radyoloji anabilim dalı manyetik rezonans (mr) hasta onam formu

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
MANYETİK REZONANS (MR)
HASTA ONAM FORMU
DOKÜMAN NO
İLK YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
TOTM-OFR-244
18.03.2014
0
SAYFA NO
1/1
MANYETĠK REZONANS (MR) ÖNCESĠ DĠKKATLE OKUNUP, TETKĠKE GĠRĠLMEDEN ÖNCE
ĠMZALI OLARAK TESLĠM EDĠLMESĠ GEREKLĠDĠR.
1. KALP PİLİNİZ var ise kesinlikle MR’a giremezsiniz.
2. Üzerinizde MR’a girerken kredi kartı, telefon kartı, çağrı cihazı, cep telefonu, silah, anahtar,
cüzdan, radyo, walkman, saat, hesap makinesi,, cep bilgisayarı gibi metalik cihazların ve aletlerin
bulunmaması gerekmektedir.
3. Daha önce olduğunuz ameliyatlardan dolayı vücudunuzda protez, kalp kapağı, metal plak, anevrizma
klipsi, cerrahi dikiş materyali veya klips gibi şeyler var ise doktorunuza önceden haber veriniz.
4. İşitme cihazınız var ise MR’a girmeden önce çıkartın, kulak ameliyatı geçirmiş iseniz doktorunuzu bu
durumdan haberdar ediniz.
5. Göz içi ve dışı lenslerin pek çoğu ile MR’a girilebilir ancak göz ameliyatı geçirmiş iseniz doktorunuzu
bu durumdan haberdar ediniz.
6. Üzerinizde insülin pompası, kateter, kolostomi torbası, idrar sondası, sürekli diyaliz cihazı gibi tıbbi
malzemeler ve cihazlar var ise doktorunuza haber veriniz.
7. Tetkike makyaj yapmadan gelmeniz gereklidir, makyaj yapmış iseniz tetkike başlamadan önce
temizleyiniz. Kolye, küpe, toka, bilezik ve yüzük gibi kıymetli eşyalarınızı evde bırakınız.
8. MR’ın bugüne kadar gebelikte zararı bir yan etkisi bilimsel olarak gösterilmiş değildir. Ancak önlem
olarak GEBELER ilk 3 ayda MR’a alınmamaktadır. 3 aydan sonra doktor kontrolünde alınabilir.
9. Çıkartılabilen diş proteziniz var ise çıkartınız.
10. Eğer kaynak işi ile ilgili iseniz çok küçük metal parçacıklar vücudunuzda olabileceğinden doktorunuza
önceden haber veriniz.
11. MR’da kullanılan kontrast madde dediğimiz ilaçlar; baş dönmesi, bulantı, kusma, baş ağrısı, tat
ve koku duyularında sapma, sıcaklık hissi, ürtiker, kaşınma veya boğazda irritasyon gibi yan
etkiler görülebilir.
12. Hava yolu spazmı, akciğerde su toplaması, anaflaktik şok gibi ciddi durumlar çok nadirdir.
13. Daha önceden saptanmış bir alerjiniz, kalp damar hastalığınız, astımınız, böbrek hastalığınız
veya yetmezliğiniz, ağır anemi ve diğer kan hastalıkları (multiple myelom), diyabetiniz varsa
mutlaka hekiminize bildiriniz.
Yapılacak olan MR tetkiki ile tüm riskler tarafıma ayrıntılı olarak anlatıldı. Üzerimde kalp pili, kulak işitme
cihazı, damar stenti, anevrizma klipsi, ortopedik protez vb. herhangi bir metal veya ferromanyetik bir cisim
bulundurmadığımı, MR tetkiki için uygun olmayan bir durumumun bulunmadığını tetkik ile ilgili tüm riskleri
bilerek ve anlayarak üstlendiğimi beyan ve kabul ederim.
RANDEVU TARİHİ
ADI ve SOYADI:
İMZA:
NOT: CĠHAZDA ve SĠSTEMDE DOĞACAK ARIZA veya HASTADAN KAYNAKLANAN (çekim
yapılırken hareket edilmesi halinde çekimin yenilenmesi, vb.) nedenlerden dolayı FĠLM ÇEKĠMĠNDE ve
RAPORLAMADA GECĠKMELER OLABĠLECEKTĠR.

Download Report