T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU İstanbul İli (Anadolu Güney) Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi KESİCİ/DELİCİ ALET YARALANMALARI/KAN VE VÜCUT SIVILARI MARUZİYET BİLDİRİM FORMU 1. ADI-SOYADI: 2. ÇALIŞTIĞINIZ BÖLÜM: 3. YARALANMA TARİHİ: 4. YARALANMA SAATİ: 5. GÖREVİ DOKTOR HEMŞİRE TEKNİSYEN TEMİZLİK PERSONELİ STAJYER DİĞER 6. YARALANMAYA NEDEN OLAN ALET/MARUZ KALINAN MATERYAL NEDİR? İĞNE UCU KAN İDRAR BİSTURİ KATETER SOLUNUM SEKRESYONU LAM/LAMEL PLEVRA SIVISI KIRIK CAM MALZEMELER DİĞER DİĞER 7. YARALANMANIN GERÇEKLEŞTİĞİ YER: 8. YARALANAN VÜCUT BÖLGESİ: 9.YARALANMAYA NEDEN OLAN ALET BİR HASTANIN VÜCUT MATERYALİ İLE KONTAMİNE OLMUŞMU? EVET KAYNAK BELLİ DEĞİL HAYIR 10. 9. SORUNUN CEVABI EVET İSE HASTANIN KAN YOLU İLE BULAŞAN BİE HASTALIĞI VAR MI? HIV HEPATİT C DİĞER (Belirtiniz) HEPATİT B KIRIM KONGO 11. OLAY ESNASINDA KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN KULLANIYORMUYDUNUZ? EVET HAYIR 12. 11. SORUNUN CEVABI EVET İSE HANGİLERİ OLDUĞUNU İŞARETLEYİNİZ? TEK KAT ELDİVEN ÇİFT KAT ELDİVEN DİĞER (Belirtiniz) ÖNLÜK YÜZ MASKESİ GÖZ MASKESİ CERRAHİ MASKE 13. YARALANMANIN ŞİDDETİ NE KADARDI? YÜZEYEL MUKOZAL DERİN 14. HEPATİT B AŞINIZ VAR MI? EVET HAYIR 15. ENJEKTÖR KULLANIRKEN, PLASTİK KAPAĞI KAPATIRIM PLASTİK KAPAĞI KAPATMAM 16. KAZAYI KISACA TANIMLAYINIZ: 17.KAYNAK HASTAYA AİT SEROLOJİ SONUÇLARI: HbsAg: Anti-HCV: Anti-HİV: 18.PERSONELE AİT SEROLOJİ SONUÇLARI: HbsAg: Anti-Hbs: Anti-HCV: Anti-HİV: 19.PERSONELE YAPILAN UYGULAMALAR: (Hastanemiz Enfeksiyon Kontrol Programı/Personel Yaralanmaları Takip Talimatı'na uyulacaktır.) Dök.No:YÖN.FR.10Yayın Tarihi:01.07.2011Revizyon Tarihi:20.05.2014Revizyon No:02Sayfa No:1/1