T.C. AMASYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA Fakültenizin 2014-2015 Eğitim-öğretim yılı döneminde açılacak olan Pedagojik Formasyon Sertifika Programına ……..………………..………………........................... alanında kesin kayıt yaptırmak istiyorum. Kesin kaydım yapıldıktan sonra herhangi bir nedenle kaydımın silinmesini talep etmem durumunda üniversitenize ayrılan kontenjanı işgal etmem nedeniyle tarafıma ücret iadesinin yapılamayacağını biliyorum. Ayrıca, Amasya Üniversitesi Pedagojik Formasyon sertifika programı yönergesi ve diğer ilgili mevzuat hükümlerini kabul ediyorum. Kesin kayıt için sunmuş olduğum bilgi ve belgelerin doğruluğunu onaylıyorum. Bu belgeler doğrultusunda 2014-2015 Eğitim Öğretim Yılı Pedagojik Formasyon Sertifika Programına kesin kaydımı ve ders kaydımı yapmak istiyorum. Başvuru için istenilen belgeler ekte sunulmuştur, bilgilerinizi ve gereğini arz ederim. ……./10/2014 İmza : Adı Soyadı: ………………………… Baba Adı : ………………………… Doğum Yeri ve Tarihi: ………………………… T.C. No : ………………………… Mezun Olduğu Üniversite:………………………………………………………………………………. Fakülte Adı :………………………………………………………………………………… Bölüm Adı :………………………………………………………………………………… İletişim Adresi :………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… E-mail :…………………………………………………………………………………. Cep Tel No:………………………………… İSTENEN BELGELER : Halen lisans öğrencisi olanlar için Öğrenci Belgesi; Lisans mezunları için Onaylı Mezuniyet Belgesi ya da Diploma (Yurtdışındaki üniversitelerden yükseköğretim kurumlarından mezun olanların diplomalarının denkliği, kayıt sırasında belgelendirilmelidir). Onaylı Nüfus Cüzdanı Fotokopisi. 2 Adet Vesikalık Fotoğraf. Banka Dekontu.( Ziraat Bankası Amasya Şubesi 52296591-5004 numaralı hesaba IBAN: TR740001000030522965915004; Adı-Soyadı ve TC Kimlik Numarası belirtilerek yatırılacaktır.) İlk Taksit:1027 TL. Birinci Dönem: - Eğitim Bilimine Giriş (Uzaktan Eğitim) - Öğretim İlke ve Yöntemleri (Uzaktan Eğitim) - Eğitimde Ölçme ve Değerlendirme (Uzaktan Eğitim) - Seçmeli I Dersi (Uzaktan Eğitim) - Öğretim Teknolojileri ve Materyal Tasarımı (Yüz Yüze Eğitim) ***Derslere devam zorunludur. İkinci Dönem: - Eğitim Psikolojisi (Uzaktan Eğitim) - Sınıf Yönetimi (Uzaktan Eğitim) - Seçmeli Ders II (Uzaktan Eğitim) - Özel Öğretim Yöntemleri (Yüz Yüze Eğitim) - Öğretmenlik Uygulaması (Amasya, Çorum, Sinop illerindeki liselerde 14 hafta) T.C. AMASYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ 2014-2015 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI PEDAGOJİK FORMASYON SERTİFİKA PROGRAMI ÖĞRENCİ KAYIT FORMU GENEL BİLGİLERİ NÜFUS BİLGİLERİ Kayıt olduğu Alan Anne Adı Öğrencinin Adı Soyadı Baba adı Öğrenci No Doğum Yeri ve Tarihi T.C. Kimlik No Uyruk Cinsiyet Nüfus Cüzdanı Seri No Mezun olduğu Üniversite Medeni Hali Mezun olduğu Fakülte Kan Grubu Mezun olduğu Bölüm / Anadalı Çiftanadal/ Nüfusa kayıtlı olduğu İl/ İlçe Mezun Olduğu Tarih Nüfusa kayıtlı Mahalle / Köy Diploma Notu 100’lük 4’lük Cilt No Aile Sıra No Birey Sıra No Verildiği Yer ADRES BİLGİLERİ Verilme Nedeni Gsm Kayıt No Daimi Telefon Veriliş Tarihi e-posta Kızlık Soyadı Halen Kalmakta Olduğu Adres ASKERLİK BİLGİLERİ Sabit Aile Adres ve Telefonu Tehir Tarihi Çalıştığı Kurum ve Görevi Terhis Tarihi Rapor varsa Tarihi Muaf ise Bilgisi Bakaya ise Bilgisi Yukarıda tarafımdan doldurulan formdaki bilgilerinin güncel olduğunu ve doğruluğunu beyan ederim. Öğrenci İmza: / 10 /2014