close

Enter

Log in using OpenID

Dr. Mesut GÜL

embedDownload
Dr. Mesut GÜL
PEPTİK
ÜLSER
KOMPLİKASYONLARI
PEPTİK ÜLSER
KOMPLİKASYONLARI
1. PENETRASYON (İntraktibilite)
2. HEMORAJİ (Kanama)
3. PERFORASYON (Delinme)
4. STENOZ (Darlık)
PENETRASYON
Kendiliğinden veya tıbbi ve cerrahi tedavi ile iyileşmeyen bir
ülser çevre dokulara penetre olarak intraktibl (İnatçı ülser)
aşamaya gelir.Ülser derinleşip serozayı aşarak komşu organlar
içine doğru ilerleyince hastanın şikayetlerinde bazı değişiklikler
olur.Bu değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz :
a. Derinleşme çok defa pankreas içine doğrudur.Özellikle bunlarda
ağrı sırta ve arkaya vurur.
b. Hastayı gece uykusundan uyandıran ağrılar meydana çıkar.Bu
ağrılar normalden daha sık ve şiddetlidir.
c. Karnın ön kısmında epigastriumdaki ağrının daha geniş bir
sahaya yayılması, penetrasyonun yerine göre sağa ve sola
yayılması diğer bir özelliktir.
d. Ağrının yemeklere göre olan ritmik değişmesi bozulur.Eskiden
yemek yemekle geçen ağrı şimdi yemekle artar.
HEMORAJİ
• % 15-20 .
(D.Ü. % 17) , (M.Ü. % 12 )
• Bir kere kanayan bir ülserin 2.kez kanama şansı %30-40 artar.
• Ülsere bağlı ölümlerin % 40 sebebidir.
• Üst GIS hemorajilerinin % 70 ini teşkil eder.
• Genellikle arka yüz ülserleri kanarlar.
• Post bulber ülserlerin kanama eğilimi yüksektir.
• Ülser yüzeyelse; kanama hafif ve tekrarlama olasılığı azdır.
• Ülser derin,penetreyse;kanama ciddi olup ,her an tekrarlayabilir.
• Kronik ülserlerde majör kanama olasılığı %20’dir.
• %10 oranında ülserin ilk belirtisidir.
HEMORAJİDE KLİNİK
Aspirin,butazolidin,reserpin,kortiko-steroid
gibi ilaçlarla;enfeksiyon ve ruhsal sıkıntılar
kanamayı başlatırlar.
Gizli kanama : Dispepsi,halsizlik,hipokrom
mikrositer anemi.
Gaitada gizli kan pozitiftir.
Belirgin kanama: Hematemez,melena
HEMORAJİDE KLİNİK
•
Kanama içinde taze kan veya pıhtının
bulunması kanamanın çok süratli olduğunu
gösterir.
Hematemez; Kahve telvesini andıran görünüm,
mide asidi etkisi ile hemoglobinin hematine
çevrilmesi sonucu ortaya çıkar ve kanamanın
yavaş bir hıza sahip olduğuna işaret eder.
Hematemez, Treitz ligamenti seviyesi
üzerindeki kanamalarda görülür.
Melena; HCl, barsak bakterileri ve enzimlerin
etkisiyle sindirilmiş kan içeren, katran gibi
siyah,cıvık, pis kokulu gaitadır.
HEMORAJİDE KLİNİK
• Melenanın oluşumu için GİS e en az 50 ml kan
kaybı gerekir.
• Deneysel olarak 50-100ml kan melena,
1000ml ve üzeri kan ise hematoşezihematokezya oluşturur. Hematokezya
genellikle iloçekal valvden daha alt düzeydeki
kanamalarda görülür.
• Melenanın süresi de kanamanın miktarıyla
ilgilidir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün
daha melena şeklinde dışkılama devam eder
ve sonra dışkı rengi düzelir.
HEMORAJİDE KLİNİK
Klinik hastanın yaşı, genel durumu ve
kanamanın şiddetine bağlıdır ;
Taşikardi ,senkop , hipotansion , terleme ,
solukluk , bulantı ,karın ağrısı ,
defekasyon ihtiyacı , barsak sesleri artar.
Hipovolemiye bağlı Mİ,kalp yetmezliği,
intestinal iskemi,beyin kanaması .
Üst GİS kanamalarında
FORREST sınıflandırması
Akut kanama


Forrest Ia
Forrest Ib
Arteriyel fışkırır tarzında kanama
Sızıntı tarzında kanama
Geçirilmiş kanama bulgusu



Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Ülser tabanında görünür damar
Lezyon üzerinde pıhtı
Lezyonu kaplayan hematinkahverengi leke
Kanama bulgusu olmayan lezyon

Forrest III
Kanama bulgusu yok
Forrest sınıflamasına göre
ülserlerde tekrar kanama riski
• I a Aktif kanama (pulsatil) %90-100
• I b Aktif kanama (sızma) %80-85
• II a Görünen damar + pıhtı %40-50
• II b Yapışık pıhtı %20-30
• II c Siyah zemin-hematin (kahverengi leke) %5
• III Kanama bulgusu yok %1-2
TANI:
Anemnez,
Fizik muayene
Radyoloji
Selektif anjiografi
Endoskopi
TANI:
Kanaması duran, fakat kanama
sırasında tanısal yöntemler
uygulanamamış olan hastalara
elektif endoskopi yapılmalıdır.
Kanama yeri?
• N/G tak
• Kan yok ise aktif özefagus ve mide
kanaması ekarte edilir.
• Fakat, özellikle duodenal kökenli
kanamalarda %16 olguda kan
görülmeyebilir.
*N/G temiz , melena var, mortalite %5
*N/G kahve telvesi şeklinde , melena
var mortalite %8
*N/G taze kan , melena var, mortalite
%12
HEMORAJİDE TEDAVİ
1- KONSERVATİF
2- CERRAHİ
%75
HEMORAJİDE KONSERVATİF TEDAVİ
• Hemodinamik Stabilizasyon ( TA, Nabız, solunum)
• Oral beslenme kesilir
• l.V. kateter
• Monitörizasyon, Mesane kateterizasyonu
• Gerekli kan tetkikleri istenir
• Gerekirse Adrenerjik ilaçlar (Dopamin, Levarteronol)
• NG sonda ile aspirasyon ve buzlu lavaj
HEMORAJİDE KONSERVATİF
TEDAVİ
•Antiasit
•Proton pompa inhibitörleri
•Sedasyon yapılabilir
•Selektif vasopressin
(% 50)
•Selektif embolizasyon (% 80) :
Gelfoam,doku adhezivleri, mekanik tıkaçlar
HEMORAJİDE KONSERVATİF TEDAVİ
Endoskopik yöntemler:
-Termal:
laser (Nd:YAG),
mono,bipolar veya multipolar
elektrokoagülasyon,
heater probe
-İnjeksiyon tedavisi :1/10 000 epinefrin ,
saf alkol , polidocanol, %50 dextrose,
serum fizyolojik,
-Fibrin yapıştırıcı
-Hemoklips uygulaması
CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI
• Tedaviye rağmen genel durumu bozuluyorsa
• TA, N stabil değilse
• Tekrarlayan kanama varsa
• Aktif kanama 24-48 saattir devam ediyorsa
• Kan bulunması zor ise
• Yaşlılık
• 8-12 saatte 4 üniteden fazla kan transfüzyonu
gerektiren Massif Kanama mevcutsa
Cerrahi Tedavi :
Cerrahi tedavi olarak:
• TV+drenaj+kanayan ülser
zeminine sütür veya
gastrektomi;
ile birlikte:
•
ligasyon(intraluminal veya
extraluminal).
Hastaneye
yatış
Resusitasyon
- IV PPI
Esophagogastroduodenoscopy/EGD
PPI tedavisi - H.Pilori testi
NSAI/Aspirin kesilmesi
Devam eden kanama
>4Ü/24 saat transfüzyon
Hemodinamik instabilite
Endoskopik hemostatic Rx başarısızlığı
Cerrahi
Taburcu
PERFORASYON
• Genellikle duodenum ön yüz ve mide
küçük kurvaturundaki ülserlerde
görülür.
• Akut,kronik (Kapalı perforasyon)
• % 5 - 10
• İleri yaşlarda oranı artar.
• Mide ülserinde daha fazladır.
• Hastaların % 7 sinde ülserin ilk
belirtisidir.
PERFORASYON
• % 8 oranında kanama ile birliktedir ve
mortalite % 50 nin üzerine yükselir.
• Perforasyonla birlikte massif kanama ağır bir
komplikasyondur. Üç şekilde olabilir:
1. Kanama ve perforasyon aynı anda
başlayabilir.
2. Kanama kısa bir zaman önce tamir edilmiş
perforasyondan gelişebilir.
3. Kanamanın medikal tedavisi esnasında
perforasyon meydana gelebilir.
PERFORASYONDA KLİNİK-1
Yemek veya uzun süren açlıktan sonra
epigastriumda ani başlayan, şiddetli ,
bıçak saplanır gibi bir ağrı, daha sonra
sağ hipokondrium ve tüm karına yayılır.
Bulantı,kusma,
Huzursuzluk,senkop,
PERFORASYONDA KLİNİK-2
• Dizler karına çekilmiş,hareketsiz yatar
• Solunum yüzeyel ve sık,karın solunuma
katılmaz
• Ciltte hiperestezi
• Tahta karın
• Yaygın hassasiyet, relaxatio pozitif
(Blumberg bel.)
• Barsak sesleri duyulmaz
PERFORASYONDA KLİNİK-3
• Karaciğer matitesi küçülür veya kaybolur
• Pozisyonla yer değiştiren matite.
• İlk 6-12 saatlik kimyasal peritonit döneminde
tedavi kolay, mortalite düşüktür.
• Bakteriel peritonit döneminde: Periton
boşluğundaki hava artar, karın şişer,
hassasiyet ve defans nispeten geriler,
hipovolemi, hipotansiyon, taşikardi, ateş
gibi generalize peritonit belirtileri.
• Rektal tuşede hassasiyet, dolgunluk.
PERFORASYONDA TANI
Anemnez, Fizik Muayene,
LAB; Lökositoz, Kanda amilaz yükselmesi.
GÖRÜNTÜLEME; Ayakta direkt karın grafisi (%80).
Omentum ve çevre organlar perforasyonu kapatarak
GİS muhtevasının peritona geçişini önleyebilir ve
olay lokalize olabilir.Ayakta direkt batın grafisinde
hava görülemeyen şüpheli vakalarda, mide içine
hava veya gastrografin verilerek + bulgu tespit etmek
mümkün olur.
Perfore D.Ülser
PERFORASYONDA AYIRICI TANI
A.pankreatit,
A.kolesistit,
ileus,
Divertikülit,
A.apandisit…
PERFORASYONDA TEDAVİ
•
İlk 6-12 saatte: Elektif cerrahi tedavi
+ primer sütür ve periton drenajı.
PERFORASYONDA TEDAVİ
Geç vakalarda ise primer sütür ve
periton drenajı yapılıp; bir süre N/G
aspirasyon ,İV sıvı ve antibiotik
tedavisi uygulanır.
Bir kaç ay sonra elektif cerrahi tedavi
yapılır. Primer sütürden sonra %20-30
oranında ülser iyileşebilmektedir.
H.Pilori eradikasyonuda
uygulanmalıdır.
Laparoskopik cerrahide uygulanabilir.
DÜ perforasyonlarında prognoz-1
1. Perforasyon esnasında midede bulunan sıvının
niteliği ve miktarı
2. Perforasyon deliğinin büyüklüğü
3. Hastanın yaşı
4. Eşlik eden hastalıklar
5. Perforasyon-operasyon intervali
6. Eşlik eden kanama
7. Ülser şikayetlerinin süresi : Akut ülser
perforasyonunun prognozu, kronik ülser
perforasyonunun prognozundan daha iyidir.
8. Preoperatif şok hali
9 . Kontaminasyon derecesi
DÜ perforasyonlarında prognoz-2
Pre ve postoperatif bakım : Aşağıdaki önlemlerle
mortalite büyük ölçüde azaltılabilir :
a. Ameliyat öncesi NG aspirasyon, İV sıvı ve
elektrolit replasmanı, antibiyotik tedavisi ve kan
transfüzyonları
b. Özellikle kas gevşeticiler ve basınçlı pozitif
pulmoner ventilasyonu içeren gelişmiş anestezi
tekniklerinin uygulanması
c. Gelişmiş operatif yöntemler ve ülser
perforasyonunda daha radikal yaklaşımın
benimsenmesi
d. İyi postoperatif bakım ve özellikle antibiyotiklerle
enfeksiyonun kontrolu
PİLOR STENOZU
1- Fonksionel tip
• Spazm
• Ödem
2- Organik tip
• Ülser nedbesi %80
• Tümörler
• Dıştan bası
• İnflamasyon
• Granülomatöz hastalıklar
• Anüler pankreas
• Post operatif
• Duodenal- pilorik diyafram
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-1
• PÜ Hastaların %5 inde görülür.
• Uzun süreli bir ülser anemnezi mevcuttur.
• Epigastrik dolgunluk vardır,kusmakla
rahatlar.
• Sitofobi(Yemek yemekten korkma)
• Ağrı süreklidir, periyodisite kaybolur.
• Ritmisite % 70 devam eder.
• Kusmakla ağrı kaybolur.
• Bol,fışkırır tarzda kusma yemekten uzunca
bir süre sonra oluşur.
• Kusmukta safra bulunmaz.
• İştahsızlık,zayıflama,kabızlık.
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-2
• Dehidratasyon belirtileri.
• KLEPOTAJ.
• KUSSMAUL belirtisi
( Peristaltizmin
gözle görülmesi )
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-3
• BOUVERET belirtisi ( İntermittant
sertlik )
• GLENARD’IN KOLON
belirtisi(Karnın alt kısımlarının yukarı
kaldırılması halinde hastanın rahatlık
hissetmesi, birdenbire bırakılınca
epigastriumda çok şiddetli bir ağrının
duyulması)
• Perküsyonla,genişleyen mideye bağlı
matite.
STENOZDA TANI-1
• Anemnez. Fizik muayene.
• Radyoloji: Duodenuma geçiş zor ve uzun
sürede olur,geçiş küçük lokmalar
halindedir.6 saat sonunda midede hala
baryum kalıntısı mevcuttur. İlerlemiş
vakalarda midede biriken gıda artıkları
içindeki baryum kar yağma manzarasına
benzer. Mide atoniktir, genişleyen mide
çanak şeklini alarak alt hududu küçük pelvis
içine iner.
• Endoskopi:Özellikle ca. şüphesinde
yararlıdır.
Pilor Stenozu
Pilor Stenozu
PİLOR
STENOZU
KALSİFİE
LAP
P.STENOZU
FUNDUS
Antrum Ca. -
P.Stenozu
STENOZDA TANI-2
LABORATUAR :
• Anemi
• Hipokloremi
• Hipopotasemi
• Hiponatremi
• Prerenal azotemi
• Kanda bikarbonat yükselmesi
• Alkaloz-hipokloremik ,hipopotasemik
PİLOR STENOZU TANISI İÇİN
KRİTERLER
• 4 saat veya daha önce yenilen besinlerin
kusmukta görülmesi
• Bol ve fışkırır tarzda kusma
• Mide peristaltizminin epigastriumda gözle
görülmesi (Kussmaul belirtisi)
• 12 saatlik açlık sekresyonunun 750 cc den fazla
olması
• 12 saatlik açlıkta midede 200 cc den fazla rezidü
kalması
• Verilen baryumun % 50 sinin 4 saat sonra mideyi
terketmesi
Serum fizyolojik
yükleme testi
Pilor stenozu tanısı ve tipinin belirlenmesi için
yapılan bir testtir.Mide N/G sonda ile boşaltılır.
700cc %o9 NaCl verilir, 30 dak. sonra mide içeriği
aspire edilir. Eğer 350cc den fazla sıvı aspire
edilirse, pilor stenozu vardır.
Hasta İV beslenerek, 48-72 saat aspirasyona
devam edilip test tekrarlanır. 30 dak. sonra aspire
edilen sıvı 350cc altında ise stenoz fonksionel,
350cc den fazla ise organik tiptedir. Tedavi buna
göre planlanır.
AYIRICI TANI
Mide tümörleri,
Hipertrofik pilor stenozu,
Polipler,
Mukoza prolapsusu,
Mide volvulusu,
Mide tbc.
PİLOR STENOZUNDA TEDAVİ
Peptik ülserin elektif cerrahi tedavisi
uygulanır...
Endoskopik balon dilatasyonuda
yapılabilir.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
5
File Size
18 065 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content