Hem. Münevver ALBAYRAK KLİNİĞE KABUL  VAD operasyonu sonrası hasta 15-20 gün yoğun bakımda takip edilir.  Hemodinamik stabilizasyondan sonra yoğun bakımdan kliniğe kabul edilir.  Hastanın odası tek kişilik ve mümkün olduğunca hemşire istasyonuna yakın olması tercih edilir. HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI  Hastanın yoğun bakımdan kliniğe kabulü, tedavi ve bakımının yürütülmesi  Hastanın taburculuk sonrası yaşama hazırlanması Casida, JM., Peters RM,. Magnan, MA. Self-Care Demands of Persons Living With an Implantable Left-Ventricular Assist Device. Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal, Vol. 23, No. 4, (2009). VİTAL BULGU TAKİBİ  VAD uygulanan hastalarda periferik nabzın hissedilmesi güç olduğu için nabız apex’ten dinlenir   TA tek atım eklinde duyulur ve çoğu zaman duymak zordur bu nedenle mutlaka hasta deneyimli bir hemşire tarafından kabul edilmeli ve ANTAS takibi yapılmalıdır. Hipertansiyon gelişmesi nörolojik olaylara, organ hasarlarına ve VAD disfonksiyonuna neden olabilir. Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18). FİZİK DEĞERLENDİRME ve sternum insizyon bölgesinin  Driveline yeri değerlendirilmesi  Braden Risk Skorlama Ölçeğine göre dekübit riskinin değerlendirilmesi  Ödem takibi SIVI DENGESİ TAKİBİ   Günlük sıvı alımı 2-3 litre aralığında olmalıdır. AÇT aldığı=çıkardığı+500cc şeklinde olmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarına eğitim verilir  Hastalar cihaz üzerinden flow değerini takip etmeli, eğer düşerse volüm açığı var demektir (doku perfüzyonu ve oksijenazasyonun sağlamak için) Casida, JM., Peters RM,. Magnan, MA. Self-Care Demands of Persons Living With an Implantable Left-Ventricular Assist Device. Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal, Vol. 23, No. 4, (2009). TEDAVİNİN PLANLANMASI ETKİ VE YAN ETKİLERİNİN GÖZLENMESİ  Doktor istemine göre hastanın tedavisi planlanır,  Pompada pıhtı oluşma riskini düşürmesi amacıyla varfarin tedavisi başlanır.  İlaç dozu doktor tarafından kandaki INR düzeyine göre belirlenir.  INR düzeyinin düşük olması pıhtı oluşma riskini artırırken yüksek olması da istemeyen kanamalara neden olur.  VAD uygulanan hastalarda kan INR düzeyinin 2-3 aralığında olması beklenir  İlaç belirlenen dozda ve her gün aynı saatte içilmeli  Kan INR düzeyi bakılacaksa hasta o günkü dozunu içmeden kan örneği alınmalı  Eğer hasta evde ilacını almayı unutursa kesinlikle iki doz birden almamalı ve doktoruna bilgi vermeli.  Hasta kanama belirtileri açısından takip edilmeli ve bu belirtiler hakkında bilgilendirilmeli VARFARİNE BAĞLI GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR       Uzamış ve tekrarlayan burun kanaması Kendiliğinden başlayan diş eti kanaması Hemoptizi Hematemez Melana Hematüri    Menstruasyonda olağan dışı kanama Vücudun herhangi bir yerinde çarpma olmaksızın morarma Şiddetli baş ağrısı Bu belirtilerden herhangi biri görüldüğünde acil İNR düzeyine bakılmalı DİKKAT !  Jilet yerine tıraş makinası kullanılmalı  Yumuşak kıllı diş fırçası tercih edilmeli  Yaralanabilecek aktivitelerden kaçınılmalı  Kabızlık ve aşırı ıkınmaktan kaçınılmalı  Küçük kesilerde o bölgeye bası uygulanmalı, büyük kesilerde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalı ENFEKSİYON  VAD uygulanan hastalarda en önemli morbitite nedenlerinden birisi enfeksiyondur. Postoperatif dönemde enfeksiyonu önlemenin en önemli koşulu; Ziyaretçi kısıtlaması Driveline pansumanı Hasta eğitimi ve beslenmesi oluşturmaktadır. Sternum kesisi ve drivline hattı enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilmeli İnsizyon yerinde; akıntı, kızarıklık, ısı artışı, şişlik, ağrı ve yüksek ateş Hasta eğitimi PANSUMAN YAPILIŞI  Pansuman her gün ve steril koşullarda yapılır  Kirli pansuman açılır ve bölge eritem, ödem, seröz ya da pürülan akıntı gibi enfeksiyon belirtileri açısından gözlenir çıkış Aktarma temiz ve yeri kuru görünüyorsa antiseptik solüsyonla silinmeli ve steril pansumanla kapatılmalı  Çıkış bölgesi hareket ettirme, çekme, asılma gibi darbelerden korumak için uygun edilmeli şekilde tespit  Aktarma hattının fazla olan kısmı hareket etmeyecek şekilde kıyafetin iç kısmında sabitlenmeli gerekirse sabitleyici korse kullanılmalı FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON  Fizik tedavi programı yoğun bakım ünitesinde ilk postoperatif gün başlar ve cihaz çıkartılıncaya kadar da sürer.  1.Aşama: Erken dönemde amaç yatağa bağlı kalmanın getireceği komplikasyonları önlemektir.  Göğüs-akciğer fizyoterapisi, pozisyon verme çalışmaları uygulanır. Hasta hemodinamik olarak stabilize olduğunda (ameliyat sonrası 2-7.günler arası) bir sandalyeye oturtulur. Yeterli kas gücü gösterdiğinde yoğun bakım ünitesinde ambulasyon başlar.  2. Aşama: Hasta yoğun bakımdan çıkınca, bu kez amaç, yatak hareketlerinde, günlük yaşam aktiviteleri ve ambulasyonda başkasına bağımlılıktan kurtulma olur. Vural,K.,Öz,M.(2012). Kalıcı Amaçlı Sol Ventrikül Destek Cihaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999  3. Aşama: Hasta, bu bağımsızlığı kazandığında (yaklaşık olarak postoperatif 2. hafta) esneklik ve spesifik güç kazandırıcı egzersizler yaptırılır Vural,K.,Öz,M.(2012). Kalıcı Amaçlı Sol Ventrikül Destek Cihaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999      4. aşama: Direnç egzersizleri, sternal iyileşmeyi beklemek için 6-8 hafta geciktirilir. Sırt üstü yatmalı, yan yatmamalı Yattığı yerden kalkarken kollarına ağırlık yüklememeli 5 kg’dan fazla yük taşımamalı Kaldırma, itme, çekme, yer süpürme, çocuk taşıma, ağır bahçe işleri ve benzeri işlerden kaçınmalı Vural,K.,Öz,M.(2012). Kalıcı Amaçlı Sol Ventrikül Destek Cihaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999  5. Aşama: Hastalar bisiklete binme, yürüyüş, dans ve günlük aktivitelerini sorunsuzca yapabilirler. Genelde sıçrama, suya dalma ve bunu içeren faaliyetler yasak olup, VAD’de yer değiştirme, aortik anastomoz yerinde yırtık, hava vent hattına su kaçması gibi potansiyel tehlikeleri içerir.  Üç ay boyunca zorlu aktivite yaptırılmaz. Vural,K.,Öz,M.(2012). Kalıcı Amaçlı Sol Ventrikül Destek Cihaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999  Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarla VAD’li hastaların dinlenme ve egzersiz hemodinamileri kıyasla, VAD’li hastalarının pik oksijen tüketiminde artış, karbondioksit üretiminde azalma, kaydiyak out-putta artış görülmektedir. Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18). AĞRI KONTROLÜ        Sternum kesisi ve ameliyat pozisyonuna bağlı göğüs, sırt ve omuz ağrısı olabilir. Solunum egzersizi uygularken göğüs küçük bir yastıkla desteklenmelidir. Egzersiz sırasında hasta kendini zorlamamalı TAH olan hastalarda cihaz sesine bağlı baş ağrısı yaşanabilir. Dikkatini farklı yönlere çekip keyif aldığı uğraşılar yapması sağlanabilir Baş ağrısı için kulaklık kullanabilir Gerekirse doktor kontrolünde analjezik verilebilir. HASTANIN TABURCULUK SONRASI YAŞAMA HAZIRLANMASI Hasta ve ailesinin eğitimi, yoğun bakımdan başlayıp, klinikte de devam eden bir süreçtir. Rehabilatasyon merkezleri ya da ekip? AMAÇ     Hastanın ameliyat sonrası VAD ile yeni yaşamına uyum sağlaması Vücut imajındaki değişikliği kabullenme Bağımsız fonksiyonlarını sürdürebilmek için gerekli bilgi ve beceri kazanımı Cihazın çalışma prensibi ve anormalliklerin kavranması Boşaltım Hijyenik Bakım Cinsel Yaşam İlaç Kullanımı Kontrole Gelme Alışkanlıklar Ruh Halinde Değişiklik Uğraşı Beslenme İstenmeyen Belirtilerin Görülmesi Oturma-Yatma Pozisyonu Dinlenme Acil Durumlar Egzersiz Ağrı Uyku BESLENME  Kolesterol ve sodyumdan düşük diyet önerilir.  sağlıklı bir diyet uygulayarak ideal kilo korumalı BESLENME  Varfarin emilimini ve etki mekanizmasını etkileyen besinlere karşı dikkatli olunmalı.  Hastanın beslenmesine göre varfarin dozu ayarlanır.  Tuz kısıtlaması (Ödem ve hipertansiyon) yapılmalıdır. BESLENME  Cihaz mide boşalmasını yavaşlatır. Sık ve az az beslenmeli  Hasta karın ağrısı yaşayabilir bunun nedeni enfeksiyon habercisi olabilir  VAD uygulanan hastanın beslenme durumu, bir beslenme uzmanı tarafından periyodik olarak kontrol edilmelidir. Yetersiz beslenme, kaşeksi veya hipoalbünemi bağışıklık sistemi bozukluğuna, enfeksiyona neden olabilir. Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18). BOŞALTIM  Hastaya; daha çok posadan zengin sebze–meyve ve yeterli sıvı tüketmesi önerilir.  Egzersiz ve yürüyüş yapması önerilerek hareketliliği sağlanır.  Konstipe olmamalı, zorlama ve ıkınmadan kaçınılmalı SPOR VE EGZERSİZ  Karate, boks gibi travmaya neden olabilecek spor yapmamalı  Yüzmemeli  Yürüyüş, bisiklete binmek gibi hafif sporları tercih etmeli DİNLENME     Hastalar için egzersiz kadar dinlenme de önemlidir. Egzersiz ve dinlenme arasındaki denge sağlanmalı Yemekten sonra 20-30 dk dinlenmeli Gün içinde hareketli olup geceyi dinlenerek geçirmeli. UYKU  Hastaların uyku problemlerinin en önemli nedenlerinden birisi ağrıdır. Bu nedenle hastanın ağrısı varsa giderilmeye çalışılmalıdır. Gerekirse uygun analjezik verilmeli.  TAH uygulanan hastalarda cihaz sesine bağlı uyku problemi yaşanıyorsa dikkat başka yöne çekilerek yada kulaklık kullanılarak hasta rahatlatılmaya çalışılır. DUŞ ALMA  Hasta post-operatif 20. günden sonra duş alabilir.  Duşa girmeden pillerin dolu olduğundan emin olunmalı  Duş esnasında kontrol birimi, piller ve konnektörler sudan korunmalı bunlar için duş torbası kullanılmalı DUŞ ALMA     Dolu küvete girilmemeli Duş zemini kaygan olmamalı Duş sandalyesi ve tutunacak yer olmalı Duş sonrası pansuman değişikliği yapılmalı CİNSEL YAŞAM  Operasyon sonrası hastalar cinsel yaşama ilişkin endişeler yaşamaktadır. Bunun normal olduğu açıklanmalı.  Sternum iyileşmesinden sonra cinsel yaşamla ilgili herhangi bir kısıtlama olmadığı açıklanmalı.  Varfarin kullanımı nedeniyle bu hastaların gebelik planlamaması gerekir. Bu nedenle uygun bir korunma yöntemi kullanmalı. Hıdıroğlu, M., Küçüker, A., Uçaroğlu, E.R. ,Kunt, A., Çetin, L., Şener A. (2012). İki gebe hastada gelişen mekanik kalp kapağı trombozunun düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi ile takibi: Olgu sunumu . Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. Cilt 20, Sayı 3, Sayfa(lar) 611-614 SEYAHAT  Seyahate çıkılmadan pillerin dolu olduğundan emin olunmalı, yanlarında yedek pilleri olmalı  Uzun süreli araç içinde seyahat edilmemeli, bir iki saat arayla mola verilip 10 dk yürüyüş yapılmalı. RUH HALİNDE DEĞİŞİKLİK  VAD uygulanan hastalar operasyon sonrası beden imajındaki değişiklik ve bir cihaza bağlı olma duygusuyla ruh halinde bazı değişiklikler yaşamaktadır.  Bu hastalar normal yaşamını sürdürmesi için desteklenmeli  Hasta yakınlarının kişiyi ailedeki diğer bireyler gibi güçlü ve zayıf yönleri olan üretken bir birey olarak görmeli  Eğer kişi sürekli kısıtlanır ve engellenirse benlik imajı zedelenebilir. Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18). POLİKLİNİK KONTROL SIKLIĞI  Taburculuktan bir hafta sonra kan INR düzey kontrolü için polikliniğe başvurur. Kan INR düzeyi istenilen sınırlarda ise hasta aylık kontrollerle takip edilir.  Aylık kontrollerde; EKO, INR düzeyi, hemogram ve enfeksiyon parametrelerine bakılır. İŞE BAŞLAMA  2 ay sonra işe başlayabilirler.  Kalp yetmezliği tanısı olduğu için ağır işlerden kaçınmalılar  Vücut hijyenini koruyabilecekleri, suyla temasın olmadığı, cihaz bataryalarını sarj etme imkanlarının olduğu işleri tercih etmeliler. ACİL HASTANEYE BAŞVURULMASI GEREKEN DURUMLAR          Kol ve bacaklarda uyuşma, karıncalanma Bulanık görüş ve konuşma bozuklukları Nefes darlığı, baş dönmesi Vücudun herhangi bir yerinde başlayan ağrı Ateş yüksekliği Aktarma hattı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, akıntı Olağan dışı kanama ve morarma Nöbet veya havale Bilinç kaybı TABURCULUK SONRASI YAŞAM   Hastalar önceki normal faaliyetlerine devam edebilir, ancak onların refahı ve optimal cihaz işlevini sağlamak için dikkat edilmesi gereken bazı kısıtlamalar vardır . Uzun süre aşırı sıcakta kalmamalı.  Bireylerin elektriksel güç istasyonları ve güç hatlarından kaçınmakları önerilir .  Cep telefonu cihazdan 50 cm uzakta olmalıdır Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18).  Hırsız uyarı sistemi, havaalanı güvenlik sistemi gibi yüksek manyetik ekipmanlardan uzak durmalı.  VAD hastalar enfeksiyonun yatkındırlar, riskli ortamlarda (örneğin, gündüz bakım tesisleri, hasta bireyler, kalabalık yaşam koşulları, kötü hijyen ile temas) dikkatli olmalıdır.  Hastalar ağır makine kullanmaktan kaçınmalı  Hastalarda bir manyetik rezonans görüntüleme ciddi yaralanmalar meydana getirebilir. Wilson, SR., Givertz, MM.,. Stewart, GC., Mudge, G. (2009). Ventricular Assist Devices The Challenges of Outpatient Management. Journal of the American College of Cardiology 54, (18). SONUÇ OLARAK   Kalp yetmezliği ile takip edilen hastaların VAD sonrası yaşam kalitelerinin arttığı gözlemlenmiştir. Bunun devamlılığı;post operatif dönemde etkin bakım ve tedavinin uygulanması, hastanın taburculuk sonrası yaşam için gerekli bilgi ve beceriyi kazanması ile sağlanır. Buda deneyimli hemşirelik bakımını gerektirir.  VAD ÖNCESİ  VAD SONRASI TEŞEKKÜRLER