öğrenci muayene formu - Milli Eğitim Bakanlığı

Form -1
T.C.
MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
SAĞLIK İŞLERİ DAİRE BAŞKANLIĞI
OKUL SAĞLIĞI ÖĞRENCİ MUAYENE FORMU
Okulu
: Eğitimciler Anaokulu Müdürlüğü
Adı Soyadı
: ……………………………………………………………………………………..
Numarası
: ……………...……………
Cinsi
: 1) Erkek
Yaşı
: …………………………………………….
Boyu
: …………………………………………….
Cm ………………
Ağırlığı
: ……………………………….……………
Kg ………………
Kan Basıncı
: Normal
PPD
: …………………………………………………..
:
:
2) Kız
:
Yüksek :
Düşük
:
mm. …………….
GÖZ MUAYENESİ
Şaşılık
:
Var :
Görme Keskinliği
:
Normal :
Sağda Görme Zayıf
:
Yok :
Sağda Görme Zayıf
:
İki Göz de Görme Zayıf
:
(Trahom vb.)
:
…………………………………………
Çürük Süt Dişi Sayısı
:
………………………………………………
Dolgulu Süt Dişi Sayısı
:
………………………………………………
Çürük Kalıcı Dişi Sayısı
:
………………………………………………
Dolgulu Kalıcı Dişi Sayısı
:
………………………………………………
Maloklüzyon
:
Var
:
Yok
:
Diş Fırçası Kullanma Alışkanlığı :
Var
:
Yok
:
Diğer
DİŞ MUAYENESİ
FİZİKİ MUAYENE
Şaçlı Deri
Deri
Kulak
Burun
Boğaz
: Normal
:
Bit
:
Mantar
:
Diğer
:
: Normal
:
Diğer
:
: Normal
:
Buşon
:
Perfore Zar
:
Diğer
:
: Normal
:
Septum Devlasyon
:
Diğer
:
: Normal
:
Kronik Tonsilit
:
Nazoferingeal Akıntı
:
Diğer
:
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
(……..mm. hg.)
Boyun
Göğüs
: Normal
:
Goitre
:
Diğer
:
: Normal
:
………………………………….
Deformite (Skolyz vb.) :
Akciğer
Kalp
Karın
Ürogenital Sistem
Ekstire mite
Varsa Akut Hastalığı
Diğer
Diğer
:
: Normal
:
Diğer
:
: Normal
:
Diğer
:
: Normal
:
Hepatomegali
:
Diğer
:
: Normal
:
İnmemiş Teşhiş
:
Diğer
:
: Normal
:
:
Topallık
:
Atrofi
:
………………………………….
………………………………….
………………………………….
Splenomegali :
Herni
:
………………………………….
………………………………….
Yürüyüş
Bozukluğu
:
Düz Tabanlık :
Deformite
:
A. İçe Dışa Bas. :
…………………………………………………………………..
Ruhsal Uyum Durumu
(Öğretmenin Gözlemine Göre)
: Uyumlu
SONUÇ
:
Saptanan Patolojiler
: 1.
:
Uyumsuz
:
Çok Uyumsuz
:
2.
3.
4.
5.
Diş Hekimi
Doktor
İmza
İmza
Not: Bu form, değerlendirmeler bittikten sonra öğrencilerin kişisel dosyasına konulmak üzere okula bırakılacaktır.

Download Report