Postpartum Kanama ve Yönetim Ali Akdemir Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Postpartum Kanama • Vaginal doğum sonrası 500 ml, C/S sonrası 1000 ml (Pritchard 1962) • WHO doğum sonrası 24 saat te >500 ml • Hb ve Hct değerinde %10 azalma • Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama Postpartum Hemoraji • PPH Erken (primer) ilk 24 saat Geç (sekonder) 24 saat-12 hafta Kanama Miktarının Öngörülmesi • Gravimetrik, spektrofotometrik, gözlemsel, ölçüme dayalı vb. • Ancak pek çoğunun güvenilirliği sınırlı ve birbirlerine üstünlüğü tartışmalıdır. • Çoğu klinisyen tarafından kaydedilen miktar, gerçek kan kaybını yansıtmaz (±250-300 cc). Kanama Miktarının Öngörülmesi • V-Drape • Steril • Ort. 2500cc • Sıvı olmayan materyeli tutabilmek için özel filtreli • FDA onaylı olan 100 cc aralıklı, diğeri 50cc aralıkla ölçeklenmiştir • Ölçüm sonuçları daha objektiftir. Kanama Miktarının Öngörülmesi • Kanaması olan bir hastanın; operasyon öncesi, sırası ve sonrasında vital bulgularının, hemodinamik izleminin ve Hb-Hct takibinin doğru yapılması ve bu arada özel hasta altı torba kullanımı en güvenli yönetim şeklidir. Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama İnsidans • Kabul edilen kriterlere göre değişir. – 500 ml kanama % 18 – 1000 ml kanama %1-5 • • • • İleri gebelik yaşı Çoğul gebelik C/S sayısında artış Gelişmiş ülkelerde insidans artmakta. Tüm maternal ölümlerinin %25-30 dan sorumludur. Gelişmiş ülkelerde maternal morbiditenin en önemli nedenidir. Ayrıca ciddi bir maternal morbidite nedenidir. Morbidite • Önceki sağlık durumu • Gebelikte maternal kan volumu %40-50 ve Eritrosit sayısı %25 artar • Önceden bulunan anemi, hipovolemi , dehidratasyon, preeklampsi, malnutrisyon Morbidite • Ortostatik hipotansiyon, yorgunluk • Postpartum depresyon • • • • • • Derin anemi Koagulopati Kan transfuzyon Pituitar iskemi (Sheehan) Myokardiyal iskemi Ölüm • • • • Operatif Morbidite Histerektomi Re-operasyon Pelvik organ yaralanmaları • Fertilite Kaybı • Yoğun Bakım Takibi Etiyoloji • Myometrial Kontraksiyon (atoni vs.) • Defektif desidual hemostaz ( plasenta akreata vs.) • Travma • Kanama diatezi ( faktör eksikliği, trombositopeni vs.) Risk Faktörleri • Risk Faktörleri 4 başlık altında incelenebilmektedir. • 4T Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin Risk faktörleri Doğum şekli ve PPH • Vajinal doğum % 6.2 Birinci gebelik % 4.8 İkinci gebelik % 16.5 Rekürrens ikinci gebelik % 4.3 Üçüncü gebelik % 22.5 Rekürrens üçüncü Çoğu hastada herhangi gebelik • C/S doğum % 3.2 Birinci gebelik % 1.9 İkinci gebelik % 4.9 Rekürrens ikinci gebelik bir risk faktörü yokluğunda ciddi postpartum kanama görüldüğü unutulmamalıdır. POSTPARTUM KANAMANIN NEDENLERİ Uterin atoni, postpartum hemorajinin en sık rastlanan nedenidir. Genital trakt laserasyonlar Invasif plasentasyon(pl.akreata, pl.inkreata, pl.perkreata) Ablasyo Plasenta Uterus inversiyonu Uterus rüptürü Placenta retansiyonu  Koagülasyon defektleri Yönetim • Önlem – Gebelik süresince aneminin önlenmesi – Hipovoleminin önlenmesi – Epizyotomiden kaçınma – Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi Yönetim-Önlem • Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi – Plasentanın ayrılması kolaylaştırılmalı – Uterin kontraksiyonları arttılması – Kısa 3. evre ve minimal kan kaybı • 3. Evrede uygulamalar – Uterotonik kullanımı – Kordonun erken klemplenmesi – Kordun kontrollü traksiyonu – Plasenta doğumundan sonra uterus masajı Yönetim Tedavide Sistematik Yaklaşım • Bu hastalarla mücadelede obstetrisyenlerin dışında anestezi ekibi, hemşireler, kan bankası ve yoğun bakım ünitelerini de içeren hastane şartları mevcut olmalıdır. • Multidisipliner yaklaşım !!!!!! Atoni Kanaması • Plasenta yatağında uterin debi 800 ml/dk • Doğum sonu kanama kontrolü – Simultane kontraksiyon ve retraksiyon • Doğum sonu yeterince kontraksiyon olmaması • Gevşek-Yumuşak uterus ve şiddetli kanama • PPH en sık nedeni (%90) Risk Faktörleri • PPH nedeniyle histerektomi yapılan hastaların %30 da risk faktörü olmaması Multiparite • Maternal mortalite ile sonuçlanabilecek, tahmin edilmesi zor olan bu antitenin hızlı ve doğru yönetilmesi çok daha önemlidir Yönetim • ÖNLEM: – Anemi, hipovolemi düzeltilmesi, – Risk değerlendirmesi yapmak, – Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu, – Doğum öncesi kan hazırlığı, – Doğum 3. evresinin aktif yönetimi • • • • Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IV-IM) Kordonun erken klemplenmesi Kordun kontrollü traksiyonu Plasenta doğumundan sonra uterus masajı Yönetim • • • • Mekanik Medikal Cerrahi Radyolojik • Diğer nedenlerin dışlanması (Pl retansiyon) • Laserasyon onarımı • Mesane boşaltılması Yönetim Mekanik Yöntemler • Bimanuel uterin kompresyon – EM kavitenin kapatılması – Lokal prostoglandin salgısını artırma – Uterus ön ve arkayüzüne her iki elle basınç Aortik Kompresyon Umbilikus üstüne yumruk bası Kanamayı azaltmak ve resüsitasyon Hasta transferi 30 dk interval Yönetim Mekanik Yöntemler • Uterin Tamponaj – Packing • Fizyolojik? • Kanamanın devamı (gizli) • Enfeksiyon Yönetim Mekanik Yöntemler • Foley –Spekulum Balon Tamponaj ya da valve• eşliğinde Bakri • Başarı >%80 Uterin kaviteye yerleştirilir • Sengstaken• Transfer olanağı sağlar –USG Etki mekanizması? konfimasyonu Blakemore – Beraberindeki • Rusch ?) Kademeli uterotonik? şişirilmesi (miktarı –Antibiyotik Kontraendikasyon • Kondom • Uterin anomali • Ebb Kanama takibi • Rüptür ve yakın hemodinami • Arter kanaması 8-24 saat tatbik edilir• BT-Cath • Uterin Tamponaj • • • • • • • • Koryoamnionit? • Kademeli boşaltma ve çıkarma Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler) • Oksitosin – Fundustan başlayan ritmik kontraksiyonlar – 3 dk t1/2, sürekli infüzyon (dezavantaj) – IV hemen etki, 30 dk plato – IM 3-7 dk etki, 60 etki devamı – 20 IU, 500cc NaCl içerisinde, 250 ml/saat – IV bolus uygulama, KB düşme – Antidiüretik etki (Su intoksikasyonu, hiponatremi) Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler) • Ergot Alkaloidleri – Miyometriyal α-adrenerjik R uyararak hem fundal hem alt segment kontraksiyonu (TETANİ) – 0.25 mg ergometrin / 0.2 mg metilergonovin IM/IV – 2-5 dakikada etki başlar, 3 saate kadar sürer – Yarılanma süresi 30 dakika – Kontraksiyon olmazsa 5 dakika sonra doz tekrarı – Karaciğerde metabolize – Bulantı, kusma, baş dönmesi, hipertansiyon (özellikle IV) – KE: hipertansiyon, kardiyovaskuler hastalıklar,migren – IV olarak verilecekse 60 saniyede dikkatli kan basıncı takibiyle Yönetim Medikal Yöntemler (Prostoglandinler) • Misoprostol (PG E1) • Carboprost (15-metil PG F2α) – miyometriyal EP-2/EP-3 prostanoid R bağlanır • 0.25 mg İM /intramiyometriyal (5-15 dk). – Oral, sublingual, vajinal, rektal, direk intrauterin • 15daha dk aralarla max g az – Rektal yavaş etkiler, yan2etki – Sublingual en hızlı etki • Kardiyak-pulmoner hastalıkta CI (vazo-pulmoner – Ucuz, saklama koşulları kolay konstriktör) – Doza bağlı yan etkiler: Diare, bulantı, kusma, titreme, ateş – 20-30 dk’da max serum seviyesi 600 mcg oral/sublingual, plasebodan etkin ama oksitosin kadar etkin •– Dinoprostone (PG E2profilakside ) değil • Preindüksiyon – Ciddi PPH’yı %80, orta dereceli PPH’yı %50 oranında önler. • Vazodilatör etkisi kanamada kullanışlı değil – Profilakside oksitosin daha nedeniyle ekili. – Oksitosin yoksa 600 mcg sublingual profilakside kullanılabilir Tedavide 800 mcg oksitosin kadar etkili, daha fazla yan etki. •– Gemeprost (PGsublingual E1) – Oksitosinle kombine kullanılmasının faydası yok. • Yeterli çalışma yok Yönetim Cerrahi Yöntemler • Uterus kompresyon sütürleri (B-Lynch vb.) – Bimanuel uterus kompresyonunda olduğu gibi uterin kaviteyi küçülterek hemostazı sağlar – Başarı %90 • Sistemik pelvik devaskularizasyon – Bilateral uterin arter ligasyonu – Bilateral utero-ovaryan arter ligasyonu – Bilateral hipogastrik arter ligasyonu • Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan akımını %50 azaltır • Uterin atonide başarısı %50 • Histerektomi Invasif plasentasyon • Plasentanın tümü veya bir kısmının anormal şekilde myometriuma doğru invazyonu • Plasenta akreta • Plasenta inkreta • Plasenta perkreta • Etiyolojisi net değil. • İleri sürülen teoriler; – Desidualizasyon yetersizliği – Anormal veya aşırı trofoblast invazyonu – Skar içindeki oksijen içeriğindeki lokalize farklılıklar Risk Faktörleri • • • • • • • • • • • • Plasenta Previa Geçirilmiş uterin cerrahi Maternal yaş Multiparite Uterin küretaj Uterin radyasyon Endometrial ablasyon Asherman sendromu Leiyomiyom Uterin anomaliler Sigara IVF gebelikler Plasenta Acreata ÖNEMİ!! • Çevre organlarda yaralanma • Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi • PO tromboemboli • Enfeksiyon • Multiorgan yetmezliği • Amniotik sıvı embolizasyonu • Kan transfüzyonu ve volum replasmanına bağlı komplikasyonlar. – – – – – ABY ARDS Elektrolit imbalansı Dilusyenel koagulopati Tüketim koagulopatisi Invasif plasentasyonTANI • USG • • • • • • Retroplasental hipoekoik zonun kaybı Plasenta içerisinde multipl vaskuler lakünler (İsviçre peyniri) İntraplasentar laküner türbülans akımlar Seroza-mesane arası hipervaskülarite Retroplasental miyometrial kalınlık < 1mm 3-D power Doppler’de çok sayıda damar Invasif plasentasyonTANI • MRI – MRI tarama amacı ile önerilmez – Posterior yerleşimli plasenta olgularında üstün – USG bulgularını konfirme etmek amacı ile kullanılabilir – Deneyimli Radyolog Invasif plasentasyon YÖNETİM • Cerrahi • Konervatif ?? Cerrahi Yönetim • Preoperatif Hazırlık – Elektif Operasyon (36 hafta ideal) – Multidisipliner yaklaşım – Olası intraoperatif komplikasyonlar tartışılır – Genel anestezi tercih edilir – Kan ve kan ürünleri hazırlanır – Yeterli damar yolu, gerekirse CVP kateter – Plasenta yerleşimi haritalandırılır – Preoperatif sistoskopi? – Double J stent ? Cerrahi Yönetim • Intraoperatif – Dorsal litotomi pozisyonu – Median kanama varlığında; • Persistan • uterin packing/balon, – Fundal/vertikal uterin insizyon • kompresyon sütürleri – Plasentaya dokunma uterineayrılmaya devaskülarizasyon, – Plasenta• spontan bırakılır (uterotonik ?) hipogastrik arter ligasyonu, – Mesane•tutulumu – sistomi-sistektomi • histerektomi Kompresyon Sütürleri • • • • • • • B-Lynch Hayman Pereira Kare sütür U sütürler Matsubara Ve diğerleri ... B-Lynch Hayman Pereira Kare Sütürler U sütürler Matsubara Kompresyon Sütürleri • Amaç – EM boşluğu kompresyona uğratıp kanamanın önüne geçmek KOMPLİKASYONLAR – Absorbable sütür materyali kullanılmalı • Pyometra – Litetomi pozisyonunda kanama kontrolü • Uterin Duvar Erezyonu • Uterus Parsiyel Nekrozu • EM Sineji • Uterin Nekroz Uterin Devaskülarizasyon • Uterin arter ligasyonu – Adım adım devaskülarizasyon – Unilateral /bilateral – Alt segmentten uterin arter ligasyonu – Uterin kornda ovarian arter anostomoz – Ovarian arter ligasyonu Uterin Devaskülarizasyon • Hipogastrik arter ligasyonu • Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan akımını %50 azaltır • Uterin atonide başarısı %50 – Common iliak arter bifurkasyonu bulunur – Posterior periton açılır • Üreteri mediale al • Pararektal alana gir – Hipogastrik arter right angel ile izole et (lateralmedial) – Bifürkasyonun 3 cm distalinden bağla VİDEO Histerektomi • Güncel ve yeni medikal tedavilere, konservatif tekniklere rağmen uygulama sıklığı girerek artmaktadır. • İnsidans:0.2-8/1000 doğum • Komplikasyonlar: – Diğer pelvik organ yaralanmaları Histerektomi • Teknik – Yeterli exposure sağlanmalı – Avaskuler boşluklara girmek – Hipogastrik arter ligasyonu – Ureter diseksiyonu (her zaman şart değil) – Hipotansif hastada KB normale yaklaşıncaya kadar bekle – Komşu organ yaralanmalarında koterden kaçınma Kanama Durmaz ise • Genellikle percreata ve/veya DIC sonucu • Batının basınçlı kompresyonla kapatılması • Transvaginal Pelvik Basınç tamponları – 24-48 saat sonra – DIC tedavisi sonrası relaparotomi ya da vaginal yoldan tampon çıkartılması Konservatif Cerrahi Genital trakt laserasyonlarının onarımı • Persiste eden postpartum hemorajide, uterus sıkı bir şekilde kontrakte ise, postpartum hemorajinin diğer sebepleri araştırılmalıdır. • Vajinal doğum sonrası serviks ve vajenin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, laserasyonlara bağlı aşırı kan kaybının engellenmesini ve zamanında tamirini sağlar. • Yeterli analjeji/anestezi, aydınlatma, asistans ve ekartman Uterin Rüptür • • • • • Ciddi Hemoraji %50 vakada geçirilmiş sezaryen SSVD hemorajilerde akılda tutulmalıdır Vaginal tuşe ile alt segment palpasyonu Eksploratif laparotomi Rest Plasenta • Doğumun 3. evresinin 30 dakikadan uzun sürmesi halinde, hemoraji riski artar. • Klinik veya USG ile tanı ve şüphe, uterin küretaj endikasyonu doğar. • Plasentanın ayrıntılı bir şekilde incelenmesi, kotiledonların eksikliği halinde ise küretaj veya uterin kavitenin elle eksplorasyonu (elle halas) gerekmektedir. • Plasenta akreata gibi anormal implantasyon durumlarında, plasenta dokusu ayrılamaz ve doğumdan sonra ciddi kanamalara neden olur. H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S • H: Ask for Help • A: Assess – Vital bulguları monitorize edilir – Kan kaybı miktarını hesaplanır • E: Esablish etiology, supply medication and blood – Kanamanın etyolojisi araştırılır – Medikasyon ve kan hazırlığı • M: Massage uterus • O: Oksitosin, ergotalkaloidleri, PG • S: Shift to OR – Rest ve lserasyonları dışla – Bimanuel kompresyon • T: Tamponade – Balon – Packing • A: Apply compression suture • S: Systematic pelvic devascularirasyon • I: Intervention radiologist • S: Subtotal or total hysterectomy Allah Yardımcımız Olsun…… Teşekkürler…