Form-1 T.C. MĠLLÎ EĞĠTĠM BAKANLIĞI Sağlık ĠĢleri Dairesi BaĢkanlığı OKUL SAĞLIĞI ÖĞRENCĠ MUAYENE FORMU TC Kimlik No: Okulu Adı Soyadı Numarası Cinsi YaĢı Boyu Ağırlığı : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : 1) Erkek : 2) Kız: : .............................................................. : ......................................Cm. ................. : ......................................Kg. ................... Kan Basıncı : PPD : ......................................mm. ................... Normal : Yüksek : DüĢük : Beden Kitle Ġndeksi: Kilo(kg)/Boy² (m) (............mm. hg.) GÖZ MUAYENES İ ġaĢılık : Var : Yok : Görme Keskinliği : Normal : Sağda Görme Zayıf : Diğer Solda Görme Zayıf : Ġki Gözdede Görme Zayıf : : .....................................................………...(Traho m vb.) DİŞ MUAYENES İ Çürük Süt DiĢi Sayısı Dolgulu Süt DiĢi Sayısı Çürük Kalıcı DiĢ Sayısı Dolgulu Kalıcı DiĢ Sayısı ÇekilmiĢ Kalıcı DiĢ Sayısı : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... Maloklüzyon : Var : Yok : DiĢ Fırçası Kullanma AlıĢkanlığı : Var : Yok : : Normal Bit Mantar : : : FİZİK MUAYENE Saçlı Deri Diğer Deri : ..................................................... : Normal : Diğer Kulak : ..................................................... : Normal BuĢon Perfore Zar : : : Diğer Burun :....................................................... : Normal Septum Deviasyonu : : Diğer : ..................................................... -1- Form-1 Boğaz : Normal Kronik Tonsilit Nazoferingeal Akıntı Diğer : : : : ................................................. Boyun : Normal Goitre Diğer : : : ................................................. Göğüs : Normal : Deformite (Skolyoz vb.) : Diğer : ................................................. Akciğer : Normal Diğer : : ................................................. Kalp : Normal Diğer : : ................................................. Karın Normal Hepatomegali Diğer : : Splenomegali : : ................................................. Ürogenital Sistem : Normal ĠnmemiĢ TeĢhis Diğer : : : ................................................. Ekstiremite : Normal Topallık Atrofi : : : Diğer : ................................................. YürüyüĢ Bozukluğu : Düz Tabanlık : Varsa Akut Has. : ............................................................................................ Ruhsal Uyum Durumu (Öğretmenin Gözlemine Göre) : Uyumlu SONUÇ : Saptanan Patolojiler : 1. Yok 2. 3. 4. 5. : DiĢ Hekimi Ġmza Uyumsuz : Herni : Deformite : A.Ġçe Dısa bas. : Çok Uyumsuz : Doktor Ġmza Not: Bu form, değerlendirmeler bittikten sonra öğrencilerin kiĢisel dosyasına konulmak üzere okula bırakılacaktır. -2-