LOKAL İLERİ AKCİĞER KANSERİ Primer tedavi kemoradyoterapi olmalıdır Dr. Başak Oyan-Uluç Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü 21 Mart 2014, Antalya Lokal ileri KHDAK tanımı • Evre III: Tanıda %25-35 • Evre IIIA – T3 N1 – T1-3 N2 – T4 N0, T4 N1 • Evre IIIB – N3 – T4 N2 Scagliotti GV, JCO 2008 Evreleme (7. baskı TNM) T3 tümör • >7 cm • İnvazyon (Göğüs duvarı, diafram, frenik sinir, medias. plevra), karinaya uzaklık <2 cm • Tüm akciğerde atelektazi/obstrüksiyon • Aynı lobda tümör nodülleri T4 tümör • Ekstansiyon (mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren larinjeal sinir, özefagus, vertebra korpusu, karina) • İpsilateral akciğerde farklı loblarda tümör nodülleri N2 • İpsilateral mediasten, subkarinal LN N3 • Kontralateral mediasten/ hiler LN • Skalen veya supraklaviküler LN Goldstraw, JTO 2007 Evreye göre sağkalım (7. baskı TNM) Klinik evreleme Patolojik evreleme Goldstraw, JTO 2007 Evre III- Lokal tedavi yetersizdir • Tek başına Cerrahi: Yetersiz – RT->Cerrahi – Kemoterapi-> Cerrahi Cerrahi Cerrahi • Tek başına Radyoterapi: Yetersiz – Indüksiyon kemoterapi->RT – Eşzamanlı kemoRT Radyoterapi Radyoterapi Evre III heterojendir -> Tek tedavi önerisi yoktur Evre III heterojendir -> Tek tedavi önerisi yoktur REZEKTABL T3N1 T4 N0-N1 (bazıları) Karina, göğüs duvarı, süperior vena kava veya vertebra korpusu tutulumu POTANSİYEL REZEKTABL T1-3 N2 UNREZEKTABL Tüm N3’ler T4 N0-N1 (çoğu) T4 N2 Evre III heterojendir -> Tek tedavi önerisi yoktur REZEKTABL POTANSİYEL REZEKTABL T3N1 T1-3 N2 T4 N0-N1 (bazıları) Karina, göğüs duvarı, süperior vena kava veya vertebra korpusu tutulumu UNREZEKTABL Tüm N3’ler T4 N0-N1 (çoğu) T4 N2 N2 nonbulky Bulky N2: N2 bulky Dominant LN >2-3 cm veya Multiple LN veya Ekstrakapsüler tutulum veya > 2 LN istasyonunda tutulum Evre III heterojendir-> Tek tedavi önerisi yoktur REZEKTABL T3N1 POTANSİYEL REZEKTABL T1-3 N2 (non-bulky) T4 N0-N1 (bazıları) Karina, göğüs duvarı, süperior vena kava veya vertebra korpusu tutulumu *Cerrahi + Adjuvan kemoterapi ± Adjuvan RT UNREZEKTABL Tüm N3’ler T4 N0-N1 (çoğu) T4 N2 T1-3 bulky N2 Eşzamanlı kemoradyoterapi veya Neoadjuvan tedavi -> Cerrahi Eşzamanlı kemoradyoterapi *Süperior sulkus tm: Konkomitan kemoradyoterapi-> Cerrahi-> Kemotx Rezektabl hastalık: Neoadjuvan vs adjuvan • Metanaliz: Neadjuvan Adjuvan • Öneri: Cerrahi -> Adjuvan tercih edilmeli Lim et Al J Thorac Oncol 2011; 4(11) Klinik çalışma verilerinin kısıtlılıkları • Heterojen hasta grubu – Evre I-III – Evre IIIA ve IIIB ayrımı olmaması – TNM evrelemesinin eski versiyonları • Günümüzde tedavi öncesi evrelemenin daha iyi olması (Will-Roger etkisi) • Evre III tanımının değişmesi • Tedavideki gelişmeler (kemoterapi, RT teknikleri) • Çalışma dizaynı (yetersiz power, historik kontrol ile karşılaştırma, kısa süreli takip verilerinin yayınlanması) POTANSİYEL REZEKTABL HASTALIK N2 Hastalık İdeal tedavi hangisi? • Cerrahi yapılmalı mı? Cerrahisiz tedavi yeterli mi? Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi, definitif eşzamanlı kemoradyoterapiye üstün mü? • Kime cerrahi? Herkese mi, seçilmiş bir gruba mı? • Nasıl bir neoadjuvan tedavi? • Kemoterapi • Eşzamanlı kemoradyoterapi • Kemoterapi ->RT Evre IIIA-N2 altgrupları Altgrup Tanım IIIA1 Cerrahi spesimende bulunmuş N2 (mikroskopik N2) IIIA2 Intraoperatif (tek istasyon) LN IIIA3 Torakotomi öncesi tesbit edilmiş N2tek ve çoklu istasyon (mediastinoskopi, EUS, EBUS, PET) IIIA4 Bulky veya fikse, multi-istasyon N2 *Faz III kemoRT çalışmalarda Heterojen • Potansiyel rezektabl • Unrezektabl Sıklık Med OS* Torakotomilerin %14’ü 30-34 ay Cerrahi-> Adjuvan tedavi Tüm KHDAK’nin %10’u 22.2 ay Potansiyel rezektabl Evre IIIA’nın %67’si Definitif kemoRT 17-18 ay N2 hastalıkta Cerrahinin yeri var mı? N2 hastalıkta Cerrahinin yeri • Evre IIIA: %15-20 lokal nüks—> cerrahi eklenerek azaltılabilir mi? • Faz II çalışmalar: Cerrahi ile OS yararı (%10-20 yarar) Med OS: 15-22 ay • 2 adet faz III randomize çalışma: Fark yok – INT 0139: Eşzamanlı kemoradyoterapi +/ Cerrahi – EORTC 08941: Kemoterapi -> RT veya cerrahi Intergroup 0139/RTOG 9309 çalışması: KemoRT vs KemoRT->Cerrahi RT’den 2-4 hf sonra Progresyon yok Son RT’den 7 gün önce T 1-3, pN2 (potansiyel olarak rezektabl) 1994 – 2001: Hasta alımının azlığı sebebiyle erken kapanmış, fakat yeterli olay gerçekleşmiş. %75 tek istasyon N2 Albain, Lancet 2009 INT 0139: Cerrahi ile OS yararı yok Cerrahi ile PFS’de uzama 13 ay vs. 10.5 ay Cerrahinin OS katkısı yok 24 ay vs. 22 ay Trimodalite Bimodalite Albain, Lancet 2009 Tedaviye bağlı ölümler Ölümler Toplam Postop 30 gün Cerrahi Kemoradyoterapi 16 (%7.9) 10 (%5) 4 (%2.1) 0 Cerrahi n Ölüm Wedge 3 0 Lobektomi 98 1 (%1) Pnömonektomi 54 14 (%26) 29 11 (%38) Sağ pnömonektomi Albain, Lancet 2009 Pnömonektomi vs. lobektomi Pnömonektomi: Definitif kemoRT tercih edilmeli Lobektomi: Cerrahi kol daha iyi KemoRT->Cerrahi KemoRT P Lobektomi Med OS 5-yıllık OS 34 ay %36 22 ay %18 0.002 Pnömonektomi Med OS 5-yıllık OS 19 ay %22 29 ay %24 NS Albain, Lancet 2009 Cerrahiden yarar görebilecek grup • Non-bulky N2 • Lobektomiye uygun • Pnömonektomi gerekecek hasta: Definitif eşzamanlı kemoRT verilmeli. EORTC 08941: Neoadjuvan kemoterapi sonrası cerrahi vs. RT N: 165 Evre IIIA/pN2 NSCLC ECOG PS: 0-1 Platin-bazlı kemoterapi,, 3 kür RT Yanıt: Tam Parsiyel minör Cerrahi N: 167 N: 562 Faz III Primer sonlanım: OS • İndüksiyon kemoterapisine yanıt: %61 • Cerrahi kolu: %50’sinde tam rezeksiyon yapılmış. • Pnömonektomi mortalitesi: %7 Van Meerbeeck-2007 J Natl Cancer Inst EORTC 08941: Kemoterapi sonrası RT ve cerrahi benzer sağkalım sağlar PFS benzer Ekspolatuvar analiz: Kemo->RT Rezeksiyon (Bi-lobektomi) Pnömonektomi OS benzer Med OS: 17.4 ay Med OS: 16.4 ay Med OS: 25.4 ay Med OS: 13.4 ay P: 0.009 Van Meerbeeck-2007 JNCI Neoadjuvan tedavi sonrası prognozu belirleyen faktörler • Mediastinal downstaging (N2->N0-N1) SWOG 8805 Betticher DC et al OS Evre IIIA-IIIB, faz II Konkomitan kemoRT (Cis+eto) Residual medias LN vs .(-) medias LN Albain KS, JCO 1995, Betticher, JCO 2003, Bettickher, BJC 2006 Evre IIIA, pN2 Neoadj kemoterapi (Cis+doce) Postop N0-1 vs. N2: Med OS: 57 ay vs. 16.4 ay 3-y OS: %61 vs. %11 Neoadjuvan tedavi sonrası prognozu belirleyen faktörler • Tam rezeksiyon yapılabilenlerde sağkalım daha iyi Betticher, JCO 2003, Bettickher, BJC 2006 Ulusal Kanser veritabanı (NCDB) bazlı gözlemsel çalışma • • • • N: 11.242 1998-2004 Evre IIIA-N2 5 kol: – – – – – Neoadjuvan kemoRT->Lobektomi Neoadjuvan kemoRT-> Pnömonektomi Lobektomi->Adjuvan tedavi Pnömonektomi-> Adjuvan tedavi Definitif konkomitan kemoRT Koshy M et al, J Thorac Oncol 2013 Neoadjuvan kemoRT sonrası lobektomi: En iyi sağkalım Neoadjuvan kemoRT->Lobektomi Definitif kemoRT Neoadjuvan kemoRT-> Pnömonektomi 5-yıl OS NeoKRT +L %33.5 NeoKRT +P %20.8 L+AT %20.3 P+AT %13.3 KRT %10.9 Çalışmanın kısıtlılıkları • Randomize değil, gözlemsel – KRT: – Neo KRT->Cerrahi: %86 hasta %6.5 hasta 5-yıl OS NCDB INT0139 KRT %10.9 %20 KRT kolunda daha fazla bulky N2 olasılığı NeoKRT +L %33.5 %36 Benzer NeoKRT +P %20.8 %22 L+AT %20.3 - P+AT %13.3 - CERRAHİYE KARAR VERDİYSENİZ: Nasıl bir neoadjuvan tedavi? Kemoradyoterapi vs. Kemoterapi Konkomitan kemoradyoterapi vs. Neoadjuvan Kemoterapi Kemoterapi Non-bulky N2 Eşzamanalı kemoradyoterapi S u r g e r y Bu şekilde bir randomize faz III çalışma yok İndüksiyon kemoterapisi sonrası, cerrahiden önce RT verilmeli mi? SAKK 16/00 (Faz III) Cisplatin + docetaxel,, 3 cycles Evre IIIA/pN2 NSCLC, resectable ECOG PS: 0-1 N: 219 RT, 44 Gy Cisplatin + docetaxel, 3 cycles 1° sonlanım: PFS Thomas et al, Lancet Oncology 2008 Cisplatin + etoposide,, 3 cycles KemoRT Carboplatin+ vindesine RT: 45 Gy Evre IIIA/B NSCLC, N: 524 1° sonlanım: PFS Cisplatin + etoposide 3 cycles Pless M, ASCO 2013 Thomas M, Lancet Oncol 2008 S u r g e r y S u r g e r y İndüksiyon kemoterapisi sonrası, cerrahiden önce RT verilmeli mi? SAKK 16/00 (Faz III) Evre IIIA/pN2 NSCLC, resectable ECOG PS: 0-1 İndüksiyon Cisplatin + docetaxel,, 3 cycles RT, 44 Gy Cisplatin + docetaxel, 3 cycles kemoterapisi sonrası RT/kemoRT: 1° sonlanım: PFS ve OS farkı yok 219 • N:Lokal kontrol, PFS • Cevap oranı ve mediastinal downstaging daha yüksek Thomas et al, Lancet Oncology 2008 Cisplatin + etoposide,, 3 cycles KemoRT Carboplatin+ vindesine RT: 45 Gy Evre IIIA/B NSCLC, N: 524 1° sonlanım: PFS Cisplatin + etoposide 3 cycles Pless M, ASCO 2013 Thomas M, Lancet Oncol 2008 S u r g e r y S u r g e r y Metaanaliz: İndüksiyon kemoRT vs. indüksiyon kemoterapisi arasında fark yok • Randomize çalışmalar • Retrospektif çalışmalar Shah AA et al. Ann Thorac Sur 2012 Sonuç: N2 hastalık • Standart: Eşzamanlı kemoradyoterapi • Seçilmiş hastalar neoadjuvan tedavi sonrası cerrahiden yarar görebilir: – – – – Non-bulky N2 Mediastinal evrenin gerilemesi Lobektomiye uygun Medikal olarak operabl hasta • Eşzamanlı kemoradyoterapi sonrası cerrahi planlanıyorsa, RT’ye 1 haftadan daha uzun ara vermeden değerlendirme yapılmalı, rezeksiyon düşünülmeyen hastalara RT hemen başlanmalıdır. • Pnömonektomi gerekecekse: Definitif KemoRT • Neoadjuvan tedavi ne olmalı? – Eşzamanlı kemoradyoterapi VEYA – Kemoterapi (Nisbeten az mediastinal hastalık, Mikroskopik N2) UNREZEKTABL HASTALIK Unrezektabl evre IIIA Evre IIIB Unrezektabl hastalıkta tedavi • Tek başına RT yetersiz. Kemoterapi eklenmeli. – Kemoterapi->RT: Yalnız RT’den iyi – Konkomitan kemoRT: Yalnız RT’den iyi • Kemoradyoterapi standarttır Dillman RO N Engl J Med. 1990 Rowell NP. Cochrane Database Syst Rev 2004 Auperin A. Ann Oncol 2006 Unrezektabl hastalıkta tedavi: İdeal tedavi hangisi? • Eşzamanlı vs. ardışık kemoradyoterapi? • KemoRT öncesi induksiyon kemoterapisi verilmeli mi? • Hangi kemoterapi rejimi? • Konsolidasyon kemoterapisi? Unrezektabl hastalıkta tedavi: İdeal tedavi hangisi? • Eşzamanlı vs. ardışık kemoradyoterapi? • KemoRT öncesi induksiyon kemoterapisi verilmeli mi? • Hangi kemoterapi rejimi? • Konsolidasyon kemoterapisi? Konkomitan vs. ardışık kemoradyoterapi • Ardışık kemoRT: Toksisiteyi azaltma öngörüsü • 2 randomize faz III çalışmada: Konkomitan daha iyi WJLGC Med. OS Konkomitan 17.0 ay Ardışık 13.0 ay P: 0.03998 Furuse K et al. JCO 1999 RTOG 9410 Med. OS Konkomitan 17.0 ay Ardışık 14.6 ay HR: 0.81 (0.663-0.996) Curran W J et al. JNCI 2011 Konkomitan vs. ardışık kemoradyoterapi Cochrane analizi Konkomitan daha iyi HR: 0.74 (0.62-0.89) 2 yıllık net OS avantajı: %10 Değerlendirmeye uygun 3 çalışma Rowell NP. Cochrane Database Syst Rev 2004 Ardışık vs Eşzamanlı KRT Eşzamanlı KRT • 5 yıllık OS’da %4.5’luk avantaj (HR: 0.84; P= 0.004) • Daha iyi PFS eğilimi (HR: 090, P= 0.07) • Lokorejyonel relapsı azaltmaktadır (HR: 077; P=0.01) Auperin A. JCO 2010 Unrezektabl hastalıkta tedavi: İdeal tedavi hangisi? • Eşzamanlı ve ardışık kemoradyoterapi? • KemoRT öncesi indüksiyon kemoterapisi verilmeli mi? • Hangi kemoterapi rejimi? • Konsolidasyon kemoterapisi? CALGB 39801: Konkomitan kemoRT öncesi indüksiyon kemoterapisi verilmeli mi? Carbo+paklitaxel x2 kür Konkomitan kemoRT (haftalık pacli+carbo) Evre III NSCLC N:366 Konkomitan kemoRT (haftalık pacli+carbo) Faz III Primer sonlanım: OS Vokes, JCO 2007 KemoRT öncesi indüksiyon kemoterapisinin ek yararı yok • Sağkalım benzer: • Med OS: 12 vs. 14 ay • 2 y GS: %29 vs %32 • Toksisite: İndüksiyon kemoterapi kolunda yüksek İndüksiyon kemoterapisi kime önerilebilir? Büyük tümörlerde RT alanı genişliği toksisiteye (radyasyon pnömonisi) neden olacaksa Vokes, JCO 2007 Unrezektabl hastalıkta tedavi: İdeal tedavi hangisi? • Eşzamanlı ve ardışık kemoradyoterapi? • KemoRT öncesi induksiyon kemoterapisi verilmeli mi? • Hangi kemoterapi rejimi? • Konsolidasyon kemoterapisi? RT ile birlikte hangi kemoterapi rejimi kullanılmalı? • Standart sistemik tedavi dozunda kullanılabilecek kemoterapi rejimleri seçilmeli • Sık kullanılan 2 rejim: – Sisplatin+etoposide: Cisplatin (50 mg/m2, d1,8,29,36) + etoposide (50 mg/m2, d1-5, d29-33) – Haftalık paklitaksel+carboplatin: Carbo (AUC=2), Pakli (45 mg/m2) • Pemetrexed+carboplatin/cisplatin: Standart dozde güvenlik ve etkinlik verisi var • Standart RT: Total 60 Gy, 30 gün Govindan R. JCO 2005 Hedefe yönelik ajanların rolü var mı? • Konkomitan kemoRT +/- Cetuximab Bradley J. IASLC 15th WLCC 2013 KemoRT’ye cetuximab eklenmesinin yararı yok OS PFS Bradley J. IASLC 15th WLCC 2013 KemoRT+bevacizumab veya erlotinib • Bevacizumab: Çalışmalar artmış kanama ve trakeaözefajial fistül sebebiyle erken sonlandırılmış. • Erlotinib: Özefajit ve pulmoner toksisiteyi artırmakta Mehta VK. Frontiers in Oncology 2012 SONUÇ Evre III’de tedavi • Lokal ileri akciğer kanseri (Evre III) heterojen bir hastalıktır. – Rezektabl hastalık: T3N1, bazı T4 N0-1 TEDAVİ: Cerrahi -> Adjuvan kemoterapi ± RT – Unrezektabl hastalık: IIIB, Evre IIIA (N2 bulky, çoğu T4) TEDAVİ: Eşzamanlı kemoRT – Potansiyel rezektabl: T1-3 nonbulky N2 STANDART: Eşzamanlı kemoRT SEÇİLMİŞ HASTALAR: Neoadjuvan sonrası cerrahi Potansiyel rezektabl - Nonbulky N2 • Seçilmiş N2 hastalar neoadjuvan tedavi sonrası cerrahiden yarar görebilir: – Non-bulky N2 – Lobektomiye uygun – Medikal olarak operabl hasta • Neoadjuvan tedavi ne olmalı? – Eşzamanlı kemoradyoterapi VEYA – Kemoterapi • Neoadjuvan kemoRT sonrası cerrahi planlananlar: – Preop RT dozu: 45-50 Gy – Cerrahi yapılamayacaksa , RT’ye 1 haftadan fazla ara verilmeden RT tamamlanmalıdır. Definitif Kemoradyoterapi • Ardışık değil , eşzamanlı verilmeli • Eşzamanlı kemoRT verilemeyenlere ardışık kemoterapi ve RT verilebilir. • Eşzamanlı kemoradyoterapi öncesi indüksiyon kemoterapisinin yeri yok – Ancak RT alanını küçültmek için bazı hastalarda uygulanabilir. Teşekkür ederim
© Copyright 2024 Paperzz
