Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) AKUT SENDROMİK YAKLAŞIM REHBERİ Enfeksiyöz Nörolojik Bozukluklar (Akut Nörolojik Sendrom) Hazırlayan Birim Sendromik YaklaĢım Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kategori Sendromik YaklaĢım Bölüm - Standart No SY-03 Sürüm No 1.0 Onay tarihi 01.01.2015 Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik Akut Nörolojik Sendrom İÇİNDEKİLER KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3 GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3 Menenjit.......................................................................... 4 Ensefalit, meningoensefalit ................................................ 4 Akut enfeksiyöz myelit, radikülomyelit ................................. 5 Olası hastalıklar, etkenler .................................................. 5 EKLER............................................................................. 8 Ek-1 Akut nörolojik sendrom tanı akıĢ Ģeması8,9,10 ................ 8 ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ ............................................ 9 KAYNAKLAR ..................................................................... 9 Sayfa 2 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.0 / SY-03 / Sendromik YaklaĢım Akut Nörolojik Sendrom Kapsam ve Amaç Enfeksiyöz nörolojik bozukluklar (ENB); enfeksiyöz etkenlerin neden olduğu nörolojik bozukluklardır. ENB’nin tanı ve tedavisi, yüksek mortalite nedeniyle hızla ve dikkatle ele alınmalıdır. Nörolojik enfeksiyonların klinik sunumları karmaĢık olabilir; belli bir etkeni iĢaret etmeyebilir; etkenin izolasyonu zor olabilir. Buna karĢın akut nörolojik enfeksiyonların hızla ve doğru Ģekilde ele alınması, etkene yönelik en uygun tedavinin, en hızlı Ģekilde uygulanması gereklidir. Bu belge ile, nörolojik bulgularla baĢvuran kiĢilerde buna neden olan ve halk sağlığı açısından tehdit oluĢturabilecek enfeksiyöz etkenlerin erken dönemde tanınabilmesi için hastaları ilk görecek olan hekimlere rehberlik etmek amaçlanmıĢtır. Bu amaçla hekimin ana semptomlardan yola çıkarak hangi etkenleri öncelikle düĢünmesi gerektiği, hangi örnekleri hangi laboratuvar testleri için, hangi aĢamada göndermesi gerektiği ile ilgili olarak bir akıĢ Ģeması oluĢturulmuĢtur. Böylelikle sinir sistemini tutan bulaĢıcı hastalıklara yönelik laboratuvar hizmetlerinin preanalitik (klinik sendrom) evresinin doğru iĢlemesi ve aynı zamanda mikrobiyoloji laboratuvarlarının tanısal kapasitesinin geliĢtirilebilmesine dayanak oluĢturulması sağlanabilecektir. Kısaltmalar ve Tanımlar BOS Beyin omurilik sıvısı ENB Enfeksiyöz nörolojik bozukluklar SSS Santral sinir sistemi Genel Bilgi Enfeksiyöz nörolojik bozukluklar (ENB); beyin, spinal kord, santral sinir sistemindeki (SSS) membranöz ya da vasküler yapıların enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar. ENB; bakteriyel, viral, fungal, protozoal, helmintik ya da prionlara bağlı olabilir (1). SSS enfeksiyonları Ģu belirtilerle ortaya çıkabilir; ateĢ, baĢ ağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği/meningeal irritasyon bulguları, mental durum değiĢikliği, fokal nörolojik bulgular (ör., pareziler, kraniyal sinir tutulumu, papilödem), üveit ve epileptik nöbetler. Spinal kord enfeksiyonu varsa; paraparezi/quadriparezi, sırt ağrısı, mesane fonksiyon bozukluğu, spinal dağılıma uyan duyu kusuru, refleks değiĢiklikleri ve kas tonusunda azalma görülür. Genellikle hangi nörolojik belirtilerin birlikte görüldüğü ya da bulguların derecesine göre etken patojeni belirlemek mümkün değildir. Ancak, klinik tabloya eĢlik eden diğer belirtiler (enterit, otit, sinüzit, pnömoni, rinore, deri döküntüsü, eklem ağrıları) ve öykü (seyahat, kafa travması, geçirilmiĢ intrakraniyal ya da spinal operasyon, immün baskılayıcı bir hastalık ya da tedavi vb.) ile olası etken patojenler farklılaĢabilir. Ayrıca yaĢ grubu da etken patojenler için önemli bir yol göstericidir. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sendromik YaklaĢım / SY-03 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2015 Sayfa 3 / 9 Akut Nörolojik Sendrom Nörolojik bulgular, SSS’nin ağırlıkla hangi komponentinin tutulduğuna bağlı olarak, farklı derecelerde ya da farklı kombinasyonlarda ortaya çıkabilirler. Örneğin, piamater ve araknoidin enfeksiyöz tutulumu “menenjit” tablosuna neden olurken, damarsal yapıların enfeksiyonu SSS “vaskülit”ine neden olur. Beyin parankiminin inflamasyonu varsa “ensefalit”ten söz edilir. ENB; beyin ve/veya spinal kordun tutulumuna bağlı olarak, Ģu kinik tablolarla ortaya çıkabilirler: Menenjit, ensefalit, myelit, radikülit, ventrikülit, serebrit, serebral ya da spinal apse, kist, ekstradural apse, diskit, granulom, postenfeksiyöz ensefalit /serebellit/ myelit ya da radikülonöropati. Unilateral multipl kranyal sinir tutulumu, kavernöz sinüsün septik trombozuna bağlı olarak ortaya çıkabilir (1,2,3) Menenjit Menenjit; etken patojenin neden olduğu, pia-araknoid ve subaraknoid aralıktaki beyin omurilik sıvısının (BOS) enfeksiyonudur. Bu enfeksiyonun serebral vasküler yapılara yayılması, vaskülit ve venöz sinüs trombozuna yol açabilir. Subaraknoid aralıktaki enfeksiyon sıklıkla ventrikülite neden olur. Klinik tabloda; ateĢ, baĢ ağrısı, ense sertliği ile birlikte değiĢen derecelerde mental durum değiĢiklikleri, bulantı-kusma, fotofobi ve bazen de epileptik nöbetler olur. Makülopapüler, peteĢial deri döküntüleri eĢlik edebilir. Rinore, otore varsa, etken konusunda yönlendirici olabilir. Ense sertliği ve meningismus, meningeal irritasyonun bulgularıdır. Kafa içi basınç artıĢı nedeniyle mental durum değiĢiklikleri ve papilödemi ortaya çıkar. Serebral damarsal yapıların (arter, ven) enfeksiyonu ve trombozları ise fokal nörolojik bozukluklar ve epileptik nöbetlere neden olur (2,3). Ensefalit, meningoensefalit Ensefalit; etken patojenin ya da etkene karĢı geliĢen immün yanıtın neden olduğu beyin dokusunun inflamasyonudur. Bakteriyel, viral, protozoal, fungal patogenler dıĢında, enfeksiyonlara bağlı geliĢen immün yanıtlar da ensefalit nedeni olabilir. Riskli bölgelere seyahat öyküsü, vektör ya da hayvanlarla teması, immün sistemi baskılayan durumlar, organ transplantasyonu öyküsü alınması tanı ve etkenler yönünden yol gösterici olur. Klinik tabloda; ateĢ, baĢ ağrısı, ense sertliği ile birlikte değiĢen derecelerde mental durum değiĢiklikleri, kiĢilik ve davranıĢ değiĢiklikleri, afazi, hareket bozuklukları, halüsinasyonlar, bulantı-kusma, fotofobi, epileptik nöbetler ve denge bozukluğu olur. Genellikle biliĢsel ve davranıĢsal bozukluklar ve fokal nörolojik bulgular ensefalitte menenjite göre daha fazla sıklıkla görülürler. Beyin sapı ensefaliti; alt kranyal sinir tutulumu, kilitlenme (locked-in) sendromu, myoklonus, otonomik bulgularla kendini gösterir. Görüntüleme bulguları ayırt edicidir. Enterovirüsler, flavivirüsler, listeriyoz, tüberküloz, bruselloz, Lyme ya da paraneoplastik sendromlar beyin sapı ensefalitine neden olabilirler. Herpes ensefalitinde temporal lob tutulumu ayırt edicidir. Görüntüleme (CT/MR) ve EEG bulguları, temporal lob tutulumunu destekler. Sayfa 4 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.0 / SY-03 / Sendromik YaklaĢım Akut Nörolojik Sendrom Progresif multifokal lökoensefalopati; immün sistemin baskılandığı durumlarda (ör., HIV enfeksiyonu, immün baskılayıcı tedavi), JC virüsün neden olduğu demyelinizan bir ensefalopati tablosudur. Kuduz ensefalitinde virüs, periferik sinirlerden SSS’ne yukarı doğru yayılımla ulaĢır. Klinik bulgulara ek olarak yutma güçlüğü bulunur. Kuduz ensefalit tablosu ölümcüldür. Kızamık virüsü, post enfeksiyöz ensefalite neden olur. Mental değiĢiklikler ön plandadır (3,4,5). Akut enfeksiyöz myelit, radikülomyelit Akut Enfeksiyöz Myelit; primer, sekonder ya da postinfeksiyöz olabilir. Primer enfeksiyöz myelit, spinal kordun enfeksiyonudur. Sekonder enfeksiyöz myelit; spinal kanaldaki enfeksiyöz durumlar (apse), komĢu intratekal yapıların (granulomatöz lezyonlar) enfeksiyonudur. Spondilit ve paraspinal apse formasyonu (Pott hastalığı/tüberküloz) da myelit kliniğine neden olabilir. Postenfeksiyöz myelit ise, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar sonrasında geliĢen spinal kordun inflamasyonudur. Myelit ile radikülit birlikte olabilir. Ensefalomyelitin komponenti olarak, postenfeksiyöz ve postvaksinal geliĢebilir. Guillain-Barre sendromu; alt ekstremite distalinden baĢlayan duyu ve motor bozukluğa neden olan, akut postenfeksiyöz otoimmün bir radikülonöropatidir. Spinal epidural apsede paraparezi daha sık görülür. Çünkü apse, torakal ve lumbosakral bölgede daha sık yerleĢir. Spinal epidural apse direkt bası yapabilir ya da vasküler yapılara bası yaparak tromboza neden olabilir. Klinik tabloda; ateĢ, sırt ağrısı, paraparezi, quadriparezi, mesane fonksiyon bozukluğu, refleks değiĢiklikleri, spinal myoklonus, duyu defisiti olabilir. Deri döküntüleri olabilir ve etkene göre yol gösterici değeri vardır: Bukkal mukoza ve el/ayakta veziküler döküntü – Enterovirus71, dermatomal dağılımlı – Herpes zoster, eritema kronikum migrans – Lyme (4,6,7). Olası hastalıklar, etkenler Menenjit Meningokok, pnömokok, tüberküloz, sifiliz, Haemophilus influenzae, stafilakok, Lyme nöroborelyoz, enterovirüsler, kabakulak, herpes virüs, HIV, funguslar, Listeria spp. Ensefalit HSV, varicella zoster, CMV, diğer viral ensefalitler (Parvovirus, kızamık, herpes virus 6 ve 7), Arbovirüsler (Batı Nil virusu, Japon ensefaliti, Dengue, kuduz), PMLE, sifiliz, Clostridium tetani/botulinum, Brucella spp, sepsise bağlı ensefalopati, diğer bakteriyel nedenler (Whipple, leptospiroz, Mycoplasma spp, klamidyalar, riketsiyalar), sıtma, tripanozomiyaz ve diğer parazitler, prion hastalığı, antikora bağlı ensefalit, post enfeksiyoz ensefalit ve ensefalopati, Plasmodium falciparum. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sendromik YaklaĢım / SY-03 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2015 Sayfa 5 / 9 Akut Nörolojik Sendrom Enfeksiyöz myelit etkenleri; entreovirüsler (polio, coxsacki, echovirus), herpes virüs, CMV, EBV, HIV, HTLV, kuduz, Brucella spp, Borellia spp, Treponema spp, Mycoplasma spp, hepatit virüsleri, rubella, varicella, klamidya, Ģistozomiyaz ve tüberküloz. Ülkemizde olası etkenler Ankara TF, HaydarpaĢa Numune EA, GATA HaydarpaĢa AH, Ümraniye EA, Kartal Lütfi Kırdar EA, Erzurum TF, Trabzon TF, Dicle TF, Diyarbakır EA, Harran TF, ġiĢli Etfal EA hastanelerinden aldığımız kümülatif verilere göre 2013 yılında bu hastanelerde 172 SSS enfeksiyonlu eriĢkin hasta tedavi görmüĢtür. Bunlardan %15’i tüberküloz menenjit, %14’ü pürülan menenjit (17 pnömokok, 3 Listeria monocytogenes, 2 Neisseria meningitidis, 1 Moraxella spp, 1 stafilokok), 6 nörobruselloz, 1 nörosifiliz, 1 kriptokok, 1 HSV ve 1HH6’dır. BeĢ vakada beyin apsesi saptanmıĢ olup, 107 (%62) vakada ise etiyolojik ajan saptanamamıĢtır (8,9,10). Şekil 1. Menenjit klinik yaklaĢım algoritması (11,12). Sayfa 6 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.0 / SY-03 / Sendromik YaklaĢım Akut Nörolojik Sendrom Şekil 2. Ensefalit klinik yaklaĢım algoritması Şekil 3. Myelit klinik yaklaĢım algoritması Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sendromik YaklaĢım / SY-03 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2015 Sayfa 7 / 9 Akut Nörolojik Sendrom Ekler Ek-1 Akut nörolojik sendrom tanı akıĢ Ģeması8,9,10 Sayfa 8 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.0 / SY-03 / Sendromik YaklaĢım Akut Nörolojik Sendrom İlgili diğer UMS belgeleri Bu belge (Enfeksiyöz Nörolojik Bozukluklar) aĢağıda verilen UMS belgeleriyle de ilgilidir ve bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir: UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, UMS, V-MT-05 V-MT-15 V-MT-17 V-MT-20 B-MT-03 B-MT-04 Poliomyelitin mikrobiyolojik tanısı Batı Nil Virüsü enfeksiyonunun (WNV) mikrobiyolojik tanısı Kene kaynaklı ensefalitin (TBE) mikrobiyolojik tanısı Kuduzun mikrobiyolojik tanısı Neisseria meningitidis enfeksiyonunun mikrobiyolojik tanısı Haemophilus influenzae invaziv enfeksiyonunun mikrobiyolojik tanısı B-MT-05 Streptococcus pneumoniae invaziv enfeksiyonunun mikrobiyolojik tanısı B-MT-15 Botulismus B-MT-18 Sifilizin mikrobiyolojik tanısı GEN-ÖY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi Kaynaklar 1 Verma A. Infections of the nervous system. In: Bradley GW. Neurology in Clinical Practice. 5 ed Vol. II. Elsevier, Philadelphia. 2008:1417-583 2 Roos KL. Merkezi sinir sisteminin akut bakteryel enfeksiyonları. In: Aminoff MJ. Neurology and General Medicine, Türkçe. 4 ed., GüneĢ Tıp Kitabevi, Ankara. 2010:769-89. 3 Parikh V, Tucci V, Galwankar S. Infections of the nervous system. Int J Crit Illn Inj Sci 2012; 2(2):82-97. 4 Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous system: part 1. Arch Neurol 2009; 66(8):939-48. 5 Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect 2009;59(3):167-87. 6 West TW, Hess C, Cree BA. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol 2012;32(2):97-113. 7 Jacob A, Weinshenker BG. An approach to the diagnosis of acute transverse myelitis. Semin Neurol 2008;28(1):105-20 8 Erdem H, Elaldi N, Oztoprak N, et al. Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications. Int J Infect Dis 2014;19:13-9. 9 Erdem H, Kilic S, Sener B, et al. Diagnosis of chronic brucellar meningitis and meningoencephalitis: the results of the Istanbul-2 study. Clin Microbiol Infect 2013;19(2): E806. 10 Erdem H, Ozturk-Engin D, Elaldi N, et al. The microbiological diagnosis of tuberculosis meningitis: Results of Haydarpasa-1 study. Clin Microb Infect DOI: 101111/1469-069112478 2013 11 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84. 12 http://www.ekmud.org/dosya/sepsisklavuz/menenjitRehber%5B1%5D.pdf Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sendromik YaklaĢım / SY-03 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2015 Sayfa 9 / 9
© Copyright 2024 Paperzz
