KREDİ KARTI İLE ÖDEME TALİMATI (MAİL ORDER) TARİH : ……/……/……….. ADI SOYADI : ………………………………..… BAĞIŞ SAHİBİ:…………………………………… KREDİ KARTI NO : CVV: Master Kart KREDİ KARTI TÜRÜ : / SON KULLANIM TARİHİ: Visa Gold Kard Ödeme Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Ödeme Tutarı 1.Ödeme : 1. 2.Ödeme : 2. 3.Ödeme : 3. 4.Ödeme : 4. 5.Ödeme : 5. 6.Ödeme : 6. 7.Ödeme : 7. 8.Ödeme : 8. 9.Ödeme : 9. 10.Ödeme : 10. 11.Ödeme : 11. 12.Ödeme : 12. TOPLAM : Rakamla : TL. ALICI KURUM : Keçiören Yıldız Spor Kulübü Diğer Yurt Dışı Yazı İle : • Yukarıdaki bilgilerin,ödeme yapılacak miktarın) doğru olduğunu ve özgür irademle yazdığımı kabul ediyorum. • Yapılan bağış bedelinin KEÇİÖREN YILDIZ SPOR KULÜBÜ tarafından, yukarıda belirtilen bilgiler doğrultusunda, alacak (bağış) olarak kaydedilmesini beyan ederim. • Kart numarasının değişmesi, son kullanma tarihinin geçmesi, çalınması, kaybolması durumunda, gerekli yerlere yasal başvuru yapacağımı, Keçiören Yıldız Spor Kulübü'nün bu durumla ilişkilendirilmeyeceğini taahhüt ederim. • Önceden vermiş olduğum ödeme tarihinde, ödemenin iptalinin istenmesi veya ödenmemesi, söz konusu değildir. Ad / Soyad İmza / Firma Kaşe *Formun aslının gönderilmesi gerekmektedir. *Yukarıda Kredi Kart Sahibi Olarak Belirtilen Şahsın, Onay işlemi için Nüfus Cüzdan Örneği gerekmektedir. Lütfen Form ile birlikte ek olarak, *Kredi kart Sahibinin Nüfus Cüzdan Örneğini ( Kimlik Fotokopi ) gönderiniz. *Lütfen bilgileri doldurduktan sonra, İmza ve Firma Kaşenizi vurmayı unutmayınız. Formu doldurduktan sonra Keçiören Yıldız Spor Kulübü'ne 0312 433 0 222 fax numarasına gönderiniz.