KLÝNÝK ÇALIÞMA 19 Týrnak Batmasý Tedavisinde Winograd Yönteminin Sonuçlarý Results Of The Winograd Technique In The Treatment Of Ingrowing Toe Nail 1 1 2 2 Uzm. Dr. Cemil ERTÜRK Doç.Dr. H.Günhan KARAKURUM Gaziantep Av. Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(2):19-22. Giriþ Özet Ayak baþparmaðý týrnak batmalarý genç insanlarda sýk görülür. Bu durum aðrýlý ve günlük yaþamý ve iþ zamanýný kýsýtlayan bir durumdur. Tedavi ayakkabý giyme þeklinden kapsamlý cerrahilere kadar deðiþim gösterir. Bu çalýþmada, týrnak batmasý olan hastalarda Winograd tarafýndan tanýmlanan yöntemin sonuçlarýný deðerlendirdik. Ayak baþparmaklarýnda týrnak batmasý nedeniyle 28 hasta (20 erkek, 8 kadýn; ortalama yaþ 25; daðýlým 1456) Winograd tarafýndan tanýmlanan yöntemle tedavi edildiler. Toplam 31 ayak baþparmaðý týrnak batmasýna cerrahi giriþim uygulandý. Heifetzin týrnak batmasý evrelemesine göre 14 hasta evre 2, 17 hasta evre 3 olarak deðerlendirildi. Enfekte olgular antibiyotik tedavisiyle enflamasyon bulgularý yatýþtýktan sonra ameliyat edildiler. Hastalarýn memnuniyeti ve nüks oraný, ortalama 22 aylýk izlem sonunda deðerlendirildi. 2 hastada (%6.4) nüks görüldü. 26 hasta (%92) yakýnmalarýnýn geçtiðini ve tedaviden memnun kaldýðýný belirtti. Nüks geliþen iki hasta cerrahiden memnun kalmadýðýný bildirdi. Winograd yöntemi evre 2 ve 3 týrnak batmasý tedavisinde yüksek hasta memnuniyeti ve düþük nüks oranlarý ile baþarýlý bir cerrahi yöntemdir. Anahtar Kelimeler: Týrnak batmasý, Winograd yöntemi Abstract Ingrown toe nails are common in young people. This condition is painfull and may lead to time off work in addition to restricting recreational activities. Treatment ranges from changing foot wear to extensive surgical procedures. In this study, we evaluated the results of the technique described by Winograd in patients with ingrowing toe nail. The study included 28 patients (20 males, 8 females; mean age 25 years; range 14 to 56 years) who were treated with the technique describe by Winograd for ingrown toenails. A total of 31 ingrown nail edges were treated. According to the Heifetzs staging system, 14 patients had stage 2, 17 patients had stage 3 disease. The infected cases were operated on after improvement of inflammation by antibiotic treatment. Recurrences and satisfaction level of the patients were evaluated during a mean follow-up period of 22 months (range 12 to 36 months). Recurrence was seen in two patients (6.4%). 26 patients (92%) were satisfied with the treatment, with relief of their symptoms. Two patients who developed recurrences expressed dissatisfaction with surgery. The Winograd technique is a successfull surgical treatment of stage 23 ingrown toenails, with a relatively low recurrence rate and high levels of patient satisfaction. Key Words: Ingrown toenail, Winograd technique Týrnak batmasý, daha çok genç eriþkin insanlarda görülen, aðrýlý, rahatsýz edici, iþ gücü kaybý yaratan bir hastalýktýr (1). Günümüzde çok çeþitli tedavi yöntemleri olmakla birlikte, hafif olgularda konservatif tedavi yöntemleri yeðlenirken, ilerlemiþ olgularda cerrahi tedavi kaçýnýlmaz görünmektedir (2-4). Bu çalýþmada daha önce konservatif tedavi uygulanýp ancak iyileþmemesi sonucu cerrahi tedavi yapmak durumunda kaldýðýmýz, evre 2 ve 3 ayak baþparmak týrnak batmasý olgularýnda; Winograd yöntemini uyguladýðýmýz hastalarýn tedavi sonuçlarý deðerlendirildi. Hastalar ve Yöntem Ocak 2002Ocak 2004 tarihleri arasýnda ayak birinci parmak týrnak batmasý yakýnmalarý ile baþvuran ve ortalama yaþlarý 25 (daðýlým 1456) olan 28 hastanýn (20 erkek, 8 kadýn), 31 ayak baþparmak týrnak batmasýnýn 14 ü evre 2, 17si evre 3 idi. Batýklarýn 15 (%48)si sol ayak, 16 (%52)si sað ayak idi. Onyedisi (%55) baþparmak lateralinde, 8 i (%25) medialde idi. Altýsý (%20) hem lateral hem medialde idi. Mantar infeksiyonu bulunan olgular çalýþmaya alýnmadý. 6 olguda infeksiyon vardý. Bu hastalar bir hafta kadar oral Siprofloksasin 500 mgr. 2X1 ve lokal antibiotik tedavisine alýnarak, infeksiyonun geçmesi beklendi. Akýntý durunca cerrahi planlandý. Tüm ameliyatlar ayný cerrah tarafýndan yapýldý. Hastalar Heifetzin týrnak batmasý evrelelemesine göre deðerlendirildi (3). Evre 1: Yanlardaki týrnak katlantýsýnda þiþme ve eritem yanýnda týrnak katlantýsýnýn týrnak yataðý içerisine yönelmesi; Evre 2: Akut ve aktif enfeksiyonun eþlik ettiði akýntý varlýðý; Evre 3: Kronik enfeksiyon varlýðýnda yan týrnak katlantýsýnda, granülasyon dokusu oluþumu ve çevre dokularýn hipertrofisi olarak deðerlendirildi. (Resim 1). Ameliyat öncesinde tüm hastalardan yazýlý onam formu alýndý. Uzm.Dr. Cemil ERTÜRK Gaziantep Av. Devlet Gökçek Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Adres: Gazi Mah. Güceylioðlu Cad. No:1/8 Þehitkamil / GAZÝANTEP Tel: 0532 213 09 20 E-mail: [email protected] Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2 Ertürk ve ark. 20 Distal falanks korteksi üzerindeki matriks kürete edildi (Resim 2). Eponiþyum insizyon yerinden uç uca getirilerek 3/0 ipek ile sütüre edildikten sonra proksimal ve distalden sutürlerle dikildi (Resim 3 ).Yara yerine Povidone - iodine emdirilmiþ steril gazlý bez konularak kapatýldý. Post operatif oral olarak non steroid antienflamatuar ve analjezik ile antibiyotik (Siprofloksasin 500 mgr 2x1) verildi. Resim 1. Týrnak batmasý bulunan bir olgunun ameliyat öncesi resmi. Cerrahi Teknik: Tüm olgular, ameliyathanede ayak baþparmaðý Povidone-iodine solüsyonu ile boyandýktan sonra, parmak turnikesi kullanmadan digital blok anestezisi ile Winograd prosedürüyle ameliyat edildiler (3,5). Týrnaðýn batan tarafýnda týrnaðýn yan kenarý boyunca týrnak dudaðýndan 4-5 mm proksimale kadar uzanarak vertikal insizyon yapýldý. Ýnsizyon hattý týrnak yataðýný da içine alacak þekilde, týrnak yataðý D þeklinde insize edildi. Týrnaðýn batan tarafýnda sorumlu olan týrnak plaðý, týrnak dudaðý, týrnak yataðý ve matriks bir kama insizyonla kesilip çýkarýldý. Bu sýrada interfalangeal eklemi delme ve ekstensör tendon yaralanmasýna karþý özen gösterildi. Yan katlantý içerisindeki açýk beyaz renkli germinal matriks tümüyle çýkarýldý. Resim 3. Ameliyat sonrasý görüntüsü. Ýlk pansuman 24 saat sonra yapýldý. Yara serum fizyolojik solüsyonlarla temizlendi ve yeniden Povidoneiodine emdirilmiþ streril gazlý bezle kapatýlarak; hastalarýn ayak topuklarýna yük vermeleri sonucu mobilize edildiler. Hastalar ayný teknik ile eðitilerek günlük yara bakýmlarýný kendilerinin yapmalarý saðlandý. Yara sütürleri 2 hafta sonra alýndý. Hastalarýn ilk ay haftalýk daha sonra 3 ve 6 ay sonra kontrolleri saðlandý. 12 ay sonra hastalarýn memnuniyeti rezidüv aðrý kozmetik sonuç ve hastalýðýn nüksü açýsýndan deðerlendirilmesi saðlandý. Ýzlem süresi ortalama 22 aydý (1236 ay). SONUÇLAR Hastalarýn hiç birinde ameliyat sýrasýnda ve sonrasýnda önemli bir komplikasyon gözlenmedi. Parmak turnikesi kullanýlmadýðýndan dolayý hiç bir olguda aþýrý kanamadan dolayý ameliyat sýrasýnda parmaða turnike uygulamasýna gereksinim duymadýk. 2 hastada (%6.4) nüks görüldü. Yirmialtý hasta yapýlan giriþimden memnundu. Günlük aktivitelerine dönüþ süresi ortalama 10 gün (daðýlým 814) idi (Resim 4). TARTIÞMA Resim 2. Winograd operasyonu sýrasýndaki görüntüsü. Týrnak batmasý toplumda yaygýn görülen bir sorundur. Týrnak lateral kývrýmlarýnýn yumuþak doku içerisine doðru girmesi ve kývrýlmasý sonucunda bir kýsýr döngü oluþmaktadýr. Kiþinin yürümesini engelleyecek derecede rahatsýzlýk ve aðrý veren bir patolojidir (2). Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2 Ertürk ve ark. 21 Daha çok genç eriþkinlerde görülmesine karþýn her yaþtan insanda görülebilir (1,6,7). Yanlýþ týrnak kesimi, ayak yapýsýna uygun olmayan ya da çok dar ayakkabýlar, aþýrý ayak terlemesi yada özellikle son yýllarda ayak terlemesine neden olan ayakkabýlar, gebelik, ergenlikte ayak týrnaðýnýn parmaða göre daha fazla geliþmesi, þiþmanlýk, parmaða veya direk týrnaða gelen travmalar ve mantar infeksiyonlarý gibi etkenler sorumlu olabilirler (1,2,4,5,7). En sýk bulgular aþýrý aðrý, þiþme, kýzarýklýk ve bazen iltihaplý akýntýdýr. Bu güne kadar konservatif veya cerrahi tedavi ile ilgili birçok yöntem geliþtirilmiþtir (3). Resim 4. Týrnak batmasý olgusunun 30 ay sonraki resmi. Týrnak batmasýnýn tedavisi evre 1 de konservatif ve semptomatiktir. Bunlar ayakkabý düzeltilmesi, düzenli týrnak kesimi ve bakýmý, týrnak plaðýnýn distal ucuna antiseptik solüsyonlarla ýslatýlmýþ pamuk desteði sistemik antibiyoterapi granülasyon dokusunu kaldýrmak için granülasyon dokusuna gümüþ nitrat çubuðu uygulamasý gibi basit ve ucuz yöntemlerdir (1-4,7,8). Ancak uygulama süresi uzun ve nüks oraný yüksektir (9-12). Evre 2 ve 3 de ise týrnak plaðýnýn daraltýlmasý týrnak yataðýnýn geniþletilmesine yönelik cerrahi tedaviler uygulanmaktadýr. Matrisektomi cerrahi yöntemle olduðu gibi elektrokoterizasyon, karbondioksit lazer ya da kimyasal koterizasyonlarla uygulanabilir. Týrnak yataðýnýn geniþletilmesi ise lateral týrnak kývrýmlarýnýn týrnak plaðýnýn üzerinden kaldýrýlmasý için parmaðýn lateral kenarýndan yumuþak doku eksizyonu iledir. Ya da matriks eksizyonu ile fenolizasyonun kombine kullanýmýdýr (2-5,7,9,12 ). Günlük yaþantýmýzda etkin ve hýzlý çözüm getiren yöntemlere gereksinim duyulduðundan; Biz hastalarýmýza kronik ayak baþparmak týrnak batmalarýnda Winograd yöntemi ile kýsmi matriks eksizyonu uyguladýk. Bu yöntemde sorumlu olan týrnak plaðý, týrnak yataðý, týrnak dudaðý ve matriks kama þeklinde kesilerek çýkarýlmaktadýr (3,5). Cerrahisi kolay ve standart bir yöntem olan Winograd yöntemi geç evre 2 ve evre 3 bozukluklarda özellikle baþarýsýz kýsmi yada tam týrnak çekimi sonucu týrnak batmalarýnda yararlýdýr (3). Petine ve ark. ortalama 9.7 yýllýk izlemde %6 lýk nüks bildirmiþtir (13). Yosunkaya ve ark. Winograd ve Barlette yöntemlerini kombine ederek hiç nüks görmemiþlerdir (14). Aydýn ve ark. Winograd yöntemini kullanarak %6.5 nüks saptamýþlardýr (15). Biz olgularýmýzda %6.4 oranýnda nüks saptadýk. Pehlivan ve ark.hastalarýna segmenter matriks rezeksiyon tekniðini uygulamýþ, hiç nüks görmemiþ ancak ortalama 6.5 aylýk izlemde, %5.7 batýkta spikül izlemiþ yeniden opere etmiþtir (10). Çetinus ve ark. ise Mogensenin lateral kama rezeksiyon tekniðini kullanmýþ ve %5.4 nüks saptamýþtýr (11). Genel olarak baktýðýmýzda cerrahi tedavi ile %5-6 civarýnda nüks görülmektedir.Bizim olgularýmýzda görülen %6.4 oranýndaki sonuç literatürle uyumludur. Nüks oraný cerrahi tekniðe tam olarak baðlý kalmamak, germinal tabakanýn tam olarak eksize edilmemesi sayýlabilir. Nüks oranýnýn, cerrahi tekniðe daha baðýmlý kalýnmasýyla azalacaðý beklenmektedir. Fenol ve koterizasyon gibi ek yöntemlerinde nüks oranýný düþüreceði bilinmektedir. Fenolden baþka alkol ya da Sodyum Hidroksit gibi ajanlarda kimyasal matrisektomide kullanýlabilmaktedir. Fenol ve alkolün parsiyel týrnak matrisektomisinde kullanýmý daha çok Amerika Birleþik Devletlerinde yaygýndýr (5). Daha düþük nüks oraný ve yüksek baþarýlý sonuçlarý belirtilmektedir (2,4,5). Greig ve ark.1 yýllýk izlem sonunda fenolizasyon sonucu %9 nüks bildirirken, (9) Pettine ve ark. %20 nüks bulmuþtur (13). Ham ve ark. Winograd prosedürü tek baþýna uyguladýðýnda %16 nüks görmüþken, fenol koterizasyonu sonrasý %9.6 nüks saptamýþ (16). Bostancý ve ark. ise fenolizasyon sonucu %98.8 baþarý oraný bildirmiþtir (4). Cerrahinin fenolizasyonla kombine kullanýldýðý çalýþmalarda ise daha düþük nüks oranlarý bulunmuþtur. Fulton bu iki yöntemi kombine ederek %4.4 nüks geliþtiðini saptamýþlar (17). Ancak bu üstünlüklerinin yanýnda fenol uygulamasýnýn en büyük dezavantajý ise uzamýþ iyileþme zamaný ve en sýk komplikasyon olarak týrnakta spiküller geliþmesidir. Çoðu fenol uygulamasýndan sonra parmakta pürulan ve aðrýlý abse formasyonu geliþtiði ancak bu abselerin kontrollerdeki yýkama sýrasýnda masajla boþaltýlmasý ve debride edilmesiyle birkaç gün sonra düzelebileceði belirtilmiþtir (5). Fenol uygulamadan önce tam bir hemostaz saðlanmalý ve týrnak yataðý kuru olmasýnýn istenildiði, aksi taktirde kan fenolün konsantrasyonunu azaltarak nükslere neden olacaðý vurgulanmýþtýr. Bu nedenle parmakta turnikeye kesinlikle gereksinim duyulacaðý bu iþleminde, dolaþým sýkýntýsý olan hastalarda sorun olacaðý belirtilmektedir. Ayrýca fenol kullanýmýnda özenli çalýþýlmalý ve çevre yumuþak dokularýn temasýna engel olmalýdýr. Dikkat edilmez ise aðrýlý pürülan abse oluþumu görülebilmektedir (5). Biz tekniðimizde ameliyata parmaða turnike uygulamadan baþlýyoruz. Turnike kullanýmýný gerekirse ameliyat sýrasýnda uygulamayý düþünmekteyiz. Hiçbir hastamýza ameliyat sýrasýnda turnike kullaným gereði duymadýk. Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2 Ertürk ve ark. 22 Turnike kullanmamanýn hem zaman tasarrufu açýsýndan hem de ayak dolaþýmýnýn bozuk olabileceðini düþündüðümüz olgularda geliþebilecek komplikasyonlar açýsýndan önlem olabileceðine inanýyoruz. Bu þekilde uygulamaya literatürde hiç rastlamadýk. Tüm bunlarýn ýþýðýnda, ülkemiz koþullarýnda, konservatif tedavi ile yanýt alýnamamýþ uzun süreli týrnak batmalarýnda, hasta yakýnmalarýný kýsa sürede ortadan kaldýrmak için Winograd yönteminin yararlý olacaðý inancýndayýz. KAYNAKLAR 1.Murray WR. Onychocryptosis: principles of nonoperative and operative care. Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):96102. 2.Foulston J. Ingrowing toe nail. In : Helal B, Wilson D, (eds) The foot. New York: Churchill Livingstone; 1988;(2):858-867. 13.Pettine KA, Cofield RH, Johnson KA, Bussey RM. Ingrown toenail: results of surgical treatment. Foot Ankle. 1988;9:130-4. 14.Yosunkaya M, Gülþen M, Tan I, Bayram H, Baytok G. Týrnak batmasý ve cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traum Turc. 1991;25:156-7. 15.Aydýn N, Kocaoðlu B, Esemenli T. Týrnak batmasý tedavisinde kýsmi matriks eksizyonu. Acta Orthop Traum Turc. 2008;42(3):174 177. 16.Ham AC, Hackeng CA, Yo TI. The treatment of ingrowing toenails. J Bone Joint Surg. 1990;72:5079. 17.Fulton GJ, ODonohe MK, Reynolds JV, Keane FBV, Tanner WA. Wedge resection alone or combined with segmental phenolization for the treatment of ingrowing toenail. Br J Surg. 1994;81:1074-5. 3.Richardson EG, Hendrix CL. Disorders of nails and skin. In: Canale ST, (ed) Campbells operative orthopaedics. Philadelphia: Mosby; 2003;(2):4171-87. 4.Bostancý S, Ekmekçi P, Gürgey E. Chemical Matricectomy with Phenol for the Treatment of Ingrowing Toenail : A Review of the Literature and Follow-up of 172 Treated Patients. Acta Derm Venereol. 2001;81:181-183. 5.Laco J E. Nail Surgery. In : Vincent J Hetherington,(ed). Textbook of Hallux Valgus and Forefoot Surgery. 2000;481497. http://ocpm.edu/hallux/toc.html 6.Tweedie J H, Ranger I. A simple procedure with nail preservation for ingrowing toe-nails. Arch Emerg Med. 1985;2(3):149-154. 7.Cameron PF. Ingrowing toenails: An evaluation of two treatments. BMJ. 1981;283:821822. 8.Senapati A. Conservative outpatient management of ingrowing toenails. J R Soc Med. 1986;79(6):339-340. 9.Grieg JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails. J Bone Joint Surg. 1991;73:131-133. 10.Pehlivan Ö, Bilgiç E. Ayak týrnak batmasýnýn segmenter matriks rezeksiyonu ile tedavisi. Artroplasti - Artroskopik Cerrahi. 2001;12:178-82. 11.Çetinus E, Uzel M, Bilgiç E, Þaþmaz S, Arýcan Ö. Results of the Mogensens lateral wedge resection technique in the treatment of ingrown toenail. Joint Dis Rel Surg. 2007;18(3)116120. 12.Kaya Ý, Aydýngöz ÝE, Güney O, Candan Ý. Týrnak batmasý tedavisinda iki yöntemin karþýlaþtýrýlmasý. Türkiye Klinikleri Dermatoloji Dergisi. 1999;9(1):6-10. Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
© Copyright 2024 Paperzz
