PTH

Vasküler Kalsifikasyon
güncelleme
Prof. Dr. Siren Sezer
Başkent Üniversitesi Nefroloji BD
Hastalıklar ve 5 yıllık yaşam beklentisi
AIDS
>%96
Testis kanseri
%95
Meme kanseri
%85
Mesane kanser
%75
Böbrek nakli
%75
Servis kanseri
%60
Kolon kanseri
%54
Diyaliz
%46 (10 yıl>%15)
Over kanser
%44
Mide kanseri
%20
Diyaliz hastalarında
artmış kardiyovasküler mortalite
KBY ‘de Kardiyovasküler Hastalıklar
Geleneksel Risk
Faktörleri
Cins
Yaş
Aile Öyküsü
Hipertansiyon
Dislipidemi
Obesite
Sigara
Diyabet
Geleneksel olmayan Risk Faktörleri
İnflamasyon
Oksidatif Stres
Malnutrisyon
Fetuin-A eksikliği
Anemi
Volum Yüklenmesi
(CRP, IL-6, TNF)
Bozulmuş Mineral Metabolizması
Fruchart JC, et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-15-III-19.
Menon V, et al. Kidney Int. 2005;68:1413-1418.
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.
Reynolds JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2920-2930.
Mezzano D, et al. Kidney Int. 2001;60:1844-1850.
Kalantar-Zadeh K. Semin Dialysis. 2005;18:365-369.
Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi
KBY Hastalarında Kalsifikasyon
Sıklığı
90
%83
80
%67
70
%57
60
50
40
%40
30
20
10
0
KBY Evre 41
1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030;
2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265–272;
3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245–252
4. Yildiz A ve ark, Nephrol Dial Transplant , 2004
Yeni HD hastası2Prevalan HD hastası3 Türkiye4
Kalsifikasyon riskleri
GENEL TOPLUM
Intimal/aterosc.
kalsifikasyon
Medial kalsifikasyon
Dislipemi
Evet
Hayır
Artmış yaş
Evet
Evet
Yüksek kan basıncı
Evet
Evet (varlığı KB arttırır)
Erkek cinsiyet
Evet
Hayır
Sigara
Evet
Hayır
Diabet
Evet
Evet
Azalmış GFR
Hayır
Evet
Hiperkalsemi
Hayır
Evet
Pozitif kalsiyum dengesi
Hayır
Evet
Hiperfosfatemi
Evet
Evet
Diyaliz süresi
Hayır
Evet
Yüksek doz vitamin D
Hayır
Evet
SADECE KBH
GoodmanWG. Am J Kid Dis 2004:43:572-579
Diyaliz Hastalarında Kalsifikasyonun İlerlemesi
Mortaliteyi Arttırır
100
İlerleme yok
İlerleme var
Sağkalım oranı
80
60
40
20
0
n = 237; log-derecesi, P = 0.001
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Mevcut son röntgenden itibaren geçen süre (yıl)
Noordzij, M et al. Nephrol Dial Transplant 2010; Advance access online September 29
ARTMIŞ Kalsiyum
Vasküler Kalsifikasyon
Tetikleyici
BMP2
Cbfa1
Fosfor
PTH
Vitamin D
FGF-23
Engelleyici faktörler
Pirofosfate
MGP
Osteopontin
Osteoprotegerin
Fetuin (a)
BMP 7
Vitamin K
Mg
Vitamin D
FGF23?
Fosfor
Fosfor Bağlayıcılar
Ne kadar kalsiyum ?
VDRA
Kalsimimetikler
Kompanse böbrek yetmezliği sürecinde orta derecede yükselmiş fosfor bile
önemli bir kalsifikasyon belirleyicisidir
n total = 439; <3 n=64, 3 - 3.5 n=157, 3.6 - 4 n=141, >4 n=77
Adapted from Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:381-387.
Calcium , Phosphate, Vitamin D
and PTH
PTH
1,25(OH)
25(OH)
P
PTH
Ca
FGF23
Levin A, et al. Kidney Int 2007;71:31-8.
FGF-23 ne yapar ?
BÖBREK
KEMİK
A
3879 hasta, GFR 20-70 (ort: 42.8 ml/dak)
Ortalama FGF 23:145 RU/ml, %72>100 RU/ml,
1:<1090, 2:1090-1750,3:1751-4010, 4:>4010 RU/ml)
Kalsifikasyonu olan hastaların sadece fosfor
seviyesi değil günlük kalsiyum alımı 2 katı
kadar yüksek!
* Total calcium
Adapted from Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcification in young adults
with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.
0:KBY ∆:normal
759 mg(gün
Günlük
gereksinim
Önerilen Diyet
sınırı
Alınabilinecek
üst sınır
31-50 yaş
800
1000
2500
51-70 yaş kadın
1000
1200
2000
51-70 yaş erkek
800
1000
2000
>70 yaş
1000
1200
2000
KDIGO önerileri:
KALSIYUM MİKTARININ KISITLANMASI GEREKEN
DURUMLAR !
CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–
mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S1-S130.
Lanthanum carbonate reduces FGF23 in Chronic Kidney
Disease stage 3 patients
Emilio Gonzalez-Parra et al . NDT
Koroner Kalsifikasyon Skoru
Azalan VDR Aktivasyonu
Artan Koroner
Kalsifikasyon ile İlişkilidir
9
8
7
6
5
4
3
20
30
40
50
60
1,25 Vitamin D (pg/ml) ile Ölçülen VDR Aktivasyonu
*1,25D ile ölçülen
n = 12
Korelasyon 0,57
p = 0,05
Watson KE, Abrolat ML, Malone LL, et al. Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary
calcification. Circulation. 1997;96(6):1755-1760.
VDR aktivasyonu kalsifikasyonu azaltabilir
Kalsifikasyon
VDR aktivasyonu
Tetikleyenler
Tip 1 kollagen
Cbf1
BMP-2
-catenin
Interleukin-I, IL-6, TGF-
Hiperkalsemi,hiperfosfatemi






İnhibe edenler
Matrix gla protein (MGP)
Osteopontin
Fetuin A



Andress. Kidney Int 2006
16
15
14
0.4
FxAbs on Paricalcitol
Therapy
Mean Ca Absorption (%)
Paricalcitol decreases calcium absorption by /17 in dialysis patients
P=.022
*
13
12
Paricalcitol
Calcitriol
0.3
26%
0.2
13%
0.1
15%
0.0
0.0
0.1
0.2
31%
0.3
FxAbs on Calcitriol Therapy
Paricalcitol /calcitriol dose conversion 3/1
Lund et al. Am J Nephrol. 2010;31:165-170.
0.4
155
150
145
140
135
130
125
120
LVMİ (bazal)
parikalsitol (n:40)
LVMİ (6. ay)
kalsitirol (n:40)
Continously Vitamin D Receptor Activation and Dose Adjustment According evitto
PTH Level Directly Influence Pulse Wave Velocity
Among Maintenance Hemodialysis Patients
Group P
(39)
Group C
(73)
Grup PC
(27)
Group CC
(24)
Gruop
NVD
(18)
p
PWV1
8.4±2.9
7.6±2.8
7.6±2.7
7.4±2.1
7.1±2.8
0.3
Pwv2
7.4 ±2.7)
8.3±4.8
7.1±3.3)
8.4±2.9
8.7 ±3.8
0.028
PWV
change
-14%
+12.5
-10.0%
+20.5
+16.4
0.001
Continously Vitamin D Receptor Activation and Dose Adjustment According
evitto PTH Level Directly Influence Pulse Wave Velocity
Among Maintenance Hemodialysis Patients
Kalsimimetikler
PTH SUPRESYONU
Paratiroid hücre
hiperplazisini engeller
Hipokalsemi, daha az hiperfosfatemi
Daha az Vitamin D kullanımı
Lopez I.J Am Soc Nephrol 2008:17:795-804
Keşfedilecek çok şey var
Diphosphonate Treatment of Calcinosis Universalis
Richard L. Cram, M.D., M.S., Riad Barmada, M.D., W. Blair Geho, M.D., Ph.D., and
Robert D. Ray, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 1971; 285:1012-1013
Hiperparatiroid
kemik
döngüsünde
faydalı olabilir
Kalsifikasyon
üzerinde etkili
olabilir
Adinamik
kemik riskini
arttırabilir
Nefrotoksik
etkileri vardır
Yeni diyaliz hastalarında P,Ca ve PTH’nin hedef değerlerde olması
mortaliteyi azaltmaktadır
Adapted from Danese MD, Belozeroff V, Smirnakis K, Rothman KJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429.

Download Report