T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif Ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı AMELOBLASTOMA TÜRLERİ, TANI VE TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Doğa ERGİNOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU İZMİR - 2014 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması aşamasında benden desteğini ve yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr. Yiğit Özer Tiftikcioğlu ‘na, tüm eğitim hayatım boyunca gerek manevi gerekse maddi olarak her anlamda yanımda olup beni destekleyen aileme ve özellikle, beş yıllık diş hekimliği eğitimim süresince beni yalnız bırakmayan, sevgi ve desteklerini her zaman hissettiğim - başta bu tezin hazırlanmasında bana çok yardımı dokunan Stj. Dt. Ece Abuhan olmak üzere – bütün arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla İzmir – 2014 Stj. Diş Hekimi Doğa ERGİNOĞLU İÇİNDEKİLER GİRİŞ………………………………………………………………………………1 GENEL BİLGİLER………………………………………………………………..2 1. KLİNİK NİTELİKLERİ, RADYOLOJİ VE PATOLOJİ BULGULARINA GÖRE AMELOBLASTOMA TİPLERİ…………………………………….....3 1.1. SANTRAL AMELOBLASTOMA……………………………………...3 1.1.1. UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA……………………………..4 1.1.2. MULTİKİSTİK AMELOBLASTOMA………………………….6 1.2. PERİFERİK AMELOBLASTOMA…………………………………...8 1.3. AMELOBLASTİK KARSİNOM……………………………………….9 2. KÖKEN ALDIKLARI DOKULARA GÖRE AMELOBASTOMA TİPLERİ……………………………………………………………………….10 2.1. EKSTRAOSSEÖZ AMELOBLASTOMA…………………………..10 2.2. ODONTOJEN GİNGİVAL EPİTELYAL HAMARTOMA………….10 2.3. PİTUİTARY AMELOBLASTOMA…………………………………..10 2.4. UZUN KEMİKLERİN ADAMANTİNOMU…………………………..11 3. AMELOBLASTOMANIN HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ…………………...11 3.1. FOLİKÜLER AMELOBLASTOMA………………………………….12 3.2. PLEKSİFORM AMELOBLASTOMA………………………………..13 3.3. BAZAL HÜCRE TİPİ AMELOBLASTOMA………………………...13 3.4. AKANTOMATÖZ AMELOBLASTOMA…………………………….14 3.5. GRANÜLER HÜCRELİ AMELOBLASTOMA……………………...15 4. AMELOBLASTİK KOLLİZYON TÜMÖRLERİ……………………………...15 4.1. AMELOBLASTİK NÖRİNOMA……………………………………...16 4.2. AMELOBLASTİK ANGİOMA……………………………………….16 4.3. AMELOBLASTİK GRANÜLLÜ HÜCRELİ MYOBLASTOMA……16 5. AMELOBLASTOMANIN TEDAVİSİ………………………………………..16 KAYNAKLAR……………………………………………………………………...20 ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………..24 GİRİŞ Ameloblastoma ilk olarak 1885 yılında Fransız Louis-Charles Malassez tarafından “Adamantinoma” olarak isimlendirilmiş; 1934 yılında ise Ivey ve Churchill “Ameloblastoma” terimini ortaya atmıştır. (1) Diş hekimlerinin ameloblastoma hastalığının etiyolojisi ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olmaları hastanın prognozu açısından oldukça önemlidir. Diş hekimi proflaktik olarak, maksilla ve mandibuladaki tümörlerin %1’ini ve odontojenik kaynaklı tümörlerin %11’ini oluşturan bu ciddi hastalığın erken teşhisini sağlayabilmelidir. Bunun için gerek klinik gerekse radyografik incelemelerde çok dikkatli olunmalı bunun yanı sıra doğru teşhis de önem taşımaktadır. Hekimler ayrıca bilgileri doğrultusunda hastalarını yönlendirmeli ve gerektiğinde uzman hekime sevk etmelidirler. Böylelikle hastanın geri dönüşü olmayan zararlardan korunması sağlanır. GENEL BİLGİLER Ameloblastoma, odontojenik aparatın mine epiteline dönüşme potansiyeline sahip olan ektodermal epitelinden gelişen bir tümördür. (2) Ameloblastoma, lokal olarak agresif özellik gösteren, odontojenik epitel dokusu kaynaklı benign bir tümördür. Her Yaşta görülebilmekle beraber vakalar genellikle 3. Ve 4. Dekatlarda toplanmıştır. Cinsiyet ve ırk ayrımı göstermez. %80 mandibulada, %20 maksillada görülür. En sık molar diş komşuluğu ile ramustan gelişir. (3,4) Ameloblastomalar yavaş büyüyen, kemikte lokal invazyon, ekspansiyon ve destrüksiyon yapmaya eğilimli, rekürrens oranı yüksek tümörlerdir. (4,5) En sık semptom yavaş büyüyen ağrısız şişliktir. Tümöral kitlenin büyümesi, rezorbsiyonun fazlalaşması ve kistik dejenerasyonun artması sonucu çene kemiği incelir ve krepitasyon alınabilir. Daha az sıklıkta dental malokluzyon, ağrı, parestezi veya anestezi görülebilir. Tümör enfekte olmadığı sürece nadiren ağrılıdır ve sinir tutulumu olmadığı sürece nadiren semptom verir. Enfekte vakalarda perforasyon ve fistül gelişmesine bağlı akut semptomlar görülebilir. (6) Ameloblastoma radyolojik olarak yuvarlak, uniloküler veya multiloküler kistik görünümdedir. En tipik tanı konan formu çok odaklı “bal peteği” veya “sabun köpüğü” şeklinde radyolüsent alanlardır. Okluzal filmlerde genellikle hem lingual hem de vestibüldeki kemik duvarının şiştiği görülür. Bu bulgu sadece vestibüle büyüme yapan kistler için ayırıcı tanıda yardımcı olur. Bölgedeki dişlerin kök uçlarında belli derecelerde bıçakla kesilmiş tarzda muntazam rezorpsiyon vardır. Önceleri bu bulgu ameloblastoma için tipik 2 kabul edilirken, araştırmalar bazı odontojenik lezyonlarda ve malign kemik tümörlerinde de benzer bulgular gözlenebildiğini göstermiştir. Tümör intifa etmemiş bir dişi çevreleyebilir. Bu durumda da dentigeröz kiste benzer. 1. KLİNİK NİTELİKLERİ, RADYOLOJİ VE PATOLOJİ BULGULARINA GÖRE AMELOBLASTOMA TİPLERİ Ameloblastomaların kendi içindeki sınıflandırmalarında, en küçük farklılıklar bile ayrı bir ameloblastoma alt türü olarak nitelendirilmeye çalışılmış ve bu davranış konuyu giderek daha karmaşık bir konuma getirmiştir. (7) 1.1. Çene SANTRAL AMELOBLASTOMA kemiklerinde oluşan ameloblastomalardır. Sıklıkla 20-45 yaşlarında görülür; yaş ortalaması 35’tir. Cinsiyet ayrımı yoktur, bazı istatistiklerde erkeklerde biraz daha fazla olabildiği gösterilmiştir. Olguların 4/5’i altçenede ve 3/4’ü çenelerin arka bölümündedir. Yavaş ve ekspansif büyümesine karşın çoğunda yerel invazyon vardır. Kitlenin bulunduğu alandaki dişlerde yer değiştirmeler ve oklüzyon bozuklukları tümöre özgü erken bulgulardır. Başlıca klinik bulgu, ortalama bir yılı aşkın bir süredir büyüyen şişliktir. Yüz asimetrisi belirgindir. Çok büyük tümörler kilogramı geçebilen kitleler yapar, patolojik fraktür gelişebilir. Ağız içi incelemede, ilgili tarafın alveol kretini genişleten (ekspansif) bir oluşum görülür. Tümörün kemik korteksini aşarak ağız boşluğuna ulaştığı olgularda ülserleşmeler saptanır, böyle olgularda dişler dökülmüş olabilir. Üstçene tümörleri nazofarinks, maksilla sinüsleri, orbita ve kafa tabanı yönünde 3 gelişebilir. Bazı yazarlar bu tür bir davranış gösteren tümörleri “sinonazal ameloblastoma” olarak adlandırır. (22) Kistik tümör olgusuna tümör patolojisi açısından bakıldığında 2 olasılıkla karşılaşılır; Önceden bir kist vardır ve bu kisti döşeyen epitelden bir tümör çıkar, Solid bir tümör vardır, tümördeki dejenerasyonlar sonucunda kistik boşluklar oluşur. Ameloblastomalar için de aynı kural geçerlidir; odontogen kist epitelinden kökenli olabilir ya da solid bir ameloblastomadaki dejenerasyonların sonucunda kistik yapı ortaya çıkar. (22) Klinik nitelikleri, radyoloji ve patoloji bulgularına göre 2 tip santral ameloblastik tümör vardır; 1.1.1. UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA Bu tip ilk defa 1977 yılında Robinson ve Martinez tarafından tanımlanmıştır. (8) Unikistik ameloblastoma, multikistik ameloblastomaya göre daha az nüks oranına sahip (%25), daha az agresif özellikte olan kistik bir lezyondur. Bu yüzden prognozu multikistik tipe göre daha iyidir. (9) Lezyon; ameloblastik hücrelerin kist lümenine ya da duvarına proliferasyonu ile karakterize geniş bir kistik kavite şeklindedir. Hayatın 2. ve 3. Dekatlarında ve mandibulada molar bölgede görülme oranı yüksektir. (9,10,11) Unikistik ameloblastoma kendi grubu içerisinde %4-7’lik görülme oranına sahiptir. (10,12,13) 4 Şekil 1. Unikistik Ameloblastoma Unikistik ameloblastomanın kaynağı tam olarak bilinmemekle birlikte; dentijeröz kist, odonotojenik keratokist gibi odontojenik kistlerden gelişmektedir. Robinson – Martinez (8); Ackermann ve ark. (14)’nın desteklediği teoriye göre ise, lezyon nüks gösteren kistik bir neoplazmdır. Curi ve ark. (9)’nın bildirdiği gibi genelde unikistik ameloblastomaların tanısında ağrıyla karşılaşılmamasına rağmen, bazı olgularda hastaların başvuru şikayeti olarak ağrıya rastlanıldığı görülmüştür. (15) Radyolojik olarak, ameloblastoma çene kemiklerinde uniloküler ya da multiloküler, sınırı belirgin radyolüsent bir lezyondur. (12,16,17) Uniloküler tip, dentijeröz, radiküler, primordial kistlere benzemektedir. Klinik ve radyolojik görünümü diğer uniloküler radyolüsent lezyonlarla karıştırılabileceği için teşhis mikroskobik olarak doğrulanmalıdır. (13) Ackermann ve ark. (14), unikistik ameloblastomayı histolojik olarak 3 tipe ayırmıştır: 5 Tip 1: Uniloküler kistik lezyon Tip 2: Fibröz kist duvarında infiltrasyon yoktur ve intralüminal pleksiform epitelyal proliferasyon mevcuttur. Tip 3: Kist duvarında epitelyal invazyon olabilir ya da floiküler/pleksiform yapı mevcuttur. Tip 1 ve 2 unikistik lezyonunun tedavisi için enükleasyon ve küretaj yeterlidir. (8,12,13) Tip 3 unikistik lezyonda ise kist duvarında epitelyal invazyon olduğu için nüksü yüksektir. Bu yüzden; tedavide daha radikal olmak gerekir ve yaklaşık 1-2 cm’lik periferik sağlam kemik rezeke edilmelidir. (11,12,13) Enükleasyon sonrası nüks oranı %10-20 civarındadır ve bu yüzden uzun dönem takip mutlaka yapılmalıdır. (13) 1.1.2. MULTİKİSTİK AMELOBLASTOMA Yerel agresif niteliklerin en fazla görüldüğü ameloblastoma türüdür. Intrakranial yapılar dahil komşu dokuları invaze eder. Rekürrens ve metastaz yeteneği vardır. (19) Multikistik ameloblastomalar genellikle solid ve infiltratif tümörlerdir. Şekil 2. Multikistik Ameloblastoma 6 Multikistik ameloblastomalar ameloblastomalarda dentisyon yaş ortalaması 40’tır; bu tip dönemindeki çocuklarda ender görülür. Olguların çok büyük bir bölümü altçene 3.azı bölgesinde yerleşir. Radyolojik olarak multiloküler yapı izlenen çene lezyonlarının ayırıcı tanısında öncelikle düşünülmesi gereken birkaç lezyondan biri de ameloblastomadır. Klasik ameloblastoma radyolojisinde ekspansif, sınırları sklerotik, multiloküler yapıda litik bir lezyon vardır. Geniş alanlarda saptanan kemik korteksi yıkımı tümörün agresif davranışının önemli bulgularındandır. Litik lezyonlar içerisinde, tümöre “iri gözeli” yapıyı kazandıran kemik trabekülasyonları izlenir; mine ve dentin üretimi yoktur. (22) Rezeksiyon ve eksizyon piyeslerinin kesitlerinde, radyolojik bulgulara uyan bir görünüm vardır; belirgin kapsülü bulunmayan, sınırları yer yer silik, kirli beyaz renkli ve orta katılıkta destrüktif bir solid tümör saptanır. Tümörün ekspansiyonu lingual tarafta daha belirgindir. Bazı olgularda, alveol kreti yönünde gelişerek kemik dokusunu ortadan kaldırdığı ve ağız boşluğuna taşan bir kitle yaptığı izlenir. Solid tümör infiltrasyonu içerisinde multikistik yapılar saptanabilir, kistik boşlukların lümenlerinde sarı-saydam bir sıvı bulunur. (22) Multikistik ameloblastomaların tedavisinde en uygun yöntem eksizyon ya da blok rezeksiyondur. Çok küçük tümörler küretaj ya da enükleasyon + küretajla iyileşebilmektedir, ancak residiv riski fazladır . Rekürrens küretaj sonrası %83-86; enblok rezeksiyon sonrası %0-14 olarak bildirilmiştir. (20) Çok büyük tümörlerde yarım-çene rezeksiyonları zorunlu olabilir. Tümör ışınlara duyarsızdır. Bu nedenle radyoterapi, ameloblastoma tedavisinde etkili değildir. Bu tür ameloblastomaların 7 agresif davranışı, immunohistokimyasal araştırmalarda belirlenen yüksek PCNA (proliferating cell nuclear antigen) ve Ki67 düzeyi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Aynı zamanda rekürrensin Haversian kanallarda kalmış tümör epitelinin proliferasyonuna bağlı olduğu bildirilmiştir. (1) 1.2. PERİFERİK AMELOBLASTOMA Dişeti epitelinden ya da Serres epitel artıklarından kökenli olan yumuşak doku tümörlerine "Periferik ameloblastoma" adı verilir. Dişetinde yerleşen, kemik lezyonu içermeyen ameloblastoma olgularıdır. Odontogen gingival epitelyal hamartoma olarak tanımlayan araştırmacılar da vardır. Klinik incelemelerde fokal dişeti hiperplazisi izlenimi uyandırırlar. Klinik davranışları açısından oldukça uysal tümörlerdir; cerrahi girişimden sonra residiv yapmazlar. (22) Ortalama 50 yaş civarında görülüp, %59 mandibula; %41 maksilla mukozasında yerleşirler. (19) Şekil 3. Periferik Ameloblastoma 8 1.3. AMELOBLASTİK KARSİNOM Ameloblastoma her ne kadar benign olarak kabul edilse de metastaz gösteren tipleri de mevcuttur, bunlar ameloblastik karsinom ya da malign ameloblastoma olarak adlandırılmaktadır. Metastatik yayılım insidansı %14.5 olarak bildirilmektedir. (5) Nadir olmakla beraber akciğer, plevra, dalak, böbrek, kalp, kafatası, vertebra, beyin ve lenf nodlarına metastaz bildirilmiştir. (5) Prognozu kötüdür. En sıklıkla akciğere metastaz bildirilmiştir. İlk metastazdan sonra hastanın yüksek risk grubuna alınıp 3-6 ay arayla toraks CT çekilmesi önerilir. (21) Şekil 4. Ameloblastik Karsinom Ekstraoral Görüntüsü Şekil 5. Ameloblastik Karsinom İntraoral Görüntüsü 9 2. KÖKEN ALDIKLARI DOKULARA GÖRE AMELOBLASTOMA TİPLERİ 2.1. Çene EKSTRAOSSEÖZ AMELOBLASTOMA kemiklerinin yüzeyel epitelyumundan köken alan ameloblastomalardır. 2.2. ODONTOJEN GİNGİVAL EPİTELYAL HAMARTOMA Gingiva ve alveolar sırtta nodüler bir kitle halinde görülür. Genellikle birkaç mm çapındadırlar. Dental lamina ve buna bağlı fibröz bağ dokusu artıklarından gelişirler. Yetişkinlerde gözlenir. Kemiğe intikal etmez ve asemptomatiktir. Histolojik olarak embriyonel odontojen epitelyum kordonları ve adalarından oluşmuşlardır. Fibröz stroması miksomatöz bir yapı gösterebilir. Odontojen epitelyum genellikle kolumnar ve küboidaldir. Epitelyumun sitoplazması ya homojen eozinofilik ya da vakuollüdür. Lezyon iyi huyludur, nüksetmez. (30) 2.3. PİTUİTARY AMELOBLASTOMA İnfindubulum bölgesinde gelişen bir tümördür ve genellikle Rathke poşundan köken alan fötal craniopharyngeal duktusun harap olmamış kısmından geliştiklerine inanılmaktadır. Bu craniopharyngeal duktusun epitel artıkları yetişkinlerde çok fazla bulunur. Bu hücreler pluripotent güce sahiptir ve histolojik olarak çenelerin ameloblastomuna benzeyen tümörlerin 10 şekillenmesine neden olabilirler. (29) Tümör her yaştaki kimselerde görülebilir, ancak en sık 25 yaşın altındakilerde en az da 10 yaşın altındakilerde rastlanır. (30) 2.4. UZUN KEMİKLERİN ADAMANTİNOMU Tümörün süperfisiyal ameloblastomalarına mikroskobik benzemektedir. Vakaların görünümü çoğunda çenelerin tibianıın bir kısmında ulna, femur ve fibulada bu tümöre rastlanır. Tümörün kökeni bilinmemektedir. Changus bu tümörün malign anjiyoblastoma olduğunu ileri sürmektedir. (29) 3. AMELOBLASTOMALARIN HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ Tümörün santral ya da periferik oluşu ameloblastomaların histolojik niteliklerini etkilemez; histolojik yapıları ortaktır. Yalnızca epitel kökenli elemanlar vardır, mine ve dentin üretimi görülmez. Tümör, 2 temel elemandan oluşur; • tümör adacıklarının periferik kesimlerinde tek sıra halinde bulunan ameloblastik epitel hücreleri (mine organındaki iç mine epiteli ya da ameloblastların karşılığı), • tümör adacıkların ortasında bulunan gevşek bir ortamda serpilmiş yıldız biçiminde hücreler (mine organındaki Stellate reticulum karşılığı). Bu 2 temel elemanın gösterdiği değişik organizasyonlar, farklı histolojik tiplerin ortaya çıkmasına yol açar. 11 3.1. FOLİKÜLER AMELOBLASTOMA Tümör parankimi küçük sınırlı adacıklardan yapılmıştır. Mikroskopik tipler arasında en sık görülenidir. (22) Adacıkların kenarlarını sınırlayan kübik veya kolumnar epitel hücrelerinin çekirdekleri genellikle iyi kutuplaşmıştır. Bu hücreler ameloblastlara veya preameloblastlara çok benzerler. Adacıkların orta kısımlarındaki hücreler enamel organının yıldız şeklindeki retikulumuna çok benzer. (22) Şekil 6. Foliküler Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü Ameloblastomalar histolojik veya klinik görünüme göre solid veya kistik ameloblastlar diye ayrılırlar. Kistik ameloblastlar yıldız şeklindeki retikulum benzeri dokunun tamamen harap olmasıyla veya kistik dejenerasyon sonucu şekillenirler. Bu durumda adacıkların kenarındaki hücreler çok kere yassılaşır ve kübik hatta squamoz epitele benzerler. Foliküler tip ameloblastomada bazen hücre adacıkları çevresinde geniş hyalinizasyon görülür. Değişik büyüklükte olan adacıklar birbirleriyle bağlantı kurmazlar. Bazı olgularda ameloblastik hücrelerin sitoplazmaları şeffaf olabilir. (22) 12 PLEKSİFORM AMELOBLASTOMA 3.2. Foliküler tip ameloblastomalarda tanımlanan nitelikleri içerir, ancak tümör adacıkları arasında bağlantı oluşturan ve birbirleriyle anastomozlar yapan epitel kordonları izlenir. (22) Ameloblast benzeri tümör hücreleri düzensiz kitleler veya hücre dizilerinin meydana getirdiği ağlar şeklinde düzenlenmişlerdir. (29) Bu kistlerin veya dizilerin her biri ile kolumnar hücreler bağlantılıdır. Bu tabakalar arasında yıldız şeklinde retikulum benzeri hücreler bulunur. Epitel kordonları 1 ya da 2 sıra ameloblastik hücreden oluşur. Bazı kordonlardaki epitel hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı oluşturan ilkel epitel hücrelerini anımsatır. Ameloblastik hücrelerin sitoplazmaları şeffaf olabilir. (22) Yıldız şeklindeki retikulum benzeri doku, pleksiform tipinde, foliküler tipine göre daha azdır. Şekil 7. Pleksiform Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü 3.3. Ender BAZAL HÜCRE TİPİ AMELOBLASTOMA görülen karsinomuna benzer. bir mikroskopik özelliktir. Derinin bazal hücreli Tümör hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı 13 oluşturan ilkel epitel hücrelerini anımsatırlar. Tüm kesitlerde, iki sıra epitel hücresinden oluşan ve birbirleriyle anastomozlar yapan kordonlar görülür. Araştırmacıların bir bölümü bu hücreleri skuamöz epitelin bazal tabaka hücrelerine benzetir. (29) Odontogenezisi anımsarsak, mine organı ile ağız mukozasını birbirine bağlayan ve bir süre sonra ortadan kalkan dental lamina da skuamöz epitelin bazal hücrelerinden kökenlidir. (22) Şekil 8. Bazal Hücre Tipi Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü 3.4. AKANTOMATÖZ AMELOBLASTOMA Foliküler ya da pleksiform ameloblastomalardaki tümör adacıklarının ortasında, yıldızsı hücreler içeren gevşek yapıdaki alanlarda skuamöz epitel metaplazisi görülür, keratinleşme olabilir. Eski olgularda keratin kireçlenebilir. (30) Bazı olgularda skuamöz epitel metaplazisinin yanısıra mukuslu hücreler (mukoepidermoid prozoplazi) ya da gölge hücreleri bulunabilir. (Çok katlı yassı epitelin bulunduğu kistlerde ya da tümörlerdeki mukuslu hücreleri metaplazi olarak nitelemek yanlıştır; bu olgu tanımlanmalıdır). (22) 14 “prosoplasia” olarak 3.5. GRANÜLER HÜCRELİ AMELOBLASTOMA Epitelyal tümör hücrelerinin sitoplazmalarında aşikar bir transformasyon görülür ve sitoplazma eozinofil granüllü bir hal alır. Bu hücreler büyüktür, küboidal veya kolumnardır. Granülleri asidofiliktir. Granüllü hücrelerin çekirdekleri küçük ve hiperkromatiktir. (22) Sitoplazmaları bol lizozom içerir. (3) Bazen ameloblastoma benzeri hücrelerden ziyade yıldız şeklindeki retikulum benzeri hücreler granüler bir görünüm alırlar. Bunlar metastaz yapabilirler. Ameloblast dizileri arasında da granüllü hücrelere rastlanabilir. Bazı olgular mukoepidermoid metaplaziyle birlikte olabilir. (22) Şekil 9. Granüler Hücreli Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü 4. AMELOBLASTİK KOLLİZYON TÜMÖRLERİ Ameloblastoma komponentine ek olarak ikinci bir tümöral gelişme bulunabilir; bu tür tümörlere Ameloblastik kollizyon tümörleri denir, ana komponent ameloblastomadır. (22) 15 4.1. AMELOBLASTİK NÖRİNOMA Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir nörinoma vardır. Literatürdeki olguların bir bölümünde gerçek bir nörinoma bulunmuş, bir başka grupta ise amputasyon nöromu (travmatik nörom) içersine doğru bir angioma gelişmiş ameloblastoma saptanmıştır. (16) 4.2. AMELOBLASTİK ANGİOMA Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş vardır. Ameloblastomayı oluşturan epitel adacıkları arasında lümenleri eritrositlerle dolu geniş kan damarları saptanır. (16,22) 4.3. AMELOBLASTİK GRANÜLLÜ HÜCRELİ MYOBLASTOMA Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir granüllü hücreli myoblastoma (Abrikossof tümörü) saptanır. Granüllü hücreli myoblastomadaki hücreler poligonaldir. Geniş ve ince granüllü sitoplazmaları vardır. Çekirdekleri yuvarlaktır. Ayrı ayrı oluşan iki tümörden ameloblastomanın, daha sonra granüllü hücreli myoblastoma içersine girdiği sanılmaktadır. (16,22) 5. AMELOBLASTOMANIN TEDAVİSİ Klinik, radyolojik, histolojik bulgulara göre; konservatif cerrahi (küretaj / enükleasyon), radikal cerrahi (total/parsiyel rezeksiyon), kemoterapi ve kombinasyonları ile yapılmaktadır. (9,18) 16 radyoterapi, Ameloblastomanın tanı ve tedavisinde hangi radyografik görüntüleme yönteminin kullanılacağı çok önemlidir. CT hem kemik hem de yumuşak dokuda tümörün makroskopik sınırlarını ortaya koyması açısından en değerli yöntemdir. (7,23) MRI’ın metalik artefaktları önleme avantajı varsa da yumuşak olmayan dokuları ortaya koymada yetersizliği dolayısı ile CT’ye üstünlüğü yoktur. Operasyon öncesinde mutlaka üç boyutlu görüntüleme yöntemleri ile tümörün sınırları ortaya konmalıdır. (7) Enükleasyon veya küretajda kullanılan aletler lezyon ile doğrudan temastadır. Rezeksiyonda ise tümör henüz işgal etmediği çevre doku ile kesilerek çıkarılır. Böylece kullanılan alet tümör dokusu ile doğrudan temasta değildir. Bu kesi tarzı aynı zamanda enblok rezeksiyon olarak da bilinir. Rezeksiyonun marjinal, parsiyel (segmental), ve total mandibuler/maksiller olmak üzere kesi tarzına göre türleri vardır. (29) Marjinal rezeksiyonda kemiğin bütünlüğü bozulmaz, parsiyel (segmental) rezeksiyonda ise kemiğin bir kısmı bütünüyle kesilip alınır. Parsiyel (segmental) rezeksiyon ile kesilip alınan parça ufak bir kısım olabildiği gibi, mandibulanın symphis bölgesinden itibaren yarısının çıkartılması hemimandibulektomi olarak isimlendirilir. Total mandibuler/maksiller rezeksiyon tümörle birlikte kemiğin tamamının alındığı (total maksillektomi ve mandibulektomi) kesilerdir. Bu operasyon türlerinin hangisinin uygulanacağına bazı kriterlere göre karar verilir. Bunlar; Lezyonun agresifliği ve yayılma derecesi, Lezyonun anatomik yerleşimi, 17 Lezyonun ne kadar süredir ağızda olduğu, Operasyon sonrası yapılacak rekonstrüktif çalışmadır. (23) Rezeksiyonun sınırlarına karar vermek için ameloblastomanın büyüme karakteristiklerinin iyi anlaşılmış olması gerekir. İnfiltratif özelliğe sahip olan tümör kritik boyuta ulaştığında kortikal kemikte erozyon, lameller incelme ve kortikal ekspansiyon olur. Kramer mandibulanın inferior kenarının sert ve rezorbsiyona dirençli olduğunun öne sürmüştür. Bu nedenle enblok rezeksiyon yapılırken alt kenarın korunması bazı otoritelerce önerilmektedir, ancak lezyon alt kenarı da tutuyorsa veya çok yakın ise kemik bütünlüğü mecburen bozulur. (7) Rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak amacı ile geriye kalan fragmanları sabitleştirmek gerekir. Mukoperiostal flep kaldırıldıktan sonra rekonstrüksiyon amacı ile cerrahi frez ve testereler kullanılır. Sürekli irrigasyon altında, planlanan kemik parçası kesilerek alınır. Marx ve arkadaşları radyolojik olarak belirlenen tümör sınırlarını 2,3 ile 8,0 mm. aşan ameloblastoma uzanımı olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle rezeksiyonun radyolojik sınırın 1 cm. komşuluğundaki sağlam dokuyu içerecek şekilde yapılması önerilmektedir. (7) Rezeksiyon uygularken sınırlar ile ilgili şüpheli durumlarda “Frozen Section” ile mikroskobik inceleme yapılması yararlı olabilir. Lezyonun sınır bölgesinden alınan kesitler sıvı karbondioksit ve nitrojen karışımında 20 dakika kadar dondurulur ve kesilip boyanarak değerlendirilir. Frozen Section işlemi sınırları değerlendirirken yararlı olduğu halde lezyona ilk mikroskobik tanıyı verirken hatalı olabilir, bunun için biyopsilerde değil, ameliyat sırasında tercih edilen bir yöntemdir. 18 Rezeksiyonu takiben yapılacak rekonstrüksiyon için en uygun zamana aynı seanstır. (23,24) rekonstrüksiyon için serbest kemik greftleri, osteomyokütanöz flepler veya revaskülarize kemik greftleri önerilmektedir. (25) Oval vida çapına uygun yuva içeren AO-THROP sistemlerinin ve rijid fiksasyon kullanımının daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. (26) Rezeksiyonun kondili de içerdiği olgularda plağa eklenen kondil protezleri geliştirilmiştir. Serbest kemik greftleri de plağa eklenebilir veya plak revaskülarize kemik greftleri için bir temel olarak kullanılabilir. (27) Protezle rekonstrüksiyon sonrası en yaygın komplikasyonlar protezin açılması ve fistül formasyonudur. Açılma sınırlı ise lokal flepler yeterli olabilir. Aksi taktirde protez çıkartılmak zorunda kalınabilir. (28) 19 KAYNAKLAR 1. Akay, C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf Ders Notları, 2014, Bornova/İzmir 2. THOMA K. H. and GOLDMAN H. M. oral Pathology. Fifth edition. Teh C.V. Mosby Co. 1960 (1171-1191) 3. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, Cilt 57, Sayı 4, 2004 4. Cihangiroğlu M. , Akfırat M. , Yıldırım H. CT and MRI findings of ameloblastoma in two cases. Neuroradiology 2002, 44, S:434-437 5. Miyamato CT, Brady LW, Markoe A ve ark. Ameloblastoma of the Jaw. Am J Clin Oncol 1991, 14, 225-230 6. Becelli R, Carboni A, Cerulli G ve ark. Mandibular Ameloblastoma: Analysis of Surgical Treatment Carried Out in 60 Patients Between 1977 and 1998. The Journal of Craniofacial Surgery. 2003, 13, 395400 7. WILLIAMS T. P. DDS. Management of Ameloblastoma. J. Oral Maxillofacial Surgery. 1993, Vol. 51. (1064-1070) 8. Robinson L,Martinez M.Unicystic Ameloblastoma:A prognostically distinct entity.Cancer 1977, S:2278-2285. 9. Curi M M, Dib L L, Pinto DS. Management of solid ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 84, 339-44. 20 10. Arieh Y K, Dan D, Isack H. Cyctic ameloblastoma – An endodontic differantial diagnostic problem. J End 1987, 13(7), 358-361. 11. Hollows P,Fasanmade A,Hayter J P. Ameloblastoma – a diagnostic problem. Br Dent J 2000, 188(5), S:243-44 12. Jun Li T,Tang Wu Y,Feng Yu S,Yan Yu G. Unicystic ameloblastoma. Am J Surg Pathol 2000, 24(10), 1385-1392. 13. Jones S P,Ghali G E,Lowe B.Eichstaedt M. Large maxillary mass in a child. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59, 1057-61 14. Ackermann G L,Altini M,Shear M.The unicystic ameloblastoma: A clinicopathologic study of 57 cases.J Oral Pathol 1988, 17, 541-544. 15. Atatürk Üniversitesi. Diş Hek. Fak. Dergisi, Cilt:16, Sayı:2, Yıl:2006, Sayfa: 66-69 16. Ferretti C,Polakow R,Coleman H. Recurrent ameloblastoma: Report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000, 58, 800-804. 17. Regezi J A, Sciubba JJ. Oral Pathology. Clinical pathologic correlations 3rd Edition.W.B. Saunders Company 1999, 323-335. 18. Keskin A, Tuncer N, Delilbaşı Ç. Cystic ameloblastoma of the mandible: Report of five cases. J Marmara Univ. Dent. Fac. 2000, 4(1), 85-89 19. Samim E., Aksoy O., Özeri C., Göçmen H., Sürmeli M., Baykan C. , K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. 1995 21 20. WILLIAMS T. P. DDS. Management of Amcloblastoma. J. Oral Maxillofacial Surgery. 1993, Vol. 51. (1064-1070) 21. SHEPPARD B.C. MD, TEMECK B.K., MD, TAUBENBER-GER J.K.. MD, Ph. D. PASS H., I., MD, FCCP. Pulmonary metastatic disease in ameloblastorna. Chest Vol. 104-6, Dec. 1993. (1933-1935) 22. ÇÖLOĞLU S. A. : Oral Patoloji “Ağız Patolojisi”, Yeditepe Üniversitesi Yayını, 2007 23. SCHUSTERMAN M. A., MD, HARRIS S. W., MD, RAYMOND A.K., MD, GOEPFERT M., MD. Immediate free flap mandibular recorstruction : Significance of adequate surgical margins. Head & Neck May/June 1993. (204-207) 24. ADEKEYE E. O., OLAITAN A.A.. ADEOLA D.S., Ameloblastoma : Clinical features and management of 315 from Kaduna, Nigeria. Journal of Cranio Maxillo Facial Surgery. 1993, Vol. 21. (351-355) 25. GARCIA A., QUINTANILLA D.S., DIOS P.D. Total mandibular replacement with a Titanium plate after mandibulectomy for osteosarcoma. J. Oral Maxillofacial surgery 1994 Vol. 52 (863-867) 26. SÖDERHOLMA A.L.. MD, DDS, Ph. D., HALLI-KAINEN D. MD. Ph. D. LINDQUIST C., MD, DDS, Ph.D. Long-term stability of two different mandibular bridging systems. Arch Otolaryngol. Head and Neck Sukgery. Vol. 119. Sep. 1993(1031-1036) 27. BIRT D. J. BD, GRUSS J. A-O plate mandibular reconstruction : A complication critique J. Otolaryngol. 1991. Vol. 20. (104) 22 28. BIRT D.. GRUSS J. POLLOCK R.A., AO/AS1F platc for mandibular reconstruction in tumor surgery, Results in 20 cases. J. Otolaryngol. 1988 Vol. 17(274) 29. Cawson, R. A., Odell, E. W., “Oral Pathology and Oral Medicine”, Toronto, 2002, S.403. 30. Cardesa, A. , Slootweg, P. J. , “Pathology of the Head and Neck”, Barcelona and HB Nijmegen, 2006, S.31 23 ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında İzmir’de doğdum. İlköğretimimi Suphi Koyuncuoğlu İlk Öğretim Okulunda , Lise eğitimimi Bornova Anadolu Lisesinde tamamladıktan sonra ise 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 24