3/31/2014 ÇOCUK YANIKLARI Dr.Emrah Şenel Yıldırım Beyazıt Üniversitesi /Çocuk Cerrahisi ABD Ankara Dışkapı Çocuk Hastanesi /Çocuk Cerrahisi / Yanık Merkezi 3. Çocuk Acil Tıp Kongresi Mart 2014. Ankara 1 3/31/2014 Amaç • Yanık ile ilgilenen hekimleri temel fizyopatoloji hakkında bilgilendirmek • Acil servise yanık nedeni ile başvuran çocuk hastaya genel yaklaşımı aktarmak SUNUMUN HEDEFLERİ 1. Temel fizyopatoloji hakkında fikir sahibi olur 2. Yanık alanının hesaplar 3. Yanık derecesi hakkında fikir sahibi olur 4. Yanığı tanımlar : Hafif / Orta / Ağır 5. İlk müdahaledeki algoritmayı tanımlar 6. Sıvı tedavisini yapar 7. Yara pansumanını yapar 8. Elektrik - İnhalasyon –Kimyasal yanıklara yaklaşımı bilir 9. Yatış endikasyonlarını sayar 10. Hastanın uygun transportunu yapabilir 11. Çocuk istismarı / Yanık ilişkisini öğrenir 12. Adli tıp / Yanık ilişkisini öğrenir 2 3/31/2014 Yanık niceliklendirilebilen tek travma çeşididir. Yanan bölgenin • Genişliği • Derinliği • Lokalizasyonu 3 3/31/2014 Deri vücut ağırlığının % kaçını oluşturur ? A. B. C. D. E. % % % % % 1 3 5 8 15 Deri vücut ağırlığının % kaçını oluşturur ? A. B. C. D. E. % 1 % 3 % 5 % 8 % 15 4 3/31/2014 Hangisi Yatış Endikasyonudur • A. Gövdede % 8 2.derece yanık • B. Her iki kolda % 5 2.derece yanık • C. Sağ bacakta % 1 3.derece yanık • D. Sol elde % 1 2. derece yanık Hangisi Yatış Endikasyonudur • • • • A. B. C. D. Gövdede Her iki kolda Sağ bacakta Sol elde % % % % 8 5 1 1 2.derece yanık 2.derece yanık 3.derece yanık 2. derece yanık 5 3/31/2014 2 Yaşında , % 50 yanıklı olguda ilk gün mayi tercihiniz ? A. B. C. D. Serum Fizyolojik 1/4 SF Mix mayi 1/3 SF Mix mayi Ringer Laktat 2 Yaşında , % 50 yanıklı olguda ilk gün mayi tercihiniz ? A. B. C. D. Serum Fizyolojik ¼ SF Mix mayi 1/3 SF Mix mayi Ringer Laktat 6 3/31/2014 Deri: • Epidermis • Dermis • Subcutis 7 3/31/2014 Derinin başlıca görevleri • • • • • • Çevresel fiziki etkilere karşı bariyer Enfeksiyonlara karşı bariyer Sıvı – Elektrolit dengesi sürdürülmesi Vücut ısısının regülasyonu Nörosensorial fonksiyon D vitamini metabolizması Termal Enerjini hasarı iç içe üç halka oluşturur •Koagülasyon zonu ( Eskar ) •Staz zonu •Hiperemi zonu 8 3/31/2014 Hasarı belirleyen parametreler Isının derecesi Temas süresi 45°C’de 2 saat = 60°C de 2 sn Derinin kalınlığı ( Yaş – Lokalizasyon ) - Su - Süt - Yağ - Elektrik - Alev - Kimyasal madde 9 3/31/2014 10 3/31/2014 11 3/31/2014 Pathophysiology and types of burns.BMJ 2004;329 ’ ERKEN DÖNEMDE FİZYOPATOLOJİK SÜREÇ • Vasküler permiabilite ↑ - Direk termal etki - İnflamatuar mediatörler • İstirahat O2 tüketimi ↑ • Aşırı nitrojen kaybı • Belirgin kilo kaybı • Sıvı ve Elektrolit bozuklukları • Na, Su, Albümin kaybı • Metabolik Bozukluklar Hipermetabolizma Katabolizma Malnütrisyon 12 3/31/2014 ERKEN DÖNEMDE FİZYOPATOLOJİK SÜREÇ • Derinin bütünlüğü bozulur • İmmün sistem baskılanır • Bakteriyel kontaminasyon • Sepsis riski ↑ • Böbrekte hipoperfüzyon miyoglobinüri • Akut Böbrek yetmezliği ERKEN DÖNEMDE FİZYOPATOLOJİK SÜREÇ • İnhalasyon hasarı • Paralitik İleus/ Staz • İnce barsak iskemisi • Gastrointestinal Ülserler • Katekolamin dejarjı • Akut Solunum Yetmezliği • Bakteriyel translokasyon • Endojen Enfeksiyonlar • GİS kanama • Hiperglisemi 13 3/31/2014 ERKEN DÖNEMDE FİZYOPATOLOJİK SÜREÇ • Elektrik yanıklarında - Ritim Bozuklukları - Olası sinir hasarı • Multipl Organ Yetmezliği Kardiyak arrest Nörolojik defisitler EX YANIK LOKAL OLSA BİLE ETKİLERİ SİSTEMİKTİR UZUN DÖNEMDE MUHTEMEL PROBLEMLER • • • • Amputasyonlar / Organ kayıpları, Eklem kontraktürleri / Fonksiyon kayıpları Estetik problemler Psikolojik sonuçları •Hasta •Aile •Hekim YIPRANIR MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIM 14 3/31/2014 15 3/31/2014 YANIK EKİBİ • • • • • • • • • • • • • Cerrah Pediatrik Nefroloji Pediatrik Endokrinoloji Pediatrik Nöroloji Pediatrik Hematoloji Pediatrik Enfeksiyon Pediatrik Kardiyoloji Pediatrik Metabolizma / Diyetisyen Pediatrik Psikyatri / Psikolog Fizik Tedavi / Fizyoterapist Beyin Cerrahisi Pediatrik Yoğun Bakım Uzmanı İyi bir Laboratuvar desteği 16 3/31/2014 • Ne Yapılıyor ? • Bizde yanık bölümü yok ! • Biz yanık bakmıyoruz ! • Ne Yapmalıyız ? • İlk Müdahale ve Hasta Nakli • Doğru İlk Müdahale • Doğru Hasta Nakli 17 3/31/2014 İlk Sorular • • • • Yanık etkeni ? Yanık alanı % ? Yanık derinliği ? Yanık lokalizasyonu ? İLK KARAR YANIĞIN CİDDİYETİ Yanıklar etkeni / derinlik ! ilişkisi • • • • • • • • Sıcak sıvı yanıkları Su 2. derece En masum etken Süt 3. derece Alev yanıkları 3 – 4. derece Elektrik yanıkları 2 – 4. derece Sıcak cisim temas yanıkları 3. derece Kimyasal yanıklar 3. derece YANILTICI OLABİLİR… KESİN KONUŞMAYALIM 18 3/31/2014 Yanık Alanının Hesaplanması *** Çocuklar için modifiye edilmiş ‘dokuzlar kuralı’ 19 3/31/2014 Yanık Derinliği YÜZEYEL Birinci derece İkinci derece Yüzeyel Derin Üçüncü derece Dördüncü derece DERİN Yanik Yarasinda Derinlik • 1. Derece Yanıklar: Sadece epidermisin etkilenir • Ağrılıdır • Vasodilasyon nedeni ile eritemlidir • 7 gün içinde skarsız tamamen iyileşirler. • 20 3/31/2014 Yanik Yarasinda Derinlik • 2. Derece Yüzeyel Yanıklar: • • • • • Parsiyel yanıklardır Epidermis + dermisinin yüzeyel tabakası Ağrılıdır Genellikle bül vardır 10 – 14 günde ve skarsız iyileşir 21 3/31/2014 Yanik Yarasinda Derinlik • 2.derece derin yanıklar • • • • Çok az canlı epitel hücresi kalmıştır Relatif olarak duyarsız hale gelmiştir. Yaranın iyileşmesi haftalarca sürer Genellikle hipertrofik skar ile iyileşir 22 3/31/2014 23 3/31/2014 24 3/31/2014 25 3/31/2014 Yanık Yarasında Derinlik • 3. derece Yanıklar (Tam kat yanıklar) • • • • • Epidermis + dermisin tüm katları yanmıştır. Yanık alanı kuru, hissiz ve serttir (Eskar ) Ağrı yoktur Tedavi cerrahidir. Belirgin iz (skar) kalır 26 3/31/2014 Yanık Yarasında Derinlik • 4. Derece Yanıklar • • • • Kas, tendon yanmıştır Tedavi cerrahidir Bazen amputasyon gereklidir Etken genellikle Alev ve Elektriktir 27 3/31/2014 28 3/31/2014 29 3/31/2014 Yanığın ciddiyetine göre sınıflanması • Yanık yüzey alanı • Derinliğine • Yanan vücut bölgesine • Yakıcı ajana göre 1. Küçük ( Minör ) 2. Orta ( Moderate ) 3. Büyük ( Majör ) 1. Küçük ( Minör ) – %10 veya daha az 2. derece yanıklar – % 2 veya daha az 3. derec e yanıklar 2. Orta ( Moderate ) – %10–20 arası 2. derece yanıklar – % 2–10 arası 3. derece yanıklar 3. Poliklinik Yanık Odası Ünite / Merkez Merkez Büyük yanık ( Majör ) – %20’den fazla 2. derece yanıklar – %10’dan fazla 3. derece yanıklar – İnhalasyon yanıkları – Elektrik yanıkları – Başka bir travmanın eşlik ettiği yanıklar (kafa travması, kırık vs.) – Yandaş hastalığın varlığı (DM, immün baskılanma, vb) – Göz, kulak, yüz, el, ayak, büyük eklem ve genital bölge yanıkları ORTA VE BÜYÜK YANIKLAR ÜNİTE / MERKEZE NAKİL EDİLMELİDİR KÜÇÜK YANIKLAR AYAKTAN TEDAVİ EDİLMELİDİR 30 3/31/2014 Yanığın ilk tedavisi / EV - Yanma sonlandırılmalı ve hasta yakıcıdan uzaklaştırılmalı - Elbiseler, tüm takılar çıkarılmalı - İlk 15 dakika içinde oda sıcaklığında akan su ile yıkanmalı - Hipotermiden sakınmak için yanıksız bölgeler korunmalı Yanığın ilk tedavisi / EV • Kimyasal yanık mevcutsa • Yanık alanları bol su ile yıkanmalı • Yıkama esnasında sağlam deriye temastan kaçınılmalıdır • Kimyasal ajanı nötralize edecek maddelerin kullanılması, oluşabilecek yeni ısı ve artacak yanık hasarı riski nedeniyle kontraendikedir 31 3/31/2014 Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE Genel durumu iyi olan ve yatış kriterlerine göre yatış endikasyonu olmayan hastalarda • Mümkünse gümüş sülfadiazin, yoksa diğer topikal merhemlerden birisi ile yanık alanının pansumanı steril malzeme kullanılarak yapılmalıdır. • Oral analjezik verilmelidir. • Günlük pansumanlara gelmesi önerilmelidir. • Tedavi sırasında anormal bir durum gelişirse hemen başvurması önerilmelidir ( oral alamama, kusma vs ). 32 3/31/2014 Topikal Ajanlar Silver sulfadiazine Mafenide asetat Nystatin Bacitracin/ polysporin Silver nitrate Povidone – iodine Gentamisin 33 3/31/2014 Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE Yatış Endikasyonu olan hastalarda • Yanık unutularak travmanın ABC ‘si – Hava yolu açıklığı /Solunumun değerlendirilmesi – Kan dolaşımı sağlanmalı ( IV SIVI ) – Nörolojik durum – Vücut ısısı – Analjezi ( Tramadol 1mg x kg ) – Tetanos proflaksisi – Antibiyotik *** – İdrar sondası takılması Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE Yatış Endikasyonu olan hastalarda • • • • • • • Dormicium (Midazolam ) YAPMA Anestol (Lidokain ) KULLANMA Deri hasarlı Ani emilim Erişkinde günlük max doz: 850-1000 mg 1 kutu 30 gr = 1500 mg lidokaine Solunum arresti, Bradikardi, Konvülsiyon , Koma, Methemoglobinemi 34 3/31/2014 Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE • İnhalasyon yaralanması ? – – – – – – – – Kapalı alanda dumana maruz kalmak Yüz yanıkları Burun kıllarında yanık Karbonlu balgam Solunum sayısında artış Sesin boğuklaşması Stridor Wheezing Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE • İnhalasyon yaralanması VARSA – Sesin boğuklaşması – Stridor – Wheezing VARSA – HEMEN ENTÜBASYON – % 100 OKSİJEN 35 3/31/2014 36 3/31/2014 37 3/31/2014 Yanığın ilk tedavisi /HASTANEDE • Elektrik yaralanması VARSA • HEMEN KARDİYAK MONİTORİZASYON • KOMPARTMAN SENDROMU VARSA - ESKARATOMİ - FASYOTOMİ 38 3/31/2014 Hastaneye yatış endikasyonları • • • • % 10 > ikinci derece yanıklar % 2 > üçüncü derece yanıklar Yüz, el, ayak, genital bölge, perine Major eklemleri kaplayan yanıklar Hastaneye yatış endikasyonları • • • • • • İnhalasyon yanıkları Tüm elektrik yanıkları, yıldırım yanıkları Tüm kimyasal yanıklar Birlikta travmanın olması Daha önceden önemli hastalığı olması Hastanın sosyal ve emosyonel durumunun rehabilitasyonu gerektirmesi • Çocuk istismarından ve ailenin ihmalinden şüphelenilmesidir. 39 3/31/2014 ÇOCUKLARDA AĞRI İÇİN ÖNERİLEN İLAÇLAR, DOZLARI • • • • • • • • • Tramadol ( kontramal) 1 mg x kg Chloral hidrat 250 – 500 mg / her 8 saat Diazepam 1 – 2 mg / her 3 – 4 saat Demerol 1 – 2 mg / her 2 – 3 saat Ketamine 0.2 – 0.5 mg / kg Morphine sülfat 0.2 – 0.5 mg /kg/her 2 - 3 saat Midazolam 0.5 mg / kg / her 3 – 4 saat Pedi cocktail *0.1 mg / kg / her 3 – 4 saat Pedi coctail’in içeriği: meperidin 25 mg/ ml, promethazine 6.25 mg/ml ve chlorpromazin 6.25 mg/ml şeklindedir Yanıklı çocuklarda sıvı resusitasyonu • İlk 24 saat Dextrozsuz Ringer Laktat • 5000ml/ m2 yanan vücut yüzey alanı + 2000 ml/ m2 TVY /gün Yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı ise takip eden 16 saatte • İkinci 24 saatte mix mayi 3750 ml/m2 yanan vücut yüzey alanı +1500 ml/m2 TVY /gün 40 3/31/2014 Yanıklı çocuklarda sıvı resusitasyonu • İlk 24 saat Dextrozsuz Ringer Laktat • % 10 – 30 Yanık • % 30 – 40 Yanık • % 40 ve Yanık 10 cc X kg X saat 15 cc X kg X saat 20 cc X kg X saat • Başla ve süreci dinamik takip et • (Ek promlem Ø ise) Yanıklı çocuklarda sıvı resusitasyonu • İkinci günden sonra mix mayi • İdrar çıkışı 1 – 2 ml/kg/saat • Yüksek gerilime bağlı ciddi elektrik yanıklarında ise 3 – 4 ml /kg/saat • Tüm bu formüller ? • Dinamik bir süreç olduğu unutulmamalıdır 41 3/31/2014 Nutrisyon • • • • Beslenme desteğine erken başlanmalıdır Mümkün ise enteral yol Mümkün ise hemen (şuur normal ise ) Olmazsa 3 – 6 saat sonra Hipermetabolik cevap - - Normal metabolik hız; % 25 yanığı olan hastalarda 1.5 kat % 40’dan fazla ise 2 kat Ağırlıklarının % 25’ini 3 hafta içerisinde kaybederler Çevre ısısı 28 – 33 C’ de sürdürülmeli 42 3/31/2014 PEDİATRİK YANIKLARDA ENERJİ İHTİYACINI BELİRLEYEN FORMÜLLER • Orijinal formül1800 Kcal / m2 + 2200 Kcal / m2 yanık • Süt çocuğu formülü ( 0 – 12 ay )2100 Kcal / m2 + 1000 Kcal / m2 yanık • Revize formül ( 1 – 11 yaş )1800 Kcal / m2 + 1300 Kcal / m2 yanık • Adolesan formül ( > 12 yaş )1500 Kcal / m2 + 1500 Kcal / m2 yanık 43 3/31/2014 44 3/31/2014 Çocuk İstismarını Düşündüren Bulgular • • • • • • • • • • Kalçaların, perinenin ve her iki ayağın yanması, Bilateral simetrik yanık Çorap - eldiven tarzında yanık Sigara izleri, ekimozlar Kafa travması, batın travması El sırtlarında yanıklar Tek ebeveyn olması Ailenin ekonomik durumun olumsuzluğu Çocuğun durumuna ilgisiz kalınması Kardeşin suçlanması 45 3/31/2014 Yanıklı Hastanın Nakli 1. 2. 3. 4. Acil değildir Önce stabil edilmeli Tüm verilere hakim olunmalı Hava ambulansı ile nakilde - Beslenme kesilmeli - NG takılmalı - İdrar sondası takılmalı YANIK / ADLİ TIP İLİŞKİSİ • Tüm yanıklar adli olgudur • Bildirim zorunluluğu vardır • Müdahale için ( hayati tehlike hariç) - Ailenin izni - Mahkeme kararı • Hayatı tehdit edici yaralanma varsa ve aile çocuğunu alıp götürmek isterse savcılıklara bildirim yapmak gerekir. 46 3/31/2014 YANIK / ADLİ TIP İLİŞKİSİ • (Hasta hakları yön. Madde 24-. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.) • Bildirim, varsa hastane polisine, yoksa en yakın adli makama (karakol, jandarma, savcılıklar) telefonla yapılabilir. SUNUMUN HEDEFİ 1. Temel fizyopatoloji hakkında fikir sahibi olur 2. Yanık alanının hesaplar 3. Yanık derecesi hakkında fikir sahibi olur 4. Yanığı tanımlar : Hafif / Orta / Ağır 5. İlk müdahaledeki algoritmayı tanımlar 6. Sıvı tedavisini yapar 7. Yara pansumanını yapar 8. Aneljezi yapar 9. Elektrik ve İnhalasyon yanıklarına yaklaşımı bilir 10. Yatış endikasyonlarını sayar 11. Hastanın uygun transportunu yapabilir 12. Çocuk istismarı / Yanık ilişkisini öğrenir 13. Adli tıp / Yanık ilişkisini öğrenir 47 3/31/2014 Türkiye’ de / Dünyada •MORTALİTE •MERKEZLER •KERATİNOSİT KÜLTÜRÜ •TAM TABAKA DERİ •KÖK HÜCRE Yanmamanız temennisi ile… Dr. Emrah Şenel 3. Çocuk Acil Tıp Kongresi 26 – 28 Mart 2014. Ankara 48
© Copyright 2024 Paperzz
