HİJYEN EĞİTİMİ KURSU BAŞVURU FORMU İSLAHİYE MESLEKİ EĞİTİM MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜNE 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun 127. maddesi ve 28698 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Hijyen Eğitimi Yönetmeliğine göre ………………………………………............................... Hijyen Eğitimi kursuna katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. T.C.Kimlik No :....................................................................... Adı Soyadı :....................................................................... Baba Adı :....................................................................... Ana Adı :....................................................................... Doğum Yeri ve Tarihi :....................................................................... Cinsiyeti :....................................................................... Meslek Dalı :....................................................................... İkametgah Adresi :....................................................................... ………………...……...……… :....................................................................... Adı Soyadı :....................................................................... İmza Kuruluşunca Doldurulacak İşverenin Kayıtlı Olduğu Meslek İşveren Tarafından Doldurulacak Telefon: Cep:................................ İş Yerinin Unvanı ve Adresi ......./....../......... ………………...……...……… Ev: ...................................... İşveren Vergi Kayıt No İş:..................................... İş Yerinde Yapılan İş ve Hizmet Çeşidi Yukarıda kimlik bilgileri belirtilen .......................................................................'ın işyerimiz/kurumumuzda ............................................................................................................................... meslek alan/dalında çalıştığını beyan ederim. İş Yeri Sahibinin (Kurum Yetkilisinin) Adı Soyadı :........................................ Unvanı :....................................... ....../......./...... İmza Kaşe veya Mühür Yukarıda adresi ve işyeri unvanı belirtilen işveren odamızın............................. sicil nolu üyesi olup ........................................................................................mesleğinde çalışmaktadır. Yönetim Kurulu Adına Onaylayan Oda Temsilcisi Adı Soyadı :.................................... Unvanı ......./......./....... İmza , Mühür :.................................... Açıklama: Çalışılan iş yeri kamu kurumu ise bu kısım doldurulmayacaktır. HİJYEN EĞİTİMİNE KATILABİLİR İSLAHİYE MESLEKİ EĞİTİM MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜ Müdür İmza,Mühür ...../....../....... Müdür Yardımcısı İmza Not: Formda kazıntı,silinti olmayacaktır. Bu belgeye eklenecek diğer evraklar 1. Öğrenim belgesi aslı ve fotokopisi 2. Sağlık ve fiziki durumunun, mesleğin gerektirdiği işleri yapmaya uyğun olduğunu gösterir sağlık raporu 3. Nufus cüzdanı aslı ve fotokopisi (T.C. Kimlik No'su olacak) 4. Kalfalık, Ustalık veya Usta öğreticilik belgelerinden birinin fotokopisi (Varsa) 5. 1 top fotokopi kağıdı