Pacemaker endikasyonları ve takibi

Pacemaker Endikasyonları
ve Takibi
Dr. Sabri Demircan
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
1
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
2
Pacemaker
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
3
NPG Pacemaker Kodlaması
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
4
Pacemaker Modları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
5
Tarihçe
1580 – (Mercuriale) – Senkop, nabız anormalliği
1850 – (Ludwig) VF’nin ilk grafik dökümentasyonu
1890 – (Huchard) Adams Stokes Sendromu
1930 – (Kouwenhoven) VF’nin elektrik akımıyla sonlandırılması
1932 – (Hyman) Arrestteki kalpte deneysel pacemaker kullanımı
1947 – İnsanda ilk internal defibrilasyon
1956 – (Zoll, NEJM) İnsanda ilk eksternal defibrilasyon
1958 – (Elmquist, Senning) İlk implante edilebilen pacemaker
1960 – Portabl defibrilatörler
1969 – (Berkovits) Bifocal demand pacing
1970 – İlk implante edilebilen DF prototipi
1980 – İlk ICD implantasyonu
1985 – (Manz) Antitaşikardik pacemaker (ICD)
1995 – (Camm) Implante edilebilen atriyal defibrilatör
2001 – Resenkronizasyon tedavisi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
6
Torsades de Pointes
l 
l 
l 
l 
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
1966
Dessertenne
AV tam blok
80 y, K
7
Pacemaker Endikasyonları
2007 ESC
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
8
Sinüs Düğümü Hastalığı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
9
Sinüs Düğümü Hastalığı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
10
Sinüs Düğümü
Hastalığı
Mod Seçimi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
11
Atriyoventriküler Bloklar
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
12
Atriyoventriküler Bloklar
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
13
İntraventriküler İleti Bozuklukları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
14
AV Düğüm Hastalığı
Mod Seçimi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
15
Miyokart İnfarktüsü Sonrası
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
16
Karotis sinüs hipersensitivitesi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
17
Vazovagal Senkop
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
18
Çocuklar
Konjenital Kalp Hastalıkları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
19
Çocuklar
Konjenital Kalp Hastalıkları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
20
Çocuklar
Konjenital Kalp Hastalıkları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
21
Hipertrofik Kardiyomiyopati
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
22
ICD Sistemi
Atrium & Ventrikül
Ventrikül
•  VT önleme
•  Antitaşikardik pacing
•  Bradikardi sensing
•  Bradikardi pacing
•  Antitaşikardik pacing
•  Kardiyoversiyon
•  Defibrilasyon
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
23
ICD
20/09/14
24
İlk İnternal Defibrilatör (1947)
September 20, 2014
ICD Prototipi (1970)
Kardiyoloji Semineri 2010
25
ICD Gelişimi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
26
ICD Endikasyonları
1. 
2. 
3. 
4. 
Sınıf I
Kardiyak Arrest
AVID
ü  VT veya VF nedeniyle
CASH
ü  Geçici veya reversibl neden yok
Spontan sustained VT
CIDS
ü  Yapısal kalp hastalığı olmalı
Nedeni bilinmeyen Senkopla beraber:
ü  Klinik ve/veya hemodinamik olarak önemli sustained VT
ü  Sustained VT için ilaç tercih edilmediğinde EFT’de VF
indüklenmesi
Nonsustained VT ile birlikte:
ü  KAH, eski MI, LVD, antiaritmiklerle baskılanamayan
inducible VF veya sustained VT
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
27
ICD Endikasyonları
1. 
2. 
3. 
4. 
Sınıf I
CIDS
AVID Registry
Diğer
Kardiyak Arrest
ü  VT veya VF nedeniyle
ü  Geçici veya reversibl neden yok
Spontan sustained VT
ü  Yapısal kalp hastalığı olmalı
Nedeni bilinmeyen Senkopla beraber:
ü  Klinik ve/veya hemodinamik olarak önemli sustained VT
ü  Sustained VT için ilaç tercih edilmediğinde EFT’de VF
indüklenmesi
Nonsustained VT ile birlikte:
ü  KAH, eski MI, LVD, antiaritmiklerle baskılanamayan
inducible VF veya sustained VT
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
28
ICD Endikasyonları
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Sınıf I
MADIT
Kardiyak Arrest
MUSTT
ü  VT veya VF nedeniyle
ü  Geçici veya reversibl neden yok
Spontan sustained VT
ü  Yapısal kalp hastalığı olmalı
Nedeni bilinmeyen Senkopla beraber:
ü  Klinik ve/veya hemodinamik olarak önemli sustained VT
ü  Sustained VT için ilaç tercih edilmediğinde EFT’de VF
indüklenmesi
Nonsustained VT ile birlikte:
ü  KAH, eski MI, LVD, antiaritmiklerle baskılanamayan
inducible VF veya sustained VT
Spontan sustained VT
ü  Diğer tedavilere cevapsızsa
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
29
ICD Endikasyonları
Sınıf I
1.  LVEF < %30:
ü  MI sonrası > 1 ay
ü  Koroner revaskülarizasyon sonrası > 3 ay
ü  NYHA sınıf 1
MADIT II
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
30
ICD Endikasyonları
Sınıf I
1.  LVEF < %35:
ü 
ü 
ü 
ü 
MI sonrası > 1 ay
Koroner revaskülarizasyon sonrası > 3 ay
NYHA sınıf 2-3
IKMP (A) – NIDKMP (B)
MADIT II
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
31
ICD Endikasyonları
Sınıf IIa
1.  Hayatı tehdit eden riski olan durumlar
•  Uzun QT sendromu, HKMP
2.  Nedeni belirlenemeyen senkopla birlikte:
•  LVD, noniskemik dilate KMP
3.  Brugada hastalığı:
•  Açıklanamayan senkop veya sustained VT
4.  ARVD:
•  1 veya daha fazla major risk faktörü
5.  Katekolaminerjik poimorfik VT:
•  Beta bloker almasına rağmen senkop ve/veya VT
6.  Tx bekleyen hasta
7.  Sustained VT:
•  Normal veya normale yakın LV fonksiyonu
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
32
ICD Endikasyonları
•  Optimal medikal tedavi
•  İyi fonksiyonel kapasitede 1 yıldan fazla
yaşam beklentisi
•  Kronik hastalık
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
33
Kalp yetersizliği ile ilişkili sorunlar
l İleti
bozuklukları
l Duvar hareket anormallikleri
l Mitral yetersizliği
Bu sorunlar dolum, kontraktilite ve de kardiyak
outputu önemli derecede etkilemektedir.
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
34
Kardiyak Resenkronizasyon
Sinus
nod
AV
nod
İleti
bloğu
September 20, 2014
•  Intraventriküler aktivasyon
•  Organize ventriküler
aktivasyon
•  Koordine septal ve serbest
duvar kontraksiyonu
•  Pompa etkinliğinin düzelmesi
Stimulasyon
tedavisi
Kardiyoloji Semineri 2010
35
CRT
A. Lateral (marjinal) kardiyak ven
B. Postero-lateral kardiyak ven
C. Posterior kardiyak ven
D. Middle kardiyak ven
E. Büyük kardiyak ven
E
C
A
B
D
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
36
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 1)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  QRS ≥ 120 msn
•  LVEF ≤ 35%
•  Normal sinüs ritm
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
37
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 2a)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  QRS ≥ 120 msn
•  LVEF ≤ 35%
•  Atriyal fibrilasyon
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
38
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 2a)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  LVEF ≤ 35%
•  Başka nedenle pacemaker bağımlılığı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
39
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar
•  AF + geniş QRS + düşük EF
•  Pacemaker nedenli KMP (Upgrade)
•  Dar QRS’li hastalar
•  Başka nedenle pacemaker gereksinimi
•  Düşük EF + Geniş QRS + Sınıf 1-2 hastalar
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
40
Pacemaker Takibi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
41
İmplantasyon sonrası program
Takip şemasının düzenlenmesi
l  Dosyalama (epikriz – kontrol kayıtları
l  Röntgen
l  EKG
l  Telemetri üniteleri
l 
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
42
Pacemaker Takibi:
Amaç
l 
Pacemaker sisteminin ayarlanması
l 
Tedavinin faydalarının maksimize edilmesi
l 
Risk altındaki hastalarda pacemaker sistemiyle ilgili
yetersizliklerin belirlenmesi
l 
Disfonskiyon varsa nedeninin anlaşılması
l 
Komplikasyonların değerlendirilmesi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
43
Pacemaker Takibi
l 
Hastanın değerlendirilmesi
l 
Pacemaker sisteminin değerlendirilmesi
•  Öykü
•  FM
•  Röntgen
•  EKO
•  EKG
•  Telemetrik kontrol
•  Holter monitörizasyonu
•  Treadmill testi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
44
Öykü
l 
Çarpıntı
l 
Halsizlik, bitkinlik, dispne
•  Hızlı ventriküler ritm, PMT, intrensek taşikardi
•  Pacemaker sendromu, capture yetersizliği, uygunsuz
programlama, kardiyak veya pulmoner hastalık
l 
l 
Hıçıkırık
Senkop, presenkop
•  Pacemaker sendromu, capture sorunu oversensing
nedenli inhibisyon
l 
Öksürük, göğüs ağrısı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
45
Fizik Muayene
l 
l 
l 
l 
l 
l 
İnfeksiyon
Erozyon
Migrasyon
Twiddler’s Sedromu
Kas stimülasyonu
Kronik ağrı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
46
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
47
Radyolojik Değerlendirme
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
48
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
49
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
50
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
51
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
52
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
53
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
54
Pacemaker Interrogasyonu
l 
Verilerin doğrulanması
l 
l 
Programlanmış verilerin kontrolü
Pacing & sens parametlerinin gözden geçirilmesi
l 
Hafızaya alınmış verilerin gözden geçirilmesi
•  İsim, implantasyon tarihi
•  Capture threshold
•  Voltaj ölçümleri
•  Batarya & lead ölçümleri
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
55
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
56
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
57
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
58
AAI
VVI
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
59
DDD
VDD
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
60
DDI
VOO
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
61
Capture Eşiği
l 
Otomatik veya manuel ölçümler
l 
Voltaj veya uyarı genişliği eşikleri
l 
Test sırasında pacing hızı > spontan hız
l 
Test sırasında öksürme veya derin
solunumla malfonksiyon tespiti
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
62
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
63
Pacemaker uyarısı veya capture yoksa;
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Intrensek hız > pace hızı
İnce bipolar uyarı
Lead sorunları
•  Fraktür, bağlantı kaybı
Histerezis
Batarya sorunları
•  EOL, yetersizlik
Elektromanyetik interferans
Oversensing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
64
Atriyal capture kaybı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
65
Ventriküler capture kaybı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
66
Sensing Eşikleri
l 
Otomatik veya manuel
l 
İntrakardiyak EGM’in yazdırılması
l 
Spontan atriyal veya ventiküler ritm
olmalı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
67
Undersensing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
68
Undersensing
•  Kötü lead pozisyonu nedeniyle düşük amplitüdlü
EGM
•  Leadin yerinden oynaması
•  Lead malfonksiyonu
•  Metabolik veya toksik nedenler
•  Yeni dal bloğu gelişmesi
•  Elektrod ucuna yakın yerde MI
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
69
Oversensing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
70
Oversensing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
71
Oversensing Nedenleri
l 
Ventriküler
l 
Atriyal
•  T dalgası
•  Crosstalk
•  Miyopotansiyeller
•  Yanlış sinyal
•  Far-field R wave
•  Miyopotensiyeller
•  Yanlış sinyaller
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
72
Pacing Hızında Değişme
Batarya tükenmesi
l  Runaway pacemaker
l  Sistemde yetersizlik
l  Oversensing
l  Batarya eksternal etkiler
l  Fantom veya yanlış programlama
l 
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
73
Lead Fraktürü?
Stimulus yok
l  Stimulus var, capture yok
l  Yalancı sinyallerin oversensingi
l  Kalıcı veya intermittant yüksek lead
empedansı
l  Manevralar
l  X-ray
l 
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
74
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
75
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
76
Pacemaker Sendromu
l  Baş
dönmesi
l  Presenkop
l  Göğüste
l  Nefes
gerginlik
darlığı
l  Boyunda
pulsasyon
l  Halsizlik
l  Kaygı,
endişe
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
77
Undersensing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
78
PMT
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
79
Pacemaker mediated taşikardi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
80
MVP
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
81
Özel Fonksiyonlar
l 
Crosstalk kontrolü
l 
VA intervalin değerlendirilmesi
l 
Rate adaptive parametrelerin kontrolü
l 
Histerezis, uyku hızı
l 
Otomatik mod değiştirme (mode switch)
l 
Histogram ayarları
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
82
Hysteresis
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
83
AV Hysteresis
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
84
Hız Histogramları
•  Hız cevap ayarlarının değerlendirilmesi
•  Yüksek hızla ilgili olayların değerlendirilmesi
•  Pacing ve sensing yüzdelerinin gözden
geçirilmesi
•  Hastalıkla ilgili durum değişikliği varsa
belirlenmesi
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
85
Atriyal Pace/sense Histogramı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
86
Sonuç
l 
l 
l 
l 
l 
Doğru tanı için uzun ritm kayıtları, marker ve
EGM beraber değerlendirilmeli
12 derivasyonlu EKG çok değerli
Siklus uzunlukları bilinmeli
Hastanın semptomları her zaman yaş, cins
ve altta yatan hastalığa bağlanmamalı
Hasta için farklı gereksinim olmadıkça
fabrika ayarlarını değiştirmemeli
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
87
Sonuç
Yapılacak her türlü müdahale batarya
ömrünü uzatmaya yönelik olmalı
l  Programlama esnasında pacemakerın asıl
amaçlarından birini hayat kalitesini artırmak
olduğu düşünülmeli
l  Kayıtlar dikkatle tutulup saklanmalı
l  Pacemaker bağımlı hastada obsesif
olunmalı
l 
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2010
88