..... /..... /201… KOCAELİ LİMAN BAŞKANLIĞINA Ekte sunmuş olduğum bilgi ve belgelere istinaden, aşağıda işaretlemiş olduğum işlemlerin yapılmasını arz ederim. Adı Soyadı : .................................................................... TC Kimlik No : .................................................................... Sicil Limanı ve No : .................................................................... Yeterliği : .................................................................... E-mail adresi : …………………………………………… Cep telefonu : .…………………………………………… Sabıkam : Var Cüzdanı Teslim : Ettim Fotoğraf Yok Etmedim : imza Cüzdanımın Teslim edilmesini istediğim Adres : STCW Belgesi İlk Düzenleme Talebi 1 1 1 Süresi Dolan STCW Yenilenmesi 1 1 1 Zabitan/Tayfa Terfi İşlemleri 1 1 1 1 1 Yeterlilik İntibak Talebi/Süre Uzatımı 1 1 1 1 GMDSS/ GOC /ROC/REO Sınav Mür. 1 6 1 1 GOC-Telsiz Yet.Bel.Değ.Süre Uzatımı 1 1 1 1 ADB / KMT Belgesi Talebi (İlk) 1 1 1 1 ADB Yenileme Talebi 1 1 KMT Yenileme Talebi 1 1 1 Aday Dalgıç/Balıkadam Belge Talebi 1 2 1 Genel İngilizce Sınavı 1 6 1 Ek yeterlilik Belgesi 1 Zabitan Sınav Müracaatı 1 2 1 1 1 Tayfa Sınav Müracaatı 1 2 1 1 1 Hizmet Belgesi Onayı 1 1 1 Deniz Hayatı Cetveli 1 1 1 STCW Değ. Sınav Başvurusu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Yarım Kapak Dosya 1 1 Emniyet Giriş Çıkışı 1 1 1 Harç Makbuzları Servis Belgesi (Dnz.K.çalışan) Bonservis(5) G.A.C Yenileme/ Zayii 1 Basınç Odası Raporu 1 Dalış/Staj Kayıt Defteri 1 » GAC Aslı ve fot. 1 1 Gereken Evraklar İngilizce Sertifika Staj Tamamlama Yazısı (4) Eğitim / Kurs Başarı Belgesi STCW belgeleri İnternet Müracaatı (KMT/ADB) Yeterlilik Belgesi Aslı. Hizmet Belgeleri (3) Sağlık Raporu (2) Diploma / Öğrenim Belgesi G.A.C. İlk Müracaat İŞLEM / MÜRACAAT TÜRÜ Fotoğraf Sabıka Kaydı (1) Nüfus Cüzdanı Fotok. TALEP EDİLEN Cüzdanı Teslim alabilecek 2.kişinin Adı Soyadı: 1 1 1 1 Açıklamalar: KOCAELİ LİMAN BAŞKANLIĞI 1) Sabıka kaydı varsa ayrıca mahkeme kararı istenir. 2) İlk defa alınan Sağlık Raporu Sahil Sağlık Denetleme Merkezi Onaylı olacak. KODU : 39635900 3) Kaptan ve Donatan Onayı. Yabancı bayraklı gemilerde iş sözleşmesi ve GAC ile Pasaport aslı. DOSYA NO : Türk bayraklı gemiler için ilave SSK Hizmet Dökümü SAYI NO : 4) Sadece stajyerlerde aranır. 5) Aşcı veya Kamarot olmak için en az 6 aylık Bonservis gerekmektedir. TARİH : ___/___/2 0 1__  Yatlarda çalışanlar Transitlog Belgeleri, Liman içi çalıştıysa şirketten onaylı sigorta primleri HAVALE EDİLDİĞİ YER : dökümü,bunların dışındaki durumlarda Liman Başkanlığınca onaylı Hizmet Belgesi.  Askerliğini Gemide Güverte ve Makineci olarak yapanlardan Hizmet Belgesi ve Terhis Belgesi İstenir, Sınavla Gemici ve Yağcı Belgesi alanlara 6 ay deniz hizmetine müteakip Seyir/Makine Vardiyası Tutma ve Can Kurtarma Araç K.belgesi idarece verilir. İlk Defa Tayfa sınıfı ve stajyer müracaatlarında 17 yaşından gün almış olmak.