Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Serdar Özkan Anatomi Mediasten insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgeleri arasındadır. Bölgenin anatomisinin bilinmesi güvenli ve etkili cerrahi girişimin ön koşuludur. Cerrahi açıdan mediasten ön-orta ve arka olmak üzere üç bölümde incelenmektedir (Resim 1). Ön Resim 1. Mediasten sınırlarının şematik görünümü 116 1 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar mediasten üstte toraks girişinden diyaframa kadar uzanmaktadır. Önde sternum, arkada perikard ve ana vasküler yapıların ön yüzleri, yanlarda ise plevra ile sınırlanmıştır. Ön mediastende perikardial yağ doku, timus bezi, lenfatik dokular ve bazı durumlarda tiroid ve paratiroid bezleri yer alır. Orta mediasten yanlarda plevra, üstte toraks girişi, altta diyafram, arkada vertebral yapıların ön yüzleri ile sınırlanmıştır. Kalp ve ana vasküler yapılar, lenfatikler, özofagus, trakea, bronşlar ve önemli nöral yapıların birçoğunu içermesi nedeni ile mediastenin en önemli bölgesidir. Trakea ve özofagus vertebral kolonun önünde aşağı doğru seyreder, T5-6 seviyesinde ana bronşlar ayrılır. Sağ ana bronş üstte azigos önde sağ pulmoner arter ile komşuluk gösterir. Sol ana bronş önde sol pulmoner arter, arkada ise inen aort ile ilişkilidir. Diyafram altından orijin alan azigos ven sağ hemitoraksta vertebral kolonun sağında yer alır. Yukarı doğru seyri sırasında bulunduğu seviyedeki interkostal venleri drenajına alarak dördüncü vertebra seviyesine ulaşır. Süperior vena kava ile birleşerek sağ atriuma dökülmeden önce sağ ana bronşu çaprazlar. Sol tarafta yer alan v. hemiazigos da azigosa benzer şekilde interkostal venleri drene ederek yukarı seviyelere doğru ilerlemesini sürdürür. T6-8 seviyelerinde aortun posteriorunda genellikle azigos ile anastomoz yapar. Küçük bir dal olarak devam ederek sol subklavian vene drene olur (Resim 2). Resim 2. Mediastinal yapıların sağ ve sol yan görünümü 117 2 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal yapıların üç boyutlu ilişkilerini anlamak son derece önemlidir. Ön mediastinal yaklaşımda en yüzeyde plevra ve akciğerler yer alır. Alt kesimlerde perikardın ön yüzü, timus, brakiosefalik arter ve vene rastlanır (Resim 3). Bu düzlemin bir alt Resim 3. Ön mediastinal yapıların görünümü seviyesinde vena cava süperior, bunun altında trakea, özofagus ve inen aort yer alır (Resim 4). En alt düzlemde ise ilk olarak çıkan aort ana pulmoner arter, bunların derininde pulmoner venler, sağ ve sol pulmoner arterler, azigos ven, torasik duktus ve özofagus bulunur (Resim 5) [1]. Resim 4. Orta mediastinal yapıların görünümü Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tedavisinde, N2 metastazı saptanan hastaların neoadjuvan kemoterapi ya da kemo-radyoterapi ile tedavisi ve daha son118 3 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Resim 5. Arka mediastinal yapıların görünümü ra operasyon açısından değerlendirilmesi gerekmektedir [2]. Bu nedenle mediastinal evreleme KHDAK için en uygun tedavi şeklinin belirlenmesinde önemli bir rol oynar. Akciğer kanseri evrelemesinde kullanılan mediastinal lenf nodu haritası Resim 6’da gösterilmiştir. Resim 6. Mediastinal lenf nodu istasyonlarının lokalizasyonları Son yıllarda PET/CT gibi yeni görüntüleme EBUS ve EUS gibi girişimsel teknikler geliştirilmiş olsa da invaziv teknikler preoperatif mediastinal evrelemede ana rolü oynamaktadır [2]. Mediastenin preoperatif invaziv evreleme yöntemleri klasik servikal mediastinoskopi veya videomediastinoskopi, videotorakoskopi, anterior mediastinotomi, VAMLA (Video-Assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy) ve TEMLA (Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenectomy) gibi farklı yöntemler içermektedir. 119 4 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinoskopi Servikal mediastinoskopi ve Parasternal mediastinotomi, mediastende yer alan kitlesel lezyonları değerlendirmek ve toraks malignitelerin evrelemesi için 1950’lerin sonlarından bu yana karsinom, sarkoidoz ve tüberküloz gibi lenf nodu tutulumu olan hastalıklarda ve lenfoma, germ hücreli tümör ve timoma gibi kitlesel lezyonlarda tanısal biyopsi amacıyla uygulanmaktadır [1]. Servikal mediastinoskopi en sık akciğer kanseri evrelemesinde, evrelemenin ilk ve en önemli aşaması olan pretrakeal, paratrakeal ve subkarinal lenf nodlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılmaktadır. Önde gelen endikasyonları arasında N2 ve N3 lenf düğümlerinin değerlendirilmesi bulunmaktadır ancak standart mediastinoskopi ile aortikopulmoner pencereye erişim zordur. CT taramaları ile karşılaştırıldığında servikal mediastinoskopinin patolojik mediastinal lenf nodlarının belirlenmesinde % 90 duyarlılık ve % 100 özgüllüğe sahiptir [3]. Servikal mediastinoskopi ile anterior mediasten lezyonlarının ve aortikopulmoner lenf nodlarının biyopsisi uygun değildir. Bu tür lezyonlarda anterior mediastinotomi ile yaklaşım uygun görülmektedir. Mediastinoskopi işlemi genel anestezi altında ve supin pozisyonda yatan hastanın boynunun ekstensiyona alınması ile gerçekleştirilir. Rutin olarak uygulanmasa da sağ radyal arter monitorizasyonu ile kan basıncını izleme konusunda bazı tartışmalar mevcuttur. Bazı cerrah ve anestezistler mediastinoskopi esnasında brakiosefalik arterin basıya uğratılmasına bağlı olarak serebral dolaşımda bozulma meydana geldiğini öne sürmektedirler [1]. Teknik olarak olası bir olay olmasına rağmen her vakada rutin radyal arter monitorizasyonu gerekli değildir. Mediastinoskopi %1’den düşük morbidite ve %0.1’den düşük mortalite riski taşımasına rağmen olası komplikasyonlar fatal seyredebilmektedir [4]. Büyük vasküler yapıların yaralanması ihtimaline karşı hasta acil sternotomi yapılabilecek şekilde steril hale getirilmeli ve örtülmelidir. İnsizyon yeri juguler çentik seviyesinin üzerinde ve krikoid kıkırdağın altında bir seviyeden yapılmalıdır. İnsizyon yapılacak alanda tiroid dokusu palpe ediliyorsa insizyon bölgesi tiroid seviyesinin altına alınmalıdır. İdeal olarak trakeal halkaların palpe edilebildiği alandan insizyon yapılması tercih edilir (Resim 7). Servikal bölgede gereksiz doku hasarını önlemek, palpasyon ve diseksiyon Resim 7. Mediastinoskopi cilt insizyonu lokalizasyonu 120 5 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar için cerrahın tek parmağını kullanmasının yeterli olması nedeni ile 3 cm’lik cilt insizyonu operasyon için idealdir. Daha büyük bir insizyon mediastinoskopiyle daha fazla bölgeye erişim kolaylığı sağlamaz. İnsizyon sonrasında ciltten trakeaya doğru pretrakeal alana ulaşılana kadar dik inecek şekilde dokuların diseksiyonu gerçekleştirilir (Resim 8). Orta tiroid ven bulunmadığı sürece pretrakeal alana ulaşmak için genel- Resim 8. Mediastinoskopi için insizyon ve diseksiyon sonrası şematik görünüm likle vasküler yapıların diseksiyonu gerekmemektedir. Strap kaslar orta hattan ayrılır, tiroid bezinin alt kutupları yukarı doğru çekildikten sonra pretrakeal fasyaya ulaşılır. Pretrakeal fasya keskin diseksiyonla açıldıktan sonra genellikle cerrahın parmağını kullanarak yapacağı künt diseksiyonla pretrakeal alanda inferiora doğru diseksiyon genişletilir (Resim 9). Brakiosefalik arter ve aort mediastinoskopi sırasında rutin olarak palpe edilmelidir [1]. Brakiosefalik arterin distalinde paratrakeal lenf nodları bazen palpe edilebilmektedir. Diseksiyon tamamlandıktan sonra mediastinoskopi portu yavaş hareketlerle trakea ve mediastinal dokuların arasına yerleştirilir (Resim 10). Mediastinal yapılara zarar vermemek amacıyla mediastinoskopun yerleştirilme ve distale doğru ilerletilmesinin her aşaması trakeayı görerek yapılmalıdır. Parmakla diseksiyonun gerçekleştirilemediği alanlar mediastinoskopun ilerletilişi sırasında aspirasyon cihazının ucu ile düşürülebilir. Mediastinoskop, pulmoner arter ve prekarinal lenf nodlarının izlendiği karina seviyesine kadar ilerletilir. Tanısal biyopsi amacıyla yapılan mediastinoskopi işlemlerinde, genellikle preoperatif Toraks BT incelemesinde biyopsi yapılması planlanan lenf nodları belirlenmiştir. Hedeflenen lenf nodundan biyopsinin alınması ya da makroskopik olarak anormal saptanan lenf nodlarından örnekleme yapılması yeterlidir. Akciğer kanseri evrelemesi amacıyla yapılan mediastinoskopi işlemlerinde ise rutin olarak bölgedeki tüm lenf nodu istasyonlarından yeterli örnekleme yapılması ve alınan örneklerin hangi istasyona ait olduklarının doğru olarak saptanması evrelemenin sağlıklı yapılabilmesi için esastır. Biyopsi işlemine prekarinal bölgeden başlamak 6 121 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Resim 9. Mediastinoskopi için parmak diseksiyonu 10.Mediastinoskop ve yerleştirilmesi ve süperiora doğru ilerlemek genellikle tercih edilen yöntemdir. Bu yöntem koterizasyon gerekmeyen minimal hemorajik sızıntıların işlem sırasında mediastinal dokuların kompresyonu ile durmasına olanak sağlamaktadır. Lenf nodu üzerini örten fasyanın diseksiyonunda sıklıkla aspirasyon cihazının ucu kullanılmaktadır. İnflamatuar hastalıklarda veya malignitelere bağlı yapışıklıklarda lenf nodlarının diseksiyonu ve biyopsisi sırasında vasküler yapılarda istenmeyen hasarlar ve kanamalar oluşabilir. Lenf nodu istasyon bölgesinde tespit edilen ancak lenf nodu olup olmadığı konusunda emin olunmayan, gözlem sırasında pulsasyon veren veya major vasküler yapılardan ayrımı net olarak yapılamayan durumlarda, forsepsin ucuna takılan bir iğne ile lezyona girilerek kanama kontrolünün yapılması uygun olacaktır. Lenf nodlarının tamamının çıkarılma çabası veya biyopsi forsepsinin agresif-bilinçsiz kullanımı istenmeyen kanamalara sebep olabilmektedir. Kanamalar genellikle önemsizdir ve tampon uygulanarak durdurulabilir. Kanama nedeni ile yapılacak koterizasyon sırasında dikkatli olunmalıdır. Süperior vena kava, Azigos ven, Brakiyosefalik ar122 7 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar ter veya ven, aort ve pulmoner arter kanamaları oldukça nadir olup olası hasarlanma durumlarında yapılacak medyan sternotomi mediastinal vasküler yapıların tamamına hakimiyet sağlar. Mediastinoskopi sırasında plevra yırtıkları nedeni ile pnömotoraks oluşabilir. Plevral hasarın işlem sırasında fark edilmesine veya hasar derecesine göre eş zamanlı tüp torakostomi uygulanabilir. Plevral hasarın fark edilmeme durumuna karşı postoperatif rutin PA akciğer grafisi ile hasta değerlendirilmelidir. 2L ve 4L lenf nodu istasyonlarının lokalizasyonları nedeni ile sol rekürren laringeal sinir yaralanması sağ tarafa oranla daha sık görülmektedir. Tanı için uygun miktarda biyopsi örneklemesi yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda alınan biyopsi materyallerinden frozen incelemesi yapılmalı, gerekli hallerde biyopsi materyal miktarı artırılmalıdır. İşlem sırasında meydana gelebilecek kanamalar, kanamanın miktarına göre koterizasyon ya da seyreltilmiş adrenalin emdirilmiş spançlar ile kompresyon uygulanarak durdurulabilir. İşlem bitiminde strap kaslar, ciltaltı ve cilt sürekli dikişlerle kapatılır. Mediastinoskopi işleminin teknik olarak yapılmasına engel olan en sık neden hastanın kısa bir boyuna sahip olmasıdır [1]. Daha önce mediastinal radyoterapi uygulanmış, mediastinoskopi geçirmiş ve tekrar mediastinoskopi adayı olan hastalarda, fibrozis nedeni ile işlem teknik olarak daha zordur. Aynı zamanda yapılacak işlemden elde edilen fayda ilk mediastinoskopiye göre daha az olmaktadır. Mediastinotomi Parasternal mediastinotomi en sık hiler, 5 ve 6 nolu lenf nodlarının veya anterior mediastinal kitle lezyonlarının biyopsisi amacıyla uygulanır. Parasternal mediastinotomi için özel bir kontrendikasyon yoktur. Ancak mediastinal radyoterapi uygulanmış hastalarda fibrozis nedeni ile mediastinal doku planları kaybolmuş olabilmektedir [1]. Hasta supin pozisyonunda hazırlanır. Lezyonun yerine göre sağ ya da sol parasternal mediastinoskopi uygulanabilmesine rağmen sıklıkla sol mediastinotomi yapılmaktadır. İkinci interkostal aralıktan veya ikinci kostal kartilaj üzerinden 3-4 cm’lik kesi uygulanır (Resim 11). Çalışma alanının durumuna göre kostal kartilaj çıkarılabilir. Yine Resim 11. Parasternal-Anterior mediastinotomi lokalizasyonu 8 123 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar lezyonun durumuna göre pektoral kas üzerinden dikey bir kesi yapılarak mediastene ulaşma imkanı sağlanır. Mediastinotomi sırasında internal torasik damarları korumak için özen gösterilmelidir ancak bazen insizyonun yeri ve genişliğine göre bu damarların kesilerek ligate edilmesi gerekebilmektedir (Resim 12). Kesi sonrası me- Resim 12. Mediastinotomide internal mammarian arterin ligasyonu diastinal ya da plevral boşluk içine girilir. Anterior mediastende yer alan kitleler genellikle hemen tespit edilerek gerekli biyopsi işlemi uygulanır. Lenf nodu biyopsi işlemi için yapılan mediastinotomi işlemine standart veya videomediastinoskopi dahil edilmesi cerrahi kolaylık sağlamaktadır. Mediastinoskop sayesinde aortikopulmoner pencereye kolaylıkla ulaşılabilir (Resim 13). Biyopsi işlemleri tamamlandıktan sonra pektoral fasyanın kapatılması sırasında, plevral aralıktaki havanın boşaltılması için anestezi tarafından hastaya derin inspiryum yaptırılır. Bu sayede, eğer biyopsi işlemi Resim 13. Mediastinotomi ile lenf nodu biyopsisi 124 9 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar sırasında parankim hasarı ve hava kaçağı oluşturulmamış ise tüp torakostomiye gerek kalmadan toraks kapatılabilir. Anterior mediastinotominin, mediastinoskopiye oranla daha az yapılması nedeni ile komplikasyon risklerini belirlemek için geniş seriler mevcut değildir. Aort, pulmoner ven, internal mammarian arter ve venlerin kanama ihtimali vardır. Frenik sinir ve vagusun hasarlanma durumunda diyafram paralizisi ve ses kısıklığı ile karşılaşılabilir. Kostal kartilaj eksizyonu yapılan vakalarda zamanla akciğer herniasyonu olasılığı bulunmaktadır. Koroner arter bypass cerrahisi geçirmiş hastalarda sol anterior mediastinotomi sırasında internal mammarian arterin hasarlanmamasına özellikle dikkat edilmelidir. TEMLA TEMLA’nın en önemli özelliği açık cerrahi olmasıdır. İşlem 5-8 cm’lik coller kesi başlar. Sternum özel bir retraktör aracılığıyla retrakte edilerek kaldırılır (Resim 14). Gö- Resim 14. Sternum retraktörü aparatı rüş açısını artırmak amacıyla kas ve vasküler yapılara daha geniş diseksiyon uygulanır. Her vakada bilateral rekürren laringeal sinirin tespiti zorunludur. İşlem sırasında sol larengeal sinirin yaralanma riski sağa göre çok daha yüksektir [2]. Bu nedenle diseksiyon çok özenle yapılmalı, sinirin çevresel diseksiyonundan kaçınılmalıdır. Yine karotis arter ile internal juguler ven arasında yer alan vagal sinirlerinde visualize edilmesi, mediastinal diseksiyonun genişletilmesi durumunda önemli lokal belirteç olarak fayda sağlayacaktır (Resim 15). Bilateral supraklavikuler ve derin servikal lenf nodu diseksiyonu TEMLA işlemi sırasında yapılabilir. Mediastinal diseksiyon sol innominate venin üstünde yer alan 1 nolu lenf nodu istasyonundan başlar. Sol innominate ven düzeyinde timus dokusuna yapılacak üst kutup rezeksiyonu mediastene erişimi artırır. Bir sonraki adım sağ paratrakeal alan diseksiyonudur. Bu bölge azigos vene kadar vena cavanın arka duvarı boyunca ilerler. Sağ üst paratrakeal (2R) lokalizasyonu aort kavsinin tepe noktası üzerinde ve sol innominate venin altındadır (Resim 16). 4R istasyonunun lokalizasyonu trakea, sağ ana bronş, vena kava süperior, azigos ven ve çıkan aort arasında bulunmaktadır. Sol paratrakeal lenf nodlarının sol reküren laringeal sinire oldukça yakın olmalarından dolayı bu lenf nodlarının diseksiyonu TEMLA’nın en zor ve en riskli aşamasıdır [2]. Genellikle 2L rekürren laringealin önünde 4L istasyonu ise hemen arkasında yer almaktadır. 4L istasyonunun diseksiyonu mediastinoskop yardımıyla ve subkarinal is10 125 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Resim 15. Rekürren laringeal sinir, n.vagus ve karotis arterlerin torasik inleten şematik görünümü (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43) Resim 16. Sağ paratrakeal lenf nodlarının lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43) tasyonun diseksiyonunu tamamlandıktan sonra yapılmaktadır (Resim 17). Subkarinal lenf nodlarının diseksiyonunda nodları saran fasyanın diseksiyonu ve sıklıkla bu alanı çaprazlayan bronşial arterin ligate edilmesi gerekmektedir. Subkarinal nodlar trakea, ana bronş, özofagus ve ana pulmoner arterlerden diseke edilir. Bölgenin diseksiyonu tamamlandıktan sonra trakeal bifurkasyon, her iki ana bronş, her iki pulmoner arter, sol atriyumu örten perikard, sağ süperior pulmoner ven ve sağ üst lob bronşu görünür hale gelir. Hastaların bir kısmında periözofageal istasyonda yer alan lenf nodlarıda izlenebilmekte ve örneklenebilmektedir. 5 ve 6 nolu istasyonun yer aldığı Aortikopulmoner pencerenin girişi sol innominate ven ve sol karotis arter arasında yer almaktadır. Sol vagus sinirin lokalizasyonu diseksiyon için yer belirleyici noktadır. Sol karotis arter ile sol innominate ven arasın126 11 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Resim 17. 4L istasyonunun lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43) Resim 18. Aortikopulmoner LN istasyonunun lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43) daki fasyanın açılması aortikopulmoner pencereye ulaşmayı sağlar. Bazı hastalarda paraaortik istasyona ulaşabilmek için sol innominate venin tam mobilizasyonu gerekmektedir (Resim 18). Sol mediastinal plevraya kadar tüm yağlı doku temizlenip sol akciğer görünene kadar diseksiyon devam eder. Sol pulmoner arter, sol frenik sinir ve sol süperior pulmoner venin ortaya çıkarılması ile diseksiyon tamamlanır. TEMLA yöntemi ile pulmoner ligamanda yer alan 9 nolu lenf nodu istasyonu hariç tüm mediastinal lenf nodu istasyonlarından örnekleme yapılabilir. Akciğer kanseri evrelendirilmesinde TEMLA’nın en büyük avantajı etrafındaki yağlı dokularla birlikte hemen hemen tüm mediastinal lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Tüm mediastinal nodların incelenmesi kanser evrelemesinin güvenilirliğini artırmaktadır [2]. 127 12 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar VAMLA Mediastinoskopinin duyarlılığı çıkarılan lenf nodu miktarı ve lenf nodu istasyon sayısına bağlı olarak değişmektedir. VAMLA minimal invaziv yöntemle, standart mediastinoskopiye oranla duyarlılığı artırmak ve açık cerrahi radikal lenfadenektomiye yakın sonuçlar elde etmek üzere tasarlanan bir tekniktir. Konvansiyonel mediastinoskopun aksine videomediastinoskop iki kanatlı spekulum yapısındadır (Resim 19). Pretrakeal bölgede kanatların açılması sayesinde bimanual Resim 19. Videomediastinoskop cerrahi için olanak sağlamaktadır. Pretrakeal faysa planının diseksiyonu ve videomediastinoskopun yerleştirilme aşaması standart mediastinoskop ile aynıdır. VAMLA ile trakea, ana bronş, pulmoner arter, azigos ven, süperior vena kava, özofagus diseksiyonu yapılabilmesi sayesinde 7, 10R-L, 4R-L, 8 nolu istasyonların enblok diseksiyonları gerçekleştirilebilir [5]. Sol trakeobronşial alanda lenf nodları rekürren laringeal sinire yakın komşuluk halindedir. Videomedistinoskopun optik büyütmesi sayesinde rekürren sinire rağmen sol paratrakeal lenf nodlarının diseksiyonu kolaylıkla gerçekleştirilir. Subkarinal bölgede yaklaşık 3 cm’lik diseksiyon ile lenf nodları etraf yağlı doku ile birlikte diseke edilerek subkarinal bölge tamamen incelenebilir. Akciğer kanseri evrelemesinde tam mediastinal diseksiyon söz konusu olduğunda VAMLA yüksek doğrulukta sonuçlar verebilir. Özellikle VATS lobektomilerde ve sol taraflı tümörlerde mediastinal diseksiyon ve rezeksiyonda VAMLA değerli bir tamamlayıcıdır. VATS ile subkarinal diseksiyon teknik olarak daha zordur. VAMLA ile 4R ve subkarinal enblok diseksiyon VATS lobektomi sırasında zaman kazandırmakta128 13 Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar dır. VAMLA neoadjuvan tedavi sonrası remediastinoskopi sıklığını azaltmaktadır [6]. VAMLA açık lenfadenektomi cerrahisi ile karşılaştırılabilen doğrulukla mediastinal evrelemede uygulanabilir bir yöntemdir. Minimal invaziv bir işlem olması, mediastinoskopik sonografi gibi ek seçeneklere sahip olması, standart mediastinoskopiden daha geniş alanın değerlendirilebilmesi ve özellikle sol taraflı tümörlerde ve VATS lobektomilerde kontrlateral mediastinal lenf nodlarının incelenebilmesi gibi avantajları vardır [7]. Kaynaklar 1. Mark K. Ferguson. Thoracic surgery atlas. W. B. Saunders; 2007. S. 134-53 2. Zieliński M, Hauer L, Hauer J, Pankowski J, Szlubowski A, Nabiałek T. Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenectomy (TEMLA) for staging of non-small-cell lung cancer (NSCLC). Pneumonol Alergol Pol. 2011;79:196-206. 3. MS Saund, MY Chang, SJ Mentzer. Servikal mediyastinoskopi ve anterior mediyastinotomi. In DJ. Sugarbaker, R Bueno, MJ. Krasna, SJ. Mentzer, L Zellos editors, M Yüksel çeviri editörü. Erişkin Göğüs Cerrahisi. İstanbul. Nobel matbaacılık; 2011. S.1102 4. M Gültekin, OK Arıbaş. Mediasten hastalıklarında invaziv tanı yöntemleri. In İ Ökten, HŞ Kavukçu editors. Göğüs Cerrahisi. İstanbul. İstanbul Med.Sağ. ve Yay; 2013. S.795-808 5. M Hürtgen, G Friedel, H Toomes, P Fritz. Radical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)-technique and first results. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:348-51. 6. B Witte, M Hürtgen. Video-Assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA). J Thorac Oncol. 2007;2:367–9 7. Leschber G, Holinka G, Linder A. Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) a method for systematic mediastinal lymph node dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:192-5. 129 14