Cilt:1 Sayı:3 Aralık 2014 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 ÇEVİRİ EDİTÖRÜ Yayın Kurulu Danışma Kurulu Uzm. Dr. Halil Eren SAKALLI Prof. Dr. İrfan ŞENCAN Prof. Dr. Ahmet AKICI REDAKTÖR Dr. Saim KERMAN Prof. Dr. Ayşe GELAL Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY Dr. Ali ALKAN Prof. Dr. İsmail BALIK Ecz. Mesil AKSOY Prof. Dr. Serhat ÜNAL Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL Doç. Dr. Sibel AŞÇIOĞLU Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Doç. Dr. Yusuf ÜSTÜ Uzm. Dr. Ayfer ŞAHİN Engin AYAR İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520 Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz. 1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 İçindekiler Editörün Önsözü ……………………………………..................................................3 Hasta Merkezli Reçeteleme …………………………………………………….…..……4 Andrew Knight (Aust Prescr 2013; 36: 199-201) Çeviren: Dr. Halil Eren Sakallı 2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Editörün Önsözü Hastaların talepleri ve beklentileri ile reçeteleyenlerin bunlara dair algısı, reçeteleme davranışı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin üçüncü sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, reçeteleme kalitesini artırmaya yönelik hastaların tedaviyle ilgili endişelerini, hedeflerini ve beklentilerini netleştirmeyi, tedavi seçeneklerinin tartışılmasını ve ortak karar alma sürecinde kanıta dayalı bilgilerin kullanılmasını kapsayan stratejiler ele alınmıştır. 3 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Hasta Merkezli Reçeteleme (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.) Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir. Andrew Knight Aust Prescr 2013; 36:199-201 Özet Hastaların talepleri ve beklentileri ile reçeteleyenlerin bunlara dair algısı, reçeteleme davranışı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Doktorlar sıklıkla hastaların reçeteden beklentilerini gözlerinde büyütebilmektedir; bu sebeple gereğinden fazla reçeteleme gerçekleştirebilirler. Hastaların beklentilerinin öğrenilmesi bunu azaltabilir. Reçeteleme kalitesini artırmaya yönelik stratejiler, hastaların tedaviyle ilgili endişelerini, hedeflerini ve beklentilerini netleştirmeyi, tedavi seçeneklerinin tartışılmasını ve ortak karar alma sürecinde kanıta dayalı bilgilerin kullanılmasını kapsamaktadır. Anahtar Kelimeler: Doktor hasta ilişkisi Giriş Hastalar, reçeteleyenlerin davranışlarını etkilemektedir. Hastalar ve reçeteleyenler arasındaki karışık ilişki hakkında ne biliyoruz ve uygulamada daha iyi reçeteleyiciler olmamızı sağlamak adına, bu bilgiyi nasıl kullanabiliriz? Hastayla gerçekleştirilen muayenelerin amaçlarından biri, hastanın hastalığı, altta yatan hastalık süreçleri ve hastalığın hayatı üzerindeki etkisine dair hastayla ortak bir anlayışa ulaşmaktır. Tedavi seçeneklerinin artıları ve eksileriyle tartışılması gerekir. Bu yolla, hastanın tedaviyle ilgili hedef ve beklentileri göz önünde bulundurularak bir tedavi planı üzerinde müzakere gerçekleştirilebilir. 4 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Hasta Beklentileri Hastalar belirli bir ilacı tercih ettiklerini belirtebilir. Bazen bu doğrudan bir istek şeklinde olur, bazen ise belirli bir hastalığı belirtmek suretiyle ilaç istenir. Bazı durumlarda hastalar, mutlaka ilaç gerektiğini düşündükleri bir hastalık için tipik olan semptomlar ile başvururlar. Semptomların devamlılığı (‘bu geçecek gibi gözükmüyor doktor’) ve hayatla ilgili durumlar (‘gelecek hafta deniz aşırı bir yolculuk yapacağım’) reçete yazılması için bir gerekçe olarak sunulabilir. Belirli bir ilacın daha önceki kullanımlarıyla ilgili tecrübeler reçeteleyenin kararını etkilemek amacıyla kullanılabilir (1,2). Çoğu hasta, muayene sırasında taleplerine kaynak olarak gösterdikleri internet arama sonuçlarını sunmaktadır. Bu durum, hastanın sürece katılım sağladığının bir göstergesi olarak değerlendirilerek olumlu karşılanmalı ve hastalarla NPS MedicineWise gibi kaliteli bilgi kaynakları hakkında konuşabilmek için bir fırsat olarak kabul edilmelidir. Hasta talepleri ve beklentileri reçeteleyenin davranışını etkilemektedir. Reçete beklentisi, ilaç reçetelenme olasılığını artırmaktadır (3-7). Talep, gereksiz reçetelemeyle sonuçlanabileceği gibi, doktorun dikkatini belirli bir soruna çekerek fayda da sağlayabilir. Örneğin yapılan bir çalışmada, hastaların antidepresan isteğinin depresyon öyküsü sorulma sıklığını ve kalitesini artırdığı gösterilmiştir (8). Hastalar bir reçete bekleyip alamadıklarında hoşnutsuz olabilirler. Böyle durumlarda hastaların aynı şikayetle başka bir doktora danışma ihtimallerinin iki kat arttığı bulunmuştur (9). Bununla birlikte, hastaların beklentileri sabit değildir. Doktor, hastanın belirli bir ilacı istemesinin nedenlerini araştırmalı ve reçeteden sağlanabilecek fayda ve zararların tartışılmasıyla, karşılıklı anlaşmaya dayalı bir karara ulaşılmalıdır. Doğrudan hastaya yönelik reklamlar ABD’ de yaygındır- hastaların ilaç taleplerini etkiler. Bu da reçeteleme sıklığının artmasına neden olmaktadır (6). 5 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Reçeteleyenin Algısı Hastanın reçete istediği algısı, reçete yazma yönünde güçlü bir dürtüye neden olmaktadır ve bir çalışmada, bu algının reçete yazma ihtimalini 10 kat artırdığı gösterilmiştir (7). Başka çalışmalarda, reçeteleme davranışını etkileyen en güçlü etken olarak tanımlanmıştır (3,7,9,10). Reçeteleyenler hastaların beklentilerini reçete yazmaları yönünde bir baskı olarak algılayabilmektedir (5). Doktorlar, hastanın beklediği reçetelemeyi yapamamaları durumunda, doktor hasta ilişkisinin zarar görebileceği ve etkili bir tedavi ortaklığının kurulma olasılığının azalabileceği yönünde endişeleri olduğunu belirtmektedir (2, 11). Hasta muayenelerinin yaklaşık üçte ikisinde reçeteleyen, hastanın reçete beklentisini doğru olarak tanımlar (10, 12). Buna reçete yazarak cevap verilmesi durumunda, hastaların kendi durumunun reçete yazılmasını gerektirdiğine dair düşünceleri pekiştirilmiş olur. Böylelikle, doktorun davranışı hastanın gelecekteki beklentilerini etkileyerek gelecekte reçete yazılma ihtimalini artırabilir (2). Bununla birlikte doktorlar hastaların bu yöndeki beklentilerini gözünde büyütme eğilimindedir ve pek çok çalışma bunun gereğinden fazla reçetelemeye neden olabileceğini göstermektedir (2,5,12,14). Diğer taraftan, hastanın ilaç istemediği algısı da gereğinden az reçetelemeye neden olabilmektedir. Hastayla İlgili Reçetelemeyi Etkileyen Diğer Faktörler Yaşlı hastalara yönelik insülin reçetelemelerinin değerlendirildiği bir klinik çalışmada, doktorların reçeteleme kararlarını, hastaların sağlık okur yazarlık durumuna dair algıları, sosyal güvenceleri ve sosyo-ekonomik durumları da dahil olmak üzere, pek çok faktöre göre belirledikleri gösterilmiştir (15). Sosyoekonomik seviyeleri daha düşük olan hastalara yönelik reçeteleme kalitesinin daha kötü olduğu ve daha fazla ilaç içerdiği, bu hastalarda polifarmasinin daha sık olduğu ve kolesterol seviyesini düşürmek için kullanılan statinler örneğinde olduğu gibi, koruyucu ilaç reçetelemelerinin daha az olduğu saptanmıştır (16). Benzer sorunlarla yaşlı hastalarda da karşılaşılmaktadır (17). Avustralya’da yapılan bir çalışma, uzak ve kırsal kesimlerde yaşayan insanlarda, şehirde yaşayanlarla karşılaştırıldığında statin reçetelemelerinin daha az olduğunu ve dolayısıyla konumun da önemli bir etken olabileceğini göstermiştir (18). 6 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Modeller Hastanın kaygılarının, hedeflerinin ve beklentilerinin anlaşılması ve tartışılması reçetelemeyi optimize etmeye yardımcı olmaktadır (5). Reçeteleme kararı da dahil olmak üzere tıbbi kararın alınması sürecine hastaların etkisini dahil eden, çok sayıda doktor hasta ilişkisi modeli tanımlanmıştır. Temel husus: kanıta dayalı tıp Tedavi kararının oluşturulmasına dair en etkili model muhtemelen, Tablo 1’ de tarif edilen kanıta dayalı tıp olmuştur (19). Kanıtların tartışılması sırasında hastanın değerleri sıklıkla unutulsa da, bu husus orijinal modelin temel bileşenleri arasında yer almaktadır (Tablo 1). Hastanın ilaçları hakkındaki fikirlerinin ve geçmişte nelerin istenildiği gibi gittiği, nelerin gitmediğinin öğrenilmesi, gelecekte efektif reçeteleme kararlarının alınması adına çok değerli katkılar sağlayacaktır. Bunlara ilave olarak, tedavi seçeneklerinin tartışılması sırasında dayanılan kanıtların anlatılması da önemlidir. Bir hastanın, en iyi kılavuza dayanarak reçetelenmiş olsa bile, fayda görmeyi beklemediği bir ilacı (hasta bu kullanıma bağlı herhangi bir zarar göreceğini düşünmese de) kullanması beklenmez. Başka bir deyişle, hastaların hedefleri ve beklentileri, kılavuzlara dayanan sanal hastaları tedavi etmenin uygun bir yaklaşım olmadığı anlamına gelmektedir. Klinik bilgi birikimi, reçeteleyenin hastanın değerleri ve tıbbi kanıtlar arasında ortak bir zemin bulmasını; bazen başka bir tedavinin seçilmesini, gerektiği zamanlarda ise hastanın ikna edilmesini, mümkün kılmaktadır. Kanıta dayalı uygulamada hasta bilgilendirilir ve tedavi kararı üzerindeki etkisi sürece dahil edilir (19). 7 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Tablo 1. Kanıta Dayalı Uygulama Kanıta Dayalı Uygulama Kanıta dayalı uygulama, hastanın sağlığı adına karar verme sürecinde klinik bilgi birikiminin, hastanın değerlerinin ve en iyi araştırma kanıtlarının entegrasyonunun sağlanmasıdır. Klinik bilgi birikimi, klinisyenin tecrübelerinin, eğitiminin ve klinik becerilerinin toplamını ifade etmektedir. Hasta, randevusuna kendi kişisel ve özel kaygılarını, beklentilerini ve değerlerini taşır. En iyi kanıt genellikle konuyla ilgili gerçekleştirilmiş klinik araştırma sonuçlarından sağlanır. Muayene: Hasta Merkezli Klinik Uygulama Hasta doktor ilişkisinde sonuçları iyileştirdiği gösterilen etkenler, Tablo 2’de özetlenen Hasta Merkezli Klinik Uygulama modelinin tanımlanmasına öncülük etmiştir (20). Bir klinisyen, hastalığı ve “hastanın hastalığını”, hastanın fikirleri, kaygıları ve beklentileri de dahil olmak üzere, tam olarak anlamaya çalışmalıdır. Klinisyen ayrıca, hastayı bir birey olarak ve yaşam çevresi içerisinde anlamayı hedeflemelidir. Koruyucu bakım ve nelerin elde edilebileceğine dair gerçekçi bir yaklaşım önemlidir. Hastayla ortak bir zemin bulmaya çalışılmalı, hedefler netleştirilmeli, karşılıklı olarak kabul edilmeli, tetkikler ve tedavi konusunda birlikte karar alınmalıdır. Bu model, muayene sırasındaki hasta etkilerinin en iyi şekilde kullanılarak, sonuçların iyileştirilmesini sağlamak için kanıta dayalı bir yaklaşım sağlamaktadır. 8 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Tablo 2. Hasta Merkezli Klinik Uygulamanın 6 İnteraktif Bileşeni Hasta Merkezli Klinik Uygulamanın 6 İnteraktif Bileşeni Hastalığı ve Hastanın Hastalıkla İlgili Tecrübelerini Araştırmak Hasta hikayesi, fizik muayene ve tetkikler Hastanın hastalığa bakışı (hastanın hasta olmakla ilgili neler hissettiği, hastalık hakkında düşünceleri, hastalığın hayatı üzerindeki etkileri ve doktordan beklentileri) İnsanı Bir Bütün Olarak Anlamak Birey (ör. hayat hikayesi, kişisel ve gelişimsel sorunları) Yakın çevre (ör. aile, iş, sosyal destekler) Uzak çevre (ör. kültür, toplum, ekosistem) Ortak Bir Zemin Bulmak Sorunların ve önceliklerin belirlenmesi Hedeflerin ve tedavi planının ortaya konması Hasta ve doktor rollerinin tanımlanması Hastalığı Önleyici Tedbirlerin ve Sağlığın İyileştirilmesinin Sürece Dahil Edilmesi Sağlığın iyileştirilmesi, risk azaltımı, erken tanı, komplikasyonların azaltılması Hasta-Doktor İlişkisini Geliştirmek İyi niyet ve dürüstlükle, gücün ve iyileştirici etkinin paylaşılmasını gerektirir. Hastada ve doktorda kendileri hakkında farkındalık artışının oluşması ve ilişkinin, aktarım ve karşı aktarım (transference, counter transference) gibi, bilinç dışı yönlerinin de farkında olunması gerekmektedir. Gerçekçi Olmak Klinisyenlerin kendi zamanları ve uygulama ekiplerinin kapasitesi konusunda gerçekçi olmaları gerekmektedir. Kaynakların akıllıca kullanılması önemlidir. Sonuç Kararlarını en geçerli kanıtlara dayandırmak isteyen klinisyenlerin, hastaların değerlerini ve hedeflerini de dikkate almaları gerekmektedir. Muayene esnasında reçeteleyen, hastanın reçete beklentisini gözünde büyütüyor olabileceğinin farkında olmalıdır. Hastaya kaygılarını ve beklentilerini sormak, birlikte karar alınmasına ve ilaç kullanımının etkililiğinin artırılmasına olanak sağlayan ortak bir zeminin bulunması ihtimalini yükseltmektedir. 9 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014 Kaynaklar 1. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Orzano AJ, Jaen CR, Crabtree BF. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001;50:853-8. 2. Stevenson FA, Greenfield SM, Jones M, Nayak A, Bradley CP. GPs' perceptions of patient influence on prescribing. Fam Pract 1999;16:255-61. 3. Webb S, Lloyd M. Prescribing and referral in general practice: a study of patients' expectations and doctors' actions. Br J Gen Pract 1994;44:165-9. 4. Fischer T, Fischer S, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Influence of patient symptoms and physical findings on general practitioners' treatment of respiratory tract infections: a direct observation study. BMC Fam Pract 2005;6:6. 5. Little P, Dorward M, Warner G, Stephens K, Senior J, Moore M. Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ 2004;328:444. 6. Tentler A, Silberman J, Paterniti DA, Kravitz RL, Epstein RM. Factors affecting physicians' responses to patients' requests for antidepressants: focus group study. J Gen Intern Med 2008;23:51-7. 7. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients' expectations and doctors' perceptions of patients' expectations - a questionnaire study. BMJ 1997;315:520-3. 8. Feldman MD, Franks P, Epstein RM, Franz CE, Kravitz RL. Do patient requests for antidepressants enhance or hinder physicians' evaluation of depression? A randomized controlled trial. Med Care 2006;44:1107-13. 9. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211-4. 10. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997;315:1506-10. 11. Corbett M, Foster N, Ong BN. GP attitudes and self-reported behaviour in primary care consultations for low back pain. Fam Pract 2009;26:359-64. 12. Cutts C, Tett SE. Do rural consumers expect a prescription from their GP visit? Investigation of patients' expectations for a prescription and doctors' prescribing decisions in rural Australia. Aust J Rural Health 2005;13:43-50. 13. Salmon P, Ring A, Dowrick CF, Humphris GM. What do general practice patients want when they present medically unexplained symptoms, and why do their doctors feel pressurized? J Psychosom Res 2005;59:255-60. 14. Lado E, Vacariza M, Fernandez-Gonzalez C, Gestal-Otero JJ, Figueiras A. Influence exerted on drug prescribing by patients' attitudes and expectations and by doctors' perception of such expectations: a cohort and nested case-control study. J Eval Clin Pract 2008;14:453-9. 15. Agarwal G, Nair K, Cosby J, Dolovich L, Levine M, Kaczorowski J, et al. GPs' approach to insulin prescribing in older patients: a qualitative study. Br J Gen Pract 2008;58:569-75. 16. Odubanjo E, Bennett K, Feely J. Influence of socioeconomic status on the quality of prescribing in the elderly - a population based study. Br J Clin Pharmacol 2004;58:496-502. 17. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68:936-47. 18. Stocks N, Ryan P, Allan J, Williams S, Willson K. Gender, socioeconomic status, need or access? Differences in statin prescribing across urban, rural and remote Australia. Aust J Rural Health 2009;17:92-6. 19. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. How to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. 20. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2nd ed. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd; 2003. 10
© Copyright 2024 Paperzz
