OLGU SUNUMU 63 Diatermi Yanýðýna Adli Týp Bakýþý (Ýntraoperatif Diatermi Yanýðý) Forensic Medicine View To The Diathermy Burn Yrd.Doç.Dr. Aysun BARANSEL ISIR Arþ.Gör.Dr. Murat AKBABA Arþ.Gör.Dr. Ayþe Gül ÇOÞKUN Prof.Dr. Hikmet Ergin DÜLGER Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Adli Týp AD Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(1):63-66. GÝRÝÞ Özet Monopolar elektrokoter uygulamasýndaki aksaklýklar, hastada Diatermi Yanýðý denilen tablonun oluþmasýna neden olur. Bu olgu sunumunda, kliniðimizdeki ilk diatermi yanýðý vakasý anlatýlýrken konunun adli boyutuna da dikkat çekilmek istenmiþtir. Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Adli Týp Anabilim Dalýna baþvurmuþ özel bir hastanede septum deviasyonu nedeniyle rinoplasti operasyonu olurken intraoperatif koter yanýðý geliþen ve yanýklarý postoperatif 6. saatte fark edilen yirmi sekiz yaþýnda bayan olgu sunulmuþtur. Anahtar Kelimeler: Diatermi, Koter, Yanýk, Adli Týp. Abstract The false steps in monopolar diathermy application causes a situation called the Diathermy Burns. In this report, while describing our first diathermy burn case also wanted to attract attention to the judicial dimension of the subject. A twenty eight years old female patient that consulted to Gaziantep University Forensic Medicine Department, develops intraoperative electrocouter burn while having an rhinoplasty operation because of septum deviation and noticed it postoperative sixth hour has been presented. Key Words: Diathermy, Electrocouter, Burn, Forensic Medicine Eski Yunancada ýsýtma yolu anlamýna gelen diatermi, vücut dokularýnýn, yüksek frekanslý elektromanyetik radyasyonun, elektrik akýmlarýnýn veya ultrasonik dalgalarýn geçiþine gösterdikleri direnç nedeniyle ýsýnmasýdýr (1). Cerrahi diatermide insan elektrik devresinin bir parçasýdýr. Diatermi akým cerrahýn elinde tuttuðu aktif jeneratöründen üretilen yüksek frekanslý elektroda doðru yönelir. Elektrot, dokuya deðdirildiðinde lokal ýsý üretimine neden olarak vücutta daðýlýr ve sonuçta hastaya baðlanmýþ olan plak vasýtasý ile jeneratöre geri döner. Bu plak, hasta ile tam temasta olmalýdýr. Böylece plakta akým yoðunluðunun çok düþük olmasý, açýða çýkan ýsýnýn da en düþük düzeyde kalmasý saðlanýr. Plaðýn yanlýþ yerleþtirilmiþ olmasý Diatermi Yanýðýnýn baþlýca nedenidir (2). Cerrahi diatermi, 400 kHz-10 MHz arasýndaki yüksek frekanslarý kapsar. Böylece 500 mAe kadar olan akýmlar hasta üzerinden güvenle geçebilir (2,3). Elektrokoter kullanýmýnýn; i)Sýklýkla anestetik maddelerin ve eter gibi parlayýcý maddeler sebebiyle oluþan patlama, ii) çok nadir görülen, hastada oluþan küçük kasýlmalar ve konvülsiyon ile gözlenen elektrik kaçaðý, iii) deri temizliðinde kullanýlan yanýcý malzemelerin ameliyat baþlamadan önce göbek, vajina gibi yerlerde birikmesi ve buharlaþmamasý nedeniyle parlamasý ve iv) olgumuzda da geliþen koter yanýðý þeklinde 4 potansiyel tehlikesi vardýr (4,5). Koter kullanýmýnda en büyük tehlike koter yanýðýdýr ve günümüzde bile halen ciddi týbbi ve cerrahi problem oluþturmaktadýr. Olgumuzda olduðu gibi ülkemizde giderek artan sayýda hasta, týp personelinden herhangi bir þekilde zarar gördüðü takdirde yasal yollara baþvurmaya baþlamýþtýr. Yrd.Doç.Dr. Aysun BARANSEL ISIR, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Adli Týp Anabilim Dalý Adres: Gaziantep Üniversitesi Þahinbey Araþtýrma ve Uygulama Hastanesi 27310 Gaziantep Tel: 0532 701 47 12 Fax: 0342 338 50 00 E-mail: [email protected] Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1 Isýr ve ark. 64 Olgumuzda olduðu gibi cerrahi sýrasýnda oluþan koter yanýðýnýn sadece klinik deðil ayný zamanda hukuksal boyutunun bulunmasý nedeniyle paylaþýlmasý uygun bulunmuþtur. Ayrýca Anabilim Dalýmýza gelen ilk koter yanýðý vakasý olmasý, incelenen yabancý literatürde Türkiyedeki hiçbir vakanýn sunulmamýþ olmasý ve yurtiçi literatürde ise sadece bir makaleye (1) rastlanýlmasý sebebiyle bu vaka sunulmaya deðer görülmüþtür. OLGU SUNUMU Yirmi sekiz yaþýnda bayan olgumuzun özel bir hastaneye septum deviasyonu nedeniyle rinoplasti operasyonu olmak üzere baþvurduðu ve genel anestezi altýnda operasyonu tamamlandýktan sonra postoperatif 6. saatte sol ayak sýrtýnda 4 adet yanýk yarasýný fark ettiði saptandý. Yapýlan týbbi incelemeler sonucu bu yanýklarýn intraoperatif elektrik çarpmasýna baðlý geliþen koter yanýklarý olduðu tespit edildi (Resim 1). Kendisine bunun rinoplasti sýrasýnda kullanýlan koter cihazýnýn elektrik kablolarýnda meydana gelen bir kaçak sonucu oluþtuðunun söylendiði belirlendi. Resim 1. Sol ayak sýrtýnda koter yanýklarý. Ameliyattan 1 hafta sonra ayaðýnda elektriklenme, karýncalanma, üzerine basamama ve iyileþmeyen yara yerlerinde aðrý þikayetlerinin devam etmesi üzerine özel hastaneyi dava ettiði ve Mahkeme aracýlýðý ile mevcut yaralanmanýn TCKnuna göre deðerlendirilmesi amaçlý Kasým 2008 ayýnda Adli Týp Anabilim Dalýmýza gönderildiði tespit edildi. Anabilim dalýmýzca yapýlan muayene ve nöroloji ile cildiye bölümlerinde yapýlan konsültasyonlar sonucu, olgunun sol ayak sýrtýnda dört adet derin fasyayý aþmayacak þekilde cilt ve ciltaltý dokuyu tutan ve bu haliyle evre 3 olarak sýnýflandýrýlan düzgün sýnýrlý, kurutlu, ülsere, lezyon mevcut bulunduðu, bu lezyonlarýn yanýk ülserleri olduðu tespit edildi (Resim 2) ve uygun medikal tedavisi planlandý. Nörolojik muayenesi normal olan olgunun çekilen EMGsinde sol peroneal süperfisyal sinirin parsiyel lezyonu saptandý. Resim 2. Dört adet evre 3 lezyon. TARTIÞMA Hata ve kazalar genellikle karýþýk ve birçok faktörün bir arada olmasýndan kaynaklanmaktadýr. Günümüzde cerrahi operasyonlarda en modern ve teknolojik geliþmeler, cihazlar ve yöntemler kullanýlmasýna raðmen doktorlar da bir çok hata yapabilmektedirler. Ortaya çýkan hatanýn çoðu düzeltilebilecek düzeyde olduðu gibi, bazen hata büyük boyutlarda bir felakete dönüþebilmektedir (6). Ameliyathanede vücudunda yanýk lezyonlarý geliþen hastalarýn çoðunda koter kullaným hatasý mevcuttur. Diatermi yanýklarýnýn en sýk nedeni, yanlýþ uygulama ve dikkatsiz tekniktir. Bu tip yanýklarýn oluþumuna örnekler arasýnda; cilt temizliðinde kullanýlan alkol sürüldükten hemen sonra çok yüksek diatermi veya koter kullanýlýrsa alev alarak hastanýn yanmasý; pasif elektrodun büyük yüzeyi hastaya baðlanmadýðýnda elektrik akýmýnýn hasta vücuduna temas eden masanýn herhangi bir metal yüzeyinden geçerken hastayý yakmasý; hasta üzerindeki takýlar (yüzük, küpe v.b.) sebebiyle yanma; aktif elektroda gelen kablonun izolasyonundaki bir sorun (örneðin kablonun sabitlenmesi için kullanýlan çamaþýr klemplerinin kabloyu delmesi ile oluþan) nedeniyle hastaya temas eden çýplak tel sebebiyle yanýk meydana gelmesi; diatermide hata olduðunda EKG kaydý için kullanýlan iðne elektrotlarin bile oluþturabilecekleri yanýklar; koter aletinin yanlýþlýkla çalýþtýrýlmasý sebebiyle oluþan yankýlar; cerrahýn ayaðýný koter pedalýndan çekmemesi ya da pedalýn masa kenarýna takýlarak koterin çalýþýr halde kalmasý ile oluþabilecek yanýklar sayýlabilir. Hemen tüm vakalar hasta plaðýnýn yanlýþ yerleþtirilmesi, tam olarak vücut yüzeyiyle temas etmemesi, hastanýn iyi izole edilmemesi veya plaðýn kablosuyla ilgilidir denilebilmektedir (1,4,5,7-13). Olgumuzda da yanýklarýn elektrik kablolarýndaki kaçaktan meydana geldiðinin belirlenmesi karþýsýnda bu tip yanýklarla karþýlaþýlmamasý için güvenliðe azami önem verilmeli, hasta vücudunun metalle temasýnýn önlenmiþ olduðuna ve cihazýn baðlantýlarýn uygun olup olmadýðýna dikkat edilmelidir (8). Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1 Isýr ve ark. 65 Cerrahi güvenlik kontrol listesi (Ameliyat kontrol listesi) oluþturmalý, ameliyatta kullanýlacak cihazlarýn normal çalýþýp çalýþmadýðý listeye göre kontrol edilmelidir. Ancak koter gibi bazý cihazlarýn arýzalý olup olmadýklarýný veya ameliyat sýrasýnda problem çýkarýp çýkaramayacaklarýný ameliyat öncesi kontrol etmek pratik görülmüyorsa, en azýndan periyodik bakýmlarýnýn zamanýnda yapýlmasý mutlaka saðlanmalýdýr. Bunun yanýnda ameliyathanede ISO, CE gibi güvenilir standartlarý olan, güvenlik kriterleri geliþtirilmiþ cihazlarýn kullanýlmasýna önem verilmelidir. Böylelikle bakým ve kullaným talimatlarý olan, son teknoloji ürünü, güvenli ve yeni cihazlarýn kullanýlmasý yoluna gidilmelidir. Diatermi yanýklarýnýn genelde basýya maruz kalan ve bu nedenle kanlanmasý azalan sakral bölgede, tam temas saðlanamazsa koter plaðý altýnda veya daha az olarak da bir nedenle iletkenle (mönitörizasyon petleri vs.) temas eden vücut bölgelerinde olduðu görülmüþtür. Bununla birlikte, Jun Jiang ve arkadaþlarýnýn yaptýðý vaka sunumunda penis bölgesinde meydana gelen üçüncü derece diatermi yanýðýnda olduðu gibi nadir de olsa atipik yerleþimli diatermi yanýklarý geliþebilmektedir (13). Ayrýca Demirtaþ ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada da bir vakanýn her iki topuðunda koter yanýðýna baðlý 3. derece yanýklar tespit edilmiþ olup buna sebep olarakta hastanýn boyunun uzun olmasý nedeniyle ameliyathane masasý üzerindeki kauçuk örtüyü aþarak bir metala temas gösterilmiþ, sürekli basýnç altýnda kalma sonucu topukta oluþan iskeminin de bu yanýðýn oluþmasýný tetikleyebileceðinden bahsedilmiþtir (11). Yapýlan literatür çalýþmalarýnda rinoplasti operasyonu sýrasýnda meydana gelen koter yanýðý vakasýna rastlanýlmamýþtýr. Olgumuzda sýk görülmeyen atipik yerleþimli (ayak sýrtý) diatermi yanýðý bulunmasý sebebiyle sunulmaya deðer görülmüþtür. Bu tarz yaralarýn atipik yerleþim yeri dokunun yoðunluðu, kanlanma oraný, yüzey alaný, ýsýya maruz kalma oraný ve akýmýn üretildiði noktaya uzaklýðý gibi pek çok faktöre baðlýdýr (11,13). Bu nedenle sýk karþýlaþýlan koter yanýðý oluþum sebepleri dýþýndaki nadir oluþum þekilleri de bilinmeli ve buna göre tedbirler alýnmalý, hastanýn durumuna göre koter kullanýmý planlanmalýdýr. Bütün hastalarýn her zaman cerrahi giriþim için birer aday olamayacaðýný da vurgulamak gerekir (2). Elektif bir rekonstrüktif cerrahi giriþim için hasta seçimi ve zamanlama oldukça önemlidir. Mevcut þartlar baþarýlý cerrahi giriþim için optimal olana kadar cerrahi giriþim ertelenmelidir. Diatermi yanýklarýnýn cerrahi tedavisinde temel prensipler; nekrotik dokularýn tam kat eksizyonu, iyi kanlanan flepler ile ölü boþluk býrakýlmadan yaranýn kapatýlmasý, sütür hattýnýn basý gören bölgelerden uzak olmasý ve en önemlisi ileride gereksinim duyulacak potansiyel fleplerin pediküllerinin korunmasý olmalýdýr. Olgumuzda benzer tedavi yöntemi uygulanmýþtýr. Bununla birlikte tüm elektrik yanýklarýnda olduðu gibi koter yanýklarý ilk görüldüðünden daha derindir. Diatermi yanýklarý, genelde tam kat yanýklardýr ve eksizyon gerektirir (10). Bu nedenle erken debridman tedavide önemlidir. Genellikle ilk aþamada hafif beyazlaþmýþ bir deri sahasý görünümündedir. Özellikle araþtýrýlmazsa farkedilmeyebilir. Olgumuz, ameliyat sonrasýnda kontrol edilmemiþ ve erken teþhis yapýlamamýþtýr. Bu nedenle plaklar ve monitörize edici elektrotlar çýkarýldýðý zaman alttaki dokunun gözlenmesi gereklidir (7,10). Hasta ameliyathaneden çýkarýlmadan önce tüm vücudu incelenmelidir. Ülkemizde yürürlükte olan yasal mevzuat doktora hem cezai hem de tazminat yükümlülükleri getirmektedir. Olgumuzda muhtemel sorumlular arasýnda ameliyatý yapan doktor, ameliyathane sorumlusu (varsa) anestezi veya cerrahi uzmaný, koteri takan personel, koteri ve diðer aletleri kontrol eden hemþire, hastane teknik personel ve müdürü, ameliyata giren asistan, hastanenin sahibi, hastane müdürü gibi kiþiler sayýlabilir. Sayýlanlarýn kendi çapýnda (müteselsil) sorumluluðu olduðu da düþünülebilir. Olgu özelinde daha doðru bir karar verebilmek için detaylarý bilmek gerekmektedir. Bu nedenle bu tarz konularda bilirkiþi olarak görev yapacak olan adlý týp uzmanlarýna da büyük sorumluluklar düþmektedir. Bununla birlikte hastalarda hatta cerrahlarda da gözlenen ve operasyon baðlantýlý en sýk ve en önemli yaralanmalarýn baþýnda kotere baðlý elektrik yanýðý gelmesine raðmen ülkemizde bu konuya verilen önemin ve bu konudaki ilgili kiþilerin eðitiminin yetersiz olduðu aþikardýr (1). Sudhindra ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan çalýþmada cerrahlarýn monopolar koterin nötral plaðýn takýlmasýný denetlemedikleri anlaþýlmýþtýr (12). Bu nedenle ameliyat öncesi ve ameliyat sonrasý giriþimleri içeren multidisipliner bir yaklaþým gerekmekte ve tüm saðlýk yardýmcý personelinin eðitimi ve yakýn iþbirliði þart olmaktadýr. Bu olgu sunumunda diatermi yanýðýnýn sadece klinik bir sorun olmadýðý ayný zamanda doktorlar açýsýndan hukuksal boyutunun da olduðu vurgulanmak istenmiþtir. Konservatif tedaviye her zaman cevap vermeyen bu yaralar, günümüzde bile halen ciddi týbbi ve cerrahi problem oluþturmaktadýr. Temel sorumluluk cerrahta olmasýna karþýn hemþire ve tüm yardýmcý saðlýk personelinin eðitimi ve yakýn iþbirliði þarttýr. Cerrah kendi sorumluluðunun bilincinde olmalý ve baðlantýlarý, hasta plaðýný kendi kontrol etmelidir. Cerrahi tedavi dýþýnda olayýn sosyoekonomik ve adli boyutunun da iyi irdelenmesi gerekmektedir. Son zamanlarda önem kazanan ve kimi zaman hekimleri maðdur eden malpraktis davalarýnda bu tip olgularýn yer aldýðý unutulmamalý ve sadece cerrahlar deðil diðer bölümlerin de üzerlerine düþen sorumluklarý ve önlemleri almasý gerekmektedir. KAYNAKLAR 1.Demiralp Ö, Yormuk E. Diatermi yanýklarý Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Mecmuasý 2004;57(1):25-30. 2.Kirk RM, Mansfield A, Cochrane J. Operating theatres and special equipment. Clin Surg Gen. 1994;18:191-4. Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1 Isýr ve ark. 66 3.Becker CM, Malhotra IV, Hedley-White J. The distribution of radiofrequency current and burns. Anesthesiology 1973;38:106-22. 4.Mitchell JP, Lumb GN, Dobbie AK. A handbook of surgical diathermy 2. Baský. John Wright and sons Bristol, 1978. 5.Sachs M, Sudermann H. History of surgical instruments:7. The first electrosurgical instruments: galvanic cauterization and electric cutting snare. Zentrabl Chir 1998;123(8):950-4. 6.Allnutt MF. Human factors in accidents. Br J Anaest, 1987;59(7):856-64. 7.Aigner N, Fialka C, Fritz A, Wrush O, Zöch G. Complications in the use of diathermy. Burns, 1997;23(3):256-64. 8.Webb JB, Balaratnam S, Park AJ. Flame burns: a forgotten danger of diathermy? Surgeon. 2003;1(2):111113. 9.Branday JM. Jejunal gas explosion resulting from the use of diathermy. Br J Surg. 1982; 69(12):728. 10.Battig CG. Electrosurgical burn injuries and their prevention. JAMA, 1968;204(12):1025-9. 11.Demirtas Y, Mentes BB, Tatlicioglu E. Elektrocerrahi: temel prensipler. Ankara Cerrahi Derneði, 2003 (suppl). 12.Sudhindra TV, Joseph A, Hacking CJ, Haray PN. Are surgeons aware of the dangers of diathermy. Ann R Coll Surg Engl, 2000;82(1):31-2. 13.Jun Jiang, Fang-Qiang Zhu, Jun Luo, Luo-Fu Wang, Qing Jiang. Severe burn of penis caused by excessive short-wave diathermy. Asian J Androl. 2004 Dec;6(4):377378 Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
© Copyright 2024 Paperzz
