3/31/2014 Hangi Çocukta İstismar Düşünelim? Prof. Dr. Güldane Koturoğlu Tanım - DSÖ Bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar. Dubowitz H. Preventing child neglect and physical abuse. Pediatr Rev 2002;23:191-196. 1 3/31/2014 Tarihçe • 1860 Tardieu • 1946 Caffey kemik kırıkları ve subdural hematom ile istismar arasındaki ilişki • 1962 Kempe Hırpalanmış çocuk Çocuk istismarı • • • • • Fiziksel Cinsel Duygusal Çocuk ihmali Munchausen by Proxy sendromu 2 3/31/2014 Epidemiyoloji - ABD • 2000 3 milyon çocuk istismar nedeni ile rapor edilmiş 1/3’i doğrulanmış 1200 ölüm Her 1000 çocuğun 12.2’sinde istismar bildirilmiştir • 700.000 – 1.25 milyon / yıl istismar ve/veya ihmal • 3 milyon çocuk risk altında Child Maltreatment , 2010. 3 3/31/2014 Epidemiyoloji ABD - Avrupa Çocuklardaki tahmini fiziksel istismar prevalansı %5-35 Epidemiyoloji - WHO 15 yaş ↓ Kaza sonucu ölen 1.2 milyon çocuğun %13’nde istismar veya ihmal Lancet, 2009. 4 3/31/2014 Epidemiyoloji ? • Duygusal istismar % 78 • Fiziksel istismar % 24 • Cinsel istismar %9 Bahar G ve ark. Çocuk istismarı ve ihmali: Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009;12:51-65. Olgu - 1 • 2 yaş, erkek olgu • Yanak, boyun, sağ kulak kepçesinde morluklar • Yürümeye başladığından beri çok hareketli olduğunu ve sık sık düştüğünü söylüyor • Daha önceki başvuruda kolda kırık saptanmış 5 3/31/2014 Fizik Muayene • Genel durumu iyi • Vital bulgular stabil • Yanakta, sağ kulak kepçesinde ve boyunda ekimoz • Sol bacakta ısırığa ait olduğu düşünülen iz Öykü • Ekimozların yaklaşık 5 gün önce ve baba ile birlikte iken olduğu … • Baba: Görmemiş, bilmiyor … 6 3/31/2014 Ayırıcı Tanı • Kanama diyatezi • Malignite • İSTİSMAR Hangi çocuklar istismar için risk altındadırlar? 7 3/31/2014 İstismar İstismar tekrarlar Fiziksel istismar 3 yaş altı Acil servise travma için risk altında olan çocuklar nedeni ile gelen çocuklarda sık ….. • • • Konuşma bozukluğu çocukların %13’nde Öğrenme güçlüğü öncesinde istismara Bebekler Konjenital anomali varlığı uğradığı…. Prematürite Daha önceden saptanan istismar … Dikkat eksikliği Tıbbi durum hiperakltivite • • • • • • Evlilik dışı doğan çocuklar Sosyal izolasyon Aile desteğinin yeterli olmaması Yoksulluk Kimyasal madde bağımlılığı Aile içi şiddet varlığı Ludwig S. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. Tıbbi Değerlendirme • Ayrıntılı öykü • Ayrıntılı fizik muayene 8 3/31/2014 Ayrıntılı Öykü Öykü ile fiziksel istismar tanısında önemli noktalar • Tedaviye başvurmada izah edilemeyen gecikmeler • Öykü ile fizik muayene arasında tutarsızlık • İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi • Tek tek verilen ebeveyn öykülerindeki farklılık • Öykü ile çocuğun gelişimsel özellikleri arasında uyumsuzluk • Ev içi şiddet, önceden istismar öyküsü • Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar 9 3/31/2014 Olgu - Öykü • Ekimozların yaklaşık 5 gün önce ve baba TANIK YOK ile birlikte iken olduğu … • Baba: Görmemiş, bilmiyor … ÖYKÜLER ARASI FARKLILIK KAZAYA EĞİLİMLİ ÇOCUK Fizik Muayene • Ağırlık, boy, baş çevresi Kafa derisinde şişlik Fontanelde bombelik Yüzde ve kulakta ekimoz Sıyrık, ısırık izleri, kulak veya burunda akıntı Boyunda ezilme Frenulum yırtığı Dental travma 10 3/31/2014 Karakteristik Deri Lezyonları • • • • Ekimozlar Yanıklar Kırıklar Isırık Ekimozun yaşı 1-2 3-5 Kırmızı-mavi Mavi-mor 6-7 8-12 13-28 Yeşil Sarıkahverengi İyileşme -Ekimozun yeri -Dokulardaki kanama miktarı -Kan dolaşımı Bazen ekimozlar günler sonra ortaya çıkar ve daha uzun süre kalır Bazen de aynı ekimozun içinde farklı renkler olabilir 11 3/31/2014 Kazaya bağlı Alında Kemik çıkıntılarında Ekstremitelerde (ön kısmında) İstismar Kalça, sırt, gövde, genital bölge, Uyluk iç yüzünde, yanaklar, kulaklar, boyun HAREKET EDEMEYENDE EKİMOZ YOKTUR !!!! 12 3/31/2014 Isırık Isırık Fiziksel – cinsel istismar / her ikisi İnsan ısırıkları yüzeyeldir Sirküler veya eliptik Merkezi genellikle temiz veya eritematöz olabilir <2.5 cm çocuk 2.5-3 cm çocuk ya da erişkin > 3 cm erişkin 13 3/31/2014 Parmak izi Kemer izi 14 3/31/2014 Boğulma Yanıklar %6-20’sinde • Fiziksel istismara uğramış çocukların • 5 yaş ↓ acil servis başvurularının önemli bir nedeni • Mortalitesi ve morbiditesi yüksek • Erkeklerde daha fazla • Haşlanma yanıkları sık Spinks A. J Burn Care Res 2008;29:482–8. Mashreky SR, Burns 2008;34:856–62. 15 3/31/2014 Yanıklar • Yanık ünitesindeki çocuklarda istismara bağlı yanıklar %1-35 • Sıklıkla ihmal ile ilişkili Showers J. J Trauma 1988;28:1581–3. Maguire S. Burns 2008;34:1072–81. İstismar ile ilişkili Yanıklar • Daldırma yanıkları • Fırın yanıkları • Şekilli kontak yanıkları • Sigara yanıkları 16 3/31/2014 Şekilli kontak yanığı Daldırma yanığı 17 3/31/2014 Daldırma yanığı • Simetrik-sınırları belli • Perine, gluteal bölge • Eldiven-çorap şeklinde Ağrılı sigara yanığı 18 3/31/2014 Kazaya bağlı yanıklar.. Asimetrik Düzensiz kenarlar Yanığın derecesi farklı olabilir Olgumuz…… • Öykü – Tutarsız öykü – Sağlık merkezine başvurmada gecikme – Babanın alkol bağımlılığı İSTİSMAR • Fizik muayene – Kazaya bağlı ortaya çıkan ekimozların uygun olmayan yerleşimi – Frenulum yırtığı – Sağ uylukta 3 cm genişliğinde ısırık 19 3/31/2014 Olgu 2: “Kol Ağrısı” • 15 aylık kız olgu • Annesi sol kolunu kaldıramadığını fark ediyor • Travma yok, önceden sağlıklı Fizik Muayene • Baş: Hematom yok • Boyun: Bulgu yok • Akciğer: Normal • Karın: Yumuşak, hassasiyet yok, kitle yok • Nörolojik muayene: Normal • Ekstremite: Sol kolda hassasiyet mevcut 20 3/31/2014 Radyoloji Kırıklar • Fiziksel istismarda ikinci en sık görülen bulgu 21 3/31/2014 İstismarı düşündüren radyolojik bulgular •Metafizyel kırık (bucket handle) •Kot fraktürü •Skapula, pelvis, vertebra •Farklı iyileşme derecelerinde olan multıpl kırıklar Kırıkların Oluş Zamanları Yaralanma Yaşı Radyolojik görünüm 0-2 gün Kırık, yumuşak doku şişliği 0-5 gün Kırık parçaları görülebilir 10-14 gün Kallus, periostal yeni kemik 8 hafta Kırık sonrası yoğun kallus 22 3/31/2014 Kaza sonucu oluşan kırıklar Genellikle tektir Radiusun distal ucunda Suprakondiler humerusta Klavikulanın orta–dış kısmında Tibianın orta alt ucunda Distal fibulada 23 3/31/2014 Üç yaşın altında herhangi bir istismar bulgusu saptanan hastalara iskelet sistemi değerlendirmesi yapılmalıdır •Göğüs, humerus, kol, el, pelvis, femur, bacak, ayak, lateral torakolomber bölge ve iki yönlü kafa grafileri Ayırıcı Tanı • • • • • Rikets Lösemi Osteogenesis imperfekta Hipofosfatasya Primer ve metastatik kemik tümörü 24 3/31/2014 Olgu 3: Bilinç kaybı • 17 aylık erkek • Yakınma – Bilinç kaybı – Havale geçirme Fizik Muayene • Spontan solunumu yok • Pupiller anizokorik, sol pupil dilate, IR yok • Gözdibi bakısı Retinal kanama • Travma izi yok 25 3/31/2014 Genel Yaklaşım Nöbet Hipoglisemi Sepsis Sarsılmış Bebek Sendromu Laboratuvar • Hemogram • PZ, INR • APTZ Normal • Kan biyokimyası 26 3/31/2014 Sarsılmış Bebek Sendromu • İstismara uğramış çocuklardaki en nedeni sık ölüm kafa travması • Genellikle 5-10 ay arasındaki çocuklar • İstismara bağlı kafa travmalarında doğru bir öykü ve aşikar fizik muayene bulguları yoktur • Makaslama gücü ile beyin parankimi ve intrakranial damarlarda yırtılma 27 3/31/2014 TANI Klinik Bulgular • • • • • • • Nonspesifik semptomlar Solunum şikayetleri Kusma Letarji Nöbet Huzursuzluk Kötü beslenme 28 3/31/2014 Klinik Bulgular Retinal hemoraji • Multibl ve diffüz • Preretinal, vitreous, subretinal Tanısal Çalışmalar • Radyoloji • Kranial BT +/- MRI • Abdominal BT (Abdominal travma şüphesi varsa) • Akciğer grafisi (kot fraktürleri) • İskelet grafileri 29 3/31/2014 Olgumuz... Öykü • Koltuktan düşme sonucu ani bilinç kaybı gelişen → Çocuk Hastanesi • Bilinç kapalı, spontan solunum yok • Entübe edilerek EÜTF Acil Servisine sevk 30 3/31/2014 Beyin BT 31 3/31/2014 Sosyal Öykü • Anne 30 yaşında ve ilkokul mezunu. Birahanede çalışıyor • Anne 14 yaşında kendisinden 13 yaş büyük teyzesinin oğluyla zorla evlendiriliyor Sosyal Öykü • Yaklaşık 7 yıl sonra şiddetli geçimsizlik nedeniyle boşanıyor • Annenin bu evlilikten 11 yaşında kız çocuğu var, fakat kızına babası bakıyor 32 3/31/2014 Sosyal Öykü • Anne sonra bu çocuğun öz babası ile tanışmış ve 3 yıllık imam nikâhlı bir beraberlik sürdürmüş. Bu ilişki resmi nikâh ile sonuçlanmadan bitmiş • Ayrıldıkları dönem anne bu çocuğa 4,5 aylık hamileymiş Sosyal Öykü • Daha sonra anne çocuğunun şu anki üvey babasıyla tanışıyor. Bu kişi kendini çok farklı bir şekilde, kibar, zengin ve çocuğuna babalık etmek isteyen biri olarak tanıtmış • Adam bir arkadaşım dediği bir kadın ile onun 15 aylık oğlunu eve getirmiş • Anne kadının eşinin imam nikahlı eşi olduğunu, çocuğun da öz çocuğu olduğunu öğreniyor. Birlikte oturmaya karşı çıkıyor, ancak onların kısa süre sonra evden ayrılacakları güvencesini alarak resmi nikâhla evleniyor 33 3/31/2014 Sosyal Öykü • Üvey baba resmi nikahtan sonra hem çocuğa hem de anneye kötü davranmaya başlıyor • Çocuğa “bana baba deme, ben senin baban değilim“ diyormuş. Bir keresinde çocuğa tokat atmış… Sosyal Öykü • Olayın olduğu gün üvey baba evde • Olayı anneye, eşinin imam nikahlı eşi iletmiş. Çocuğun hastanede olduğunu ve koltuktan düştüğünü söylemiş 34 3/31/2014 Sosyal Öykü • Anne ilk etapta kaza olduğunu düşünmüş. Daha sonra eşine olayı sormuş • Eşi olay esnasında çocuğu mutfağa giderken koltuğa bıraktığını ve bu arada o mutfaktayken kendi öz oğlunun çocuğun emziğini çekiştirdiğini ve bundan dolayı çocuğun düştüğünü söylemiş • Anne bu ifadeyi çelişkili bulmuş. Çünkü hem mutfakta olup hem de o anda odadaymış gibi olayları anlatması şüphe uyandırmış. Sosyal Öykü • Anne bunun üzerine baba hakkında şikayetçi olmuş. • Bütün olaylar kafasında netleşmiş ve eşine “ sen benim oğlumu öldürdün!” demiş. Eşi buna karşılık “evet, yakında seni de onun yanına göndereceğim” demiş. 35 3/31/2014 İzlem • Hastaya beyin cerrahisinde sol temporofrontal dekompresif kraniyotomi uygulandı • Yoğun bakımda izlendi • 5 gün sonra beyin ölümü….organları başka hastalara nakledildi ÇİÇEKLERİ SOLDURMAYALIM ! 36
© Copyright 2024 Paperzz
