksiyonlara göre daha azd›r.9
Kaynaklar
1.
Klein JO. Current issues in upper respiratory tract infections in infants
and children: rationale for antibacterial therapy. Pediatr Infect Dis J 1994;
13: 5-8.
2.
Pichichero ME. The rising incidence of penicillin treatment failures in
group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for cephalosporins? Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 50-5.
3.
T a r a n t a A , M a r k o w i t z M . Rheumatic Fever. 2. bask› Dordecht, The
Netherlands: Klisver, 1989.
4.
T a d d J . Streptococcal infections. Nelson Textbook of Pediatrics’de. Ed.
Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Philadelphia, Saunders Company, 1996; 750-5.
5.
K a n r a G . Üst solunum yollar› infeksiyonlar›. ‹nfeksiyon Hastal›klar›’nda.
Ed. Kanra G, Akal›n HE. Ankara, Feryal, 1993; 66-91.
6.
Brooks GF, Budel JS, Ornston LH ve ark. The streptococci. Jawetz
Malnick-Adelberg’s Medical Microbiology’de. Ed. Brook GF. Connecticut, Prentice Hall International Inc, 1991; 200-8.
7.
K a p l a n E L , K r u g m a n S . Streptococcal infections. Infectious Diseases of
Children’da Ed. Krugman S, Katz SL, Gershan AA, Wilfert CM. St.
Louis, Mosby, 1992; 474-86.
8.
Seçmeer G. Grup A beta hemolitik streptokoklara ba¤l› faringotonsillit.
Katk› Pediatri Dergisi 1993; 6: 583-94.
9.
F u n a m u r a J L , B e r k o w i t z C D . Applicability of a scoring system in the
diagnosis of streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr 1983; 22: 622-6.
10. Steele RW. Respiratory infections. Pediatric Infectious Disease’de. London, The Parthran Publishing Group, 1994, 155-75.
11. Tuncer AM, Kunak B, K›rsaç N ve ark. Akut farenjitte A grubu hemolitik streptokok s›kl›¤›, penisilin tedavisi ile baflar›s›z olgularda sefadroksil, klavulonik asitle kombine amoksisilin ve eritromisin ile al›nan sonuçlar. Mikrobiyoloji Bülteni 1987; 21: 171-7.
12. Vahabo¤lu H, Mülaz›mo¤lu L, Dodal› S ve ark. Streptokoksik farenjit
tan›s›nda çabuk tan› testlerinin maliyet/etkinlik de¤eri. ‹stanbul Çocuk
Klini¤i Dergisi 1993; 28(3): 181-4.
13. K a n r a G . ‹nvaziv grup A streptokok hastal›klar›. Katk› Pediatri Dergisi
1993; 6: 595-610.
Gelifl tarihi: 03. 08. 1997
Kabul tarihi: 18. 09. 1997
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. Ayça Vitrinel
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Hastal›klar› ve Sa¤l›¤› Klini¤i
Haydarpafla ‹STANBUL
Tel: (0216) 345 46 80
233

Download Report