ISSN 2148-7286 DOI 10.15805/addicta.2014.1.1.R004 Copyright © 2014 Türkiye Yeşilay Cemiyeti • addicta.com.tr Addicta: The Turkish Journal on Addictions • Bahar 2014 • 1(1) • 143-148 | 28 Ağustos 2014 OnlineFirst | 12 Eylül 2014 Başvuru Kabul | 4 Eylül 2014 Review Bağımlılık Tedavisi Alanlar Düzenli Egzersiz Yapmalı mıdır? Should Patients Undergoing Addiction Treatment be assigned Regular Exercise Programs? a Mustafa Çetin Bağımlılık Tedavisinde Egzersiz Terapisi Hülya Yeltepe Ercan İstanbul, 2013, Nobel Yayın Dağıtım, 144 sayfa. Değerlendirilen eser 2010 yılında tamamlanan “Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavisi Gören Yetişkinlerde Düzenli Egzersizin Depresyon ve Yaşam Kalitesine Etkisi” başlıklı doktora tezinin üzerine inşa edilmiş olup 2013 yılında Nobel Akademik Yayıncılık tarafından yayımlanmıştır. “Başkasının derdiyle dertlenmek” gibi insan vicdanına en üst seviyeden dokunan ve kutsal bir uğraşıya, derin bir daveti çağrıştıran ön söz bölümünün ardından kitapta altı bölüm yer almaktadır. “Alkol ve Madde Bağımlılığı” başlıklı birinci bölümde; bağımlılığın tanımı, türleri, kriterleri ve risk faktörleri hakkında kısa bilgiler verilmekte ve bağımlılığın dünyadaki a Aile Hekimliği alanında uzman hekimdir. Süleyman Demirel Üniversitesi, Spor Hekimliği Ana Bilim Dalı’nda iki yıl süreyle öğretim görevlisi olarak çalışmıştır. Sağlık ve para, sosyal sağlık, sportif aktivite alanlarında çalışmalarını sürdürmektedir. İletişim: Keles Devlet Hastanesi, Aile Hekimliği Polikliniği, Keles, Bursa. Elektronik posta: [email protected] A D D I C TA : T H E T U R K I S H J O U R N A L O N A D D I C T I O N S ve ülkemizdeki epidemiyolojisi1 ile ilgili veriler paylaşılmaktadır. Okuyucu, bağımlılığın biyolojik ve genetik temeli olan, kronik bir bozukluk olduğunu ve daha fazlasını bu bölümde öğrenmektedir. Bağımlılık risk faktörlerinin alt başlıkları ve özellikle “beynin ödül mekanizması” (mezolimbik dopamin yolu) ile “aşerme” konuları meraklı okuyucular için ilgi çekici bilgiler içermektedir. İkinci bölümde ise bağımlılık tedavisi ile ilgili bilgiler yer almaktadır. Bu bölümde “Detoksifikasyon” yani vücudun alkolden/maddeden arındırılması sonrası alkolsüz/maddesiz bir yaşam inşası için neler yapıldığı hakkında kısa bilgiler bulunmaktadır. Bağımlılığın asıl tedavisinin başladığı rehabilitasyon sürecinde uygulanan tedaviler de bu bölümde ele alınmaktadır. “Kendi Kendine Yardım Grupları” başlığı altında yer alan AA (Alcoholic Anonymous; Adsız Alkolikler) ve NA (Narcotic Anonymous; Adsız Narkotikler) ve bu tedavi gruplarının 12 basamak ve 12 gelenekleri okuyucu açısından dikkate değer bulunacaktır. Yine “Psikoterapiler” başlığı altında detoksifikasyon sırasında veya sonrasında uygulanan psikoterapi çeşitleri (Davranışçı-Bilişsel, Motivasyonel, Aile Terapisi, Relaps Önleme Terapisi, Network Terapisi) ve yaklaşımlarındaki temel esaslar hakkında bilgiler verilmektedir. Üçüncü bölümde egzersiz bağımlılığı ele alınmaktadır. Egzersiz bağımlılığının tanımı, ilişkili faktörler, bağımlılık kriterleri ve madde bağımlılığı ile egzersiz bağımlılığı arasındaki benzerlikler bu bölümde incelenmektedir. Pozitif bir bağımlılık olarak görülen egzersiz bağımlılığının alkol/madde bağımlılığıyla yer değiştirebileceği fikri üzerine bina edilen egzersiz terapisinin bağımlılık tedavisine eklenebileceği öngörüsünün temelleri bu bölümde değerlendirilmekte ve son bölümdeki tartışmalara zemin hazırlanmaktadır. “Zihinsel Sağlık” başlığını taşıyan dördüncü bölümün girişinde Dünya Sağlık Örgütü referans alınarak zihinsel sağlığın tanımı ve zihinsel rahatsızlıkların maliyeti hakkında bilgiler verilmektedir. Daha sonra, sık rastlanan zihinsel rahatsızlıklardan “Depresyon” ve “Kaygı Bozuklukları”na değinilmektedir. Bu rahatsızlıkların tanımları ve alkol/madde bağımlılığı ile ilişkileri incelenmektedir. Bölümün son kısmında “Yaşam Kalitesi ve Esenlik” başlığı altında kişilerin yaşam kalitesine ilişkin objektif ve sübjektif göstergelerden bahsedilmekte ve bağımlılardaki yaşam kalitesinin düşük saptandığına ve sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanıldığına 1 Epidemiyoloji, “Belirli bir toplumda, sağlıkla ilgili olguların ve durumların ve bunların belirleyicilerinin dağılımının incelenmesi ve bu çalışmaların sağlıkla ilgili sorunların kontrolünde kullanılmasıdır.” (Last, 1988). 144 Çetin / Bağımlılık Tedavisi Alanlar Düzenli Egzersiz Yapmalı mıdır? vurgu yapılmaktadır. “Neden Egzersiz Terapisi?” başlığını taşıyan beşinci bölümde, egzersizin zihinsel sağlık üzerindeki pozitif etkilerine; öfke, kaygı, depresyon gibi zihinsel hastalıkların tedavisinde etkili bir yöntem olduğuna değinilmektedir. Aerobik şiddetteki koşunun antidepresan ilaç tedavisinin beyinde oluşturduğu etkinin aynısını oluşturduğu sonucuna varan çalışma referans gösterilerek egzersiz tedavisinin bağımlılık tedavisine eklemlenmesine ilişkin görüşlere de yer verilmektedir. Yine egzersizin madde kullanımı üzerindeki etkisini araştıran çalışmalar ve sonuçları da bu başlık altında incelenmektedir. “Depresyon ve Egzersiz” ile “Kaygı ve Egzersiz” başlıkları altında, bu iki zihinsel hastalığın önlenmesinde ve tedavisinde egzersizin etkisini inceleyen çalışmalar ve sonuçları okuyucuya sunulmaktadır. Son bölümde ise tedaviye ek olarak kullanıldığında iyileşme ve nüks önleme sürecinde egzersiz terapisinin yararlı olduğu sonucuna ulaşan çalışmalara yer verilmekte ve rehabilitasyon sürecinin temel amaçları olan “ayıklık süresinin” uzatılması ve “nüks risklerinin azaltılmasına” fayda sağlayacağı fikri işlenmektedir. Alkol ve/veya madde bağımlılarının tedavisine egzersiz terapisinin eklendiği çalışmalar ve pozitif sonuçları da bu bölümde yer alan diğer konular arasında yer almaktadır. “Egzersiz Terapisi” başlıklı son bölüm, yazarın doktora çalışmasının yöntemiyle ve sonuçlarıyla birlikte ele alınmıştır. Çalışmada bağımlılık tedavisi gören hastalardan bir kısmı düzenli egzersiz programına deney grubu, diğer bir grup da egzersiz yapmayan kontrol grubu olarak belirlenmiştir. 17’şer kişilik deney ve kontrol gruplarının, araştırma öncesi ve sonrası kaygı, depresyon ve yaşam kalitesi, iyi oluş ölçümleri yapılıp kıyaslanmıştır. Tartışma ve sonuç bölümlerinden sonra ise çalışmanın kısıtlılıkları açıklanmıştır. Alkol/madde bağımlılarında tedavilerine düzenli egzersiz eklenmiş hastalar üzerinde yaşam kalitesi ve iyi oluş ölçümleri Türkiye’de daha önce yapılmamıştır. Buna karşın 90’lı yılların başından beri, bağımlılık tedavisi gören kişilerde egzersiz terapisi de eklenerek; depresyon, kaygı ve birkaç farklı zihinsel rahatsızlığı ölçen çalışmalar yapılagelmektedir (bkz. Collingwood, Reynolds, Kohl, Smith ve Sloan, 1991; Kramer ve ark., 1995). Bu çerçevede bu kitabın bağımlılık tedavisinde egzersiz konusunda önemli bir ilk adım olduğu söylenebilir. Bununla birlikte çalışmanın yöntem açısından sahip olduğu bazı eksiklikler bu ilk adımın niteliğini önemli ölçüde zayıflatmaktadır. 145 A D D I C TA : T H E T U R K I S H J O U R N A L O N A D D I C T I O N S Yazar hakkında bilginin yer almadığı kitapta, doktora tezi çalışması (2010) ile kitabın yayınlanması (2013) arasındaki süre zarfında ne tür bir güncelleme yapıldığına ilişkin de bir açıklama olmaması dikkat çekicidir. Kaynakça bölümünde yer alan eserlerden anlaşıldığı kadarıyla (zira en güncel kaynak 2010 yılına aittir) çalışmada önemli bir güncelleme ve/veya genişletme yapılmadığı söylenebilir. İstanbul Teknik Üniversitesi, Beden Eğitimi Bölümü’nde öğretim üyesi olan yazarın, 2005 yılında egzersiz bağımlılığının tanımlanması ve “Egzersiz Bağımlılığı Ölçeği-2”in geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması adıyla hazırladığı bir yüksek lisans tezi çalışması bulunuyor. Kitabın hedef kitlesi yazar veya yayınevi tarafından net olarak tanımlanmamaktadır. Bu kitabın alanda çalışan akademisyenlere mi, tıp veya beden eğitimi bölümü öğrencilerine mi ya da bağımlı kişilere ve ailelerine yönelik mi yayınlandığı hakkında yeterli bir açıklama bulunmamaktadır. Yazara göre kitabın amacı “zor bir süreç olan bağımlılık tedavisine ek olarak uygulanabilecek ve hastaların maddesiz yaşama geçişlerini kolaylaştırmaya, kaygı, depresyon ve düşük yaşam kalitesi gibi sorunlar sebebiyle ortaya çıkan nüks risklerini azaltmaya yardım edecek bir ek terapi seçeneği olarak egzersizin yararlarından bahsetmek” (s. 103) olarak belirlenmiştir. Bu ifade, çalışmanın bağımlılık tedavisi alanında çalışan saha çalışanlarına yönelik tertiplendiği izlenimi vermektedir. Ancak egzersiz tedavileri spor hekimliği uzmanlarınca düzenlenebilmekte ve reçete edilebilmektedir. Bu çerçevede “egzersiz terapisi” gibi bir alanda yapılan bir çalışmada özellikle spor hekimliği uzmanlığından yararlanılmaması bilimsel niteliği zayıflatmakta ve çeşitli kısıtlılıkları beraberinde getirmektedir. Bağımlılık tedavisi ve egzersiz terapisi kavramları psikiyatri ve spor hekimliği bilim dallarını içermesine karşın spor hekimliği uzmanlarından yardım alınmamıştır. Psikiyatri disiplininin alanına giren bağımlılık tedavisi ve kaygı, depresyon gibi zihinsel rahatsızlıklar hakkında ayrıntılı malumata yer verilirken egzersiz tedavisi hakkında ACSM (American College of Sport Medicine) kriterlerine atıfta bulunulmakla yetinilmektedir. Bu da yazarın çalışmasında bir takım eksikliklere neden olmuştur. Mesela fiziksel aktivite, egzersiz ve spor kavramları tanımlanmamaktadır. Egzersiz eşikleri ve tipleri hakkında aydınlatıcı bilgi verilmemektedir. En önemlisi de çalışma somut 146 Çetin / Bağımlılık Tedavisi Alanlar Düzenli Egzersiz Yapmalı mıdır? verilere dayandırılmamaktadır. Tahmini VO2 max (En Yüksek Oksijen Sarfiyatı) değerlerinin Bruce Koşu Bandı Test Protokolünün uygulandığı belirtilmektedir fakat protokolün ayrıntıları kitapta yer almamaktadır. Bununla birlikte VO2 max ölçümleri doğası itibariyle zirve ya da zirve-altı antrenman seviyeleri olduğundan hekim onayı olmadan ve gerekli sağlık ve emniyet tedbirleri alınmaksızın uygulanması tehlikeli olabilir. Bu çalışmanın İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Servisinde yatan hastalar katındaki spor salonunda yürütüldüğü kitabın önsözünden anlaşılmaktadır; ancak VO2 max testinin hangi ortamda ne tür sağlık ve emniyet tedbirleri altında yapıldığından bahsedilmemektedir. Katılımcıların herhangi bir sağlık veya sakatlık riskine maruz kalmamaları için “Sağlık Değerlendirme Formu” doldurmaları istendiği ve risk taşıyan sorulara “evet” cevabı veren olmadığından hekim raporuna ihtiyaç duyulmadığı (s. 106) belirtilse de çalışmaya dâhil edilen gönüllülerin uzman hekim tarafından sağlık kontrolünden geçirilmemesi riskli bir davranış olmuştur. Egzersiz programına dâhil edilen gruba yönelik bir beslenme programının olmayışı da dikkati çekmektedir. Gönüllülerin kaç kcal/kg/gün enerji ve kaç gr/kg/gün protein almaları gerektiğine dair bir beslenme planının olmadığı anlaşılmaktadır. Yine egzersiz grubuna dâhil edilenlerin yaşları ile ilgili bilgiye kitapta ulaşılamamıştır. Çalışma sırasında egzersiz seansına sarhoş gelenlerin dışlanması çalışmanın sağlıklılığını artırırken idrar ölçümü yoluyla madde tayini gibi somut verilere dayandırılmaması çalışmanın sıhhatini olumsuz yönde etkilemektedir. Diğer taraftan denek sayısının az olduğu söylenebilir. Aslında kitapta çalışmanın kısıtlılıklarından bahsedildiği şekilde son tahlilde katılımcılara “denek” değil “gönüllü” demek daha doğru olur; zira yazarın da belirttiği gibi deneysel çalışma modelinin kaidelerine tam olarak uyulmamıştır. Toplam 34 kişi ile yürütülen çalışma daha önce alanda yapılan diğer çalışmaların sonuçlarına paralel sonuçlar ürettiğinden bir kanaat üretmeye yeterli olsa da geniş katılımlı bir çalışma daha sağlıklı sonuçlar üretecektir. Bununla birlikte kitapta sporcu bağımlılara değinilmemektedir. Bilindiği gibi sporcular özellikle de profesyonel sporcular egzersizin her türünü uygulamış olduklarından sporcu bağımlılarla ilgili çalışmaların değerlendirmeye alınması çalışmanın niteliğini artıracak bir başka boyut olabilirdi. 147 A D D I C TA : T H E T U R K I S H J O U R N A L O N A D D I C T I O N S Çalışmada kullanılan ölçekler ve formlar kitabın sonuna eklenerek okuyucuya sunulmamış. Kitapta tablo ve grafiklerden yararlanılmadığından özellikle yapılan çalışmaların sonuçları okuyucunun zihnini yormaktadır. Kitapta sadece 69. sayfada bir adet tablo bulunmaktadır. Sonuç olarak bu çalışmanın bağımlılık tedavisinde egzersiz terapisi adına atılmaya çalışılan bir ilk adım olduğu, fakat bu çabanın önemli yöntemsel eksiklikler taşıdığı söylenebilir. Çalışma egzersizin etkisini araştırmanın ötesine geçip “egzersiz terapisi” gibi iddialı bir zemin üzerine bina edilmiştir. Bu türden bir çalışmada spor hekimliği alanındaki uzmanlıktan ve mevcut birikimden yararlanması gerektiği görülmektedir. Egzersiz terapisinin dâhil olduğu yeni yapılacak çalışmalarda spor hekimliğinin sağladığı birikimin yanı sıra örneklem grubuna profesyonel sporcuların da dâhil edilmesi elde edilecek sonuçların niteliğini artıracaktır. Kaynakça Collingwood, T. R., Reynolds, R., Kohl, H. W., Smith, W., & Sloan, S. (1991). Physical fitness effects on substance abuse risk factors and use patterns. Journal of Drug Education, 21(1), 73-84. Kremer, D., Malkin, M. J., & Benshoff, J. J. (1995). Physical activity programs offered in substance abuse treatment facilities. Journal of Substance Abuse Treatment, 12(5), 327-333. Last, J. M. (1988). Epidemiology. In A dictionary of epidemiology (2nd ed.). Oxford: Oxford University Press. 148