PTH Baskılayıcı Ajanların Kullanımı Dr. Gökhan Nergizoğlu Ankara Üniversitesi PTH •Nedir ? •Ne kadar? •Ne ile ? Sekonder HPT patogenezi Anormal PTH Fosfor birikimi Hipokalsemi FGF-23 Nefron kitlesi HİPERPARATİROİDİ Calcitriol Kemikte direnç Martin, K. J. et al. 2007;18:875-885 Klinik Bulgular Kemik ve eklem ağrıları Kemik kırıkları Proksimal miyopati, tendon rüptürü Kalsifikasyonlar Anemi Prüritis Kardiyomiyopati SCENE Düşük Turnover Yüksek Turnover PTH Normal Kemik Adinamik kemik Osteomalazi Osteitis Cystica Mikst Lezyon PTH Üremik toksin mi ? Belirteç mi ? İnvitro fizyolojik dozlarda toksisite KBH larında yüksek kan düzeyi KBH larnda organ hasarı ile birliktelik Düzeyinde düşme ile organ hasarında azalma Düşme ile klinik son noktalara düzelme Am Heart J 165, 5, 2013, 655 Ca, P ve Mortalite Parathormon ve Mortalite PTH assay Kidney Int. 2006; 70:345-350 144 - 648 174 - 783 134 - 603 PTH assay 54 DiaSorin Liason 126 Beckman Access 3.4 140 Roche Elecsys 164 Siemens Advia 183 Siemens İmm 2000 0 50 100 150 Paratiroid Hormon Konsantrasyonu pmol/L 200 Ann Clin Biochem 2012 49: 63 NİCE cinacalcet sınırı : 85 pmol/L Renal Association Hedefi : 14 – 30 pmol/L Hastaların % 37 si (7/19) farklı kategoriye geçiyor % 79 ı (15/19) farklı tedavi gerektiriyor Ann Clin Biochem 2012 49: 63 Kullanığınız yöntemin örnek alma, saklama ve transfer özellikleri öğrenilmeli Normal sınırları bilinmeli Örnek alım zamanı standardize edilmeli Birlikte kullanılan ilaçlar göz önüne alınmalı Malnütrisyon dikkate alınmalı Düşük Turnover Yüksek Turnover PTH Normal Kemik Adinamik kemik Osteomalazi Osteitis Cystica Mikst Lezyon Kemik Biyopsisi •En büyük biyopsi serisi • 590 örnek •Elecsys PTH 1-84 ve bone ALP Artmış kemik turnover PTH bALP Sensitivity 0.580 0.403 Pozitif Prediktif Değer 0.373 0.287 Negatif Preiktif Değer 0.903 0.877 PTH ve Bone ALP birlikte kullanımı sonucu değiştirmiyor Malluche HH Abs JASN 778 2010 PTH düzeyi normalin üst sınırının 2-9 katı olan sınırlarda tutulmalıdır PTH seyri yakından izlenmeli, sınırlara doğru yönelme durumunda girişim yapılmalıdır Tek bir PTH değeri değil, eğilim dikkate alınmalı AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS Kalsiyum 9.1 Fosfor 5.7 Albumin 4.3 Alkalen fosfataz Parathormon 25(OH) vitD Serum bikarbonat 264 161 218 299 235 336 511 37 22.4 Tek bir PTH değeri değil, eğilim dikkate alınmalı AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS Kalsiyum 9.1 Fosfor 5.7 Albumin 4.3 Alkalen fosfataz Parathormon 25(OH) vitD Serum bikarbonat 472 255 260 299 391 435 511 37 22.4 Direkt PTH supresyonu öncesi Ca, P, vitD düzeyleri ele alınmalıdır. Vitamin D Supplementation in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Controlled Trials -31.5 -41.7 Clin J Am Soc Nephrol 5: 2010. doi: 10.2215/ SHPT Tedavisi PTH Ca Bazlı Fosfor Bağlayıcılar Ca Bazlı Olmayan Fosfor Bağlayıcılar Vit D ve Vit D Analogları Cinacalcet FOSFOR KALSİYUM Tedavi kararı verilirken mutlaka fosfor, kalsiyum, 25 OH vitD ve ALP göz önüne alınmalı 3 Hedef 2 Hedef 1 Hedef 0 Hedef Danese M D et al. 2008;3:1423-1429 Cinacalcet Vit D ve analogları Klinik Çalışmalar DÜŞÜK DÜZEY İNTERMEDİATE KESİN SURROGATE • • • • Fosfor Parathormon Kalsiyum Vit D • Kemik biyopsisi • Kalsifikasyon • Kırıklar Gözlemsel • Ölüm • CV , toplam Pros Rand Vit D intestinal kalsiyum emilimi Vasküler klsifikasyon yoğunluğu Vitamin D ve kalsifikasyon Artan D vitamini dozu Drüeke T B Nephrol. Dial. Transplant. 2012;ndt.gfs046 Vit D uygulama dozu ‘’fizyolojik’’ ‘’olağan’’ ‘’maksimum’’ CALCİTRİOL 0,5 mcg /s 1,5 mcg/s 7-8 mcg/hf PARİCALCİTOL 2 mcg /s 6 mcg/s Doz ayarlaması 4-8 hafta aralıklarla yapılmalı Kalsiyum üst sınıra yaklaştığında doz azaltılabilir normal sınırları aştığında tedaviye ara verilmeli Vit D uygulama yolu Ucuz Uyum düşük Oral Tedavi Pahalı Yüksek uyum İV Tedavi Çelişkili sonuçlar olmakla birlikte etkinlik farkı yok Paricalcitol vs Calcitriol Gözlemsel Kr hemodiyaliz paricalcitol 29,021 hasta , calcitriol 38,378 hasta N Engl J Med 2003;349:446-456. Paricalcitol vs Calcitriol Tek büyük prospektif randomize çalışma PTH baskılanması ve hiperkalsemi açısından farklılık yok Evre 3-4 KBH Çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü, çift kör, 227 Hasta 2µgr/d paricalcitol 48 hafta izlem Kardiak MR ve Doppler EKO From: Vitamin D Therapy and Cardiac Structure and Function in Patients With Chronic Kidney Disease: The PRIMO Randomized Controlled Trial Kardiyak MR: Doppler EKO: Sol ventrikül hipertrofisi Ventrikül Diastolik fonks Fark yok Hastaneye yatış daha az JAMA. 2012;307(7):674-684 Vitamin D direnci • Büyümüş paratiroid doku kitlesi • Kalsiyum duyarlılığında azalma • Yüksek doza yanıtsızlık Ciddi hiperparatiroidili olguların yaklaşık yarısında Kalsimimetikler Paratiroidektomi Nat. Rev. Nephrol 2011 27;7(11):624-34 Messa P et al. CJASN 2008;3:36-45 Cinacalcet Vasküler kalsifikasyon 360 hemodiyaliz hastası , Cinacalcet+düşük doz Vit D 52 ay MDCT Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1327-1339 Palmer SC, 2013 PLoS Med 10(4): Paricalcitol vs Cinacalcet İMPACT SHPT Study Paricalcitol vs Cinacalcet İMPACT SHPT Study Tedavi Yetmezliği Yüksek PTH ile birlikte hiperkalsemi (vit D ve Ca kullanımı olmadan) Yüksek doz VDRA ve Cinacalcet (180 mg/g ) ile hedefe çekilemeyen PTH düzeyleri PARATİROİDEKTOMİ Near total PTX Emory Uni Atlanta 150 Hasta P=0,006 Cumulative total survival Total paratiroidektomi ototransplantasyon Etanol enjeksiyonu •Amaç apopitotik aktivitenin arttırılması •USG eşliğinde adenom içine tekrarlayan etanol enjeksiyonları •Çok büyük adenomlarda etkisiz •Özellikle Ptx cerrahisi yapılanlarda •Larengeal sinir zedelenme ihtimali düşük Sonuç • PTH handikapları olan bir parametre Ancak daha iyisi yok Optimal kullanmaya çalışılmalı • PTH supresyonu için etkin yöntemler var Uygun kombinasyonlar seçilmeli Klinik sonuçlara yansımaları belirsiz
© Copyright 2024 Paperzz
