992 SAYILI KANUNA TABĠ LABORATUVAR (Mikrobiyoloji-Biyokimya-Patoloji laboratuvarları için) SORUMLU HEKĠM DEĞĠġĠKLĠĞĠNDE RUHSAT BAġVURUSUNDA ĠSTENECEK BELGELER Evrağın Adı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 AÇIKLAMA Mesul Müdür dilekçesi Ayrılan hekimi belirterek düzenlenecek Hekim dilekçesi ATT Ek-1 Ruhsat baĢvuru dilekçesi Ġş Sözleşmesi Mesul müdürün imzası yoksa yetkili kiĢinin imza sirküsü Sözleşme eki ÇalıĢma saatleri belirtilecek Üçlü imza ve tabip odası beyanı Taahhütname Ek-8 Ġmza yetkilisinin imza sirküsü 2 adet fotoğraf Son altı ay içinde ve tanınmasına engel olmayacak Ģekilde çekilmiĢ olacak ve renkli fotokopi olmayacak Hekimler için ATT EK 2/B Bildirim formu Hekim ve Mesul Müdür imzalı Hekim imzalı Kimyasal Madde Listesi Tahlil Listesi Hekim imzalı Araç- gereç listesi Hekim imzalı Mahal raporu ve Kroki 1/100 ölçekli Ġlçe Sağlık Müdürlüğü Onaylı Ruhsat Harcı Mal Müdürlüğüne yatırılır. Diploma ve uzmanlık belgesi Noter veya Müdürlük onaylı Ġlçe Sağlık Müdürlüğü Evrağın Uygunluğunun Tespiti Ġl Sağlık Müdürlüğü Evrağın Uygunluğunun Tespiti UYGUN UYGUN 15 16 17 T.C. Kimlik Numarası beyanı Resmi Kurumlardan Sağlık Kurulu raporu 72 yaĢ ve üzeri baĢvurularda istenir. Müdürlük değerlendirmesi a) Uzmanlı dalı Faaliyet Ġzin Belgesinde var mı? b) Laboratuar teknisyen sayısı Ek-1’e uygun mu Ġlçe Sağlık Müdürlüğü Yetkilisi Adı ve Soyadı: Tarih: Ġmza Ġl Sağlık Müdürlüğü Yetkilisi Adı ve Soyadı: Tarih: Ġmzası EK: 1 BAġVURU DĠLEKÇESĠ ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE Kuruluşun/Laboratuarın/Müessesenin Adı Adresi Sahibi Açılacak Laboratuvarın/ müessesenin türü Laboratuvar/Müessese Sorumlusu Uzmanın Adı Uzmanlık dalı Fakülte diploma no Uzmanlık no TC kimlik numarası ÇalıĢma Ģekli kısmi zamanlı/ kadrolu Kısmi zamanlı çalıĢacaksa kadrolu çalıĢtığı kuruluĢun adı/adresi 992 sayılı Kanun ve bu Kanun’a istinaden çıkarılan Nizamname/Yönetmelik kapsamında yukarıda adı ve adresi belirtilen kuruluĢun bünyesinde bulunan laboratuvarın sorumluluğunu yürütmek istiyorum. Ruhsatlandırma iĢlemlerinin baĢlatılması için gereğini arz ederim. ....../...../……. Ġlgili BranĢ Uzmanı Adı-Soyadı imza KuruluĢta kısmi zamanlı olarak çalıĢtırmak istiyorum.* Kısmi zamanlı çalıĢma saatleri Yukarıda adı ve adresi belirtilen kuruluĢta kısmi zamanlı çalıĢmasına izin veriyorum.** Kadrolu çalıĢma saatleri Mesul Müdürün adı-soyadı …./…./…… Ġmza-KaĢe Mesul Müdürün adı-soyadı …./…./…….. Ġmza-KaĢe Doktor bilgi bankası kaydı kontrolü yapılmıĢtır/yapılmamıĢtır *Kısmi zamanlı çalıĢılacak kuruluĢun mesul müdürü tarafından imzalanacaktır. **Kadrolu çalıĢılan kuruluĢun mesul müdürü tarafından imzalanacaktır. NOT : Hastanenin mesul müdürü ve ilgili branĢ uzmanı tarafından mutlaka imza ve kaĢesi olmak zorunda. Ek:8 TAAHHÜTNAME ……………………….ili………………………………………………...adresinde, …………………………………………….adı altında faaliyet gösteren kuruluĢumuz bünyesinde bulunan.....................................* laboratuarımızın/ünitemizin bulunduğu fiziki mekânda, laboratuvarın sahipliğinde, kuruluĢumuzun adında ve laboratuvarda kullanılan cihazlarda (ruhsatlandırmaya esas Ģartlarda) hiçbir değiĢiklik olmamıĢtır. Yukarıda beyan ettiğimiz Ģartlarda değiĢiklik olduğunun tespit edilmesi halinde ortaya çıkacak her türlü hukuki sorumluluğun Ģahsımıza ve Ģirketimize ait olduğunu kabul ve beyan ederiz. ġirket Yönetim Kurulu Üyelerinin** Ġsimleri-Ġmzaları Ek: 2/B 992 SAYILI SERĠRĠ (1) TAHARRĠYAT VE TAHLĠLAT YAPILAN MASLĠ TEAMÜLLER ARANILAN UMUMA BAKTERĠYOLOJĠ VE KĠMYA LABORATUVARLARI KANUNUNA VE ĠLGĠLĠ YÖNETMELĠĞE GÖRE AÇILACAK LABORATUVARLAR ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLDĠRĠM 1- KuruluĢun adı 2- Adresi 3- Uzman hekimin adı soyadı 4-Uzmanlık belge no 5-KuruluĢun fiziki mekânı hizmet için yeterli büyüklük ve nitelikte mi? 6-Havalandırma ve aydınlatma Ģartları mevzuata uygun mu? 7- Laboratuvar için gerekli akar su sistemi usulüne uygun olarak mevcut mu? 8-Ek 3 listedeki isimleri bulunan kimyasal maddeler mevzuatta belirtilen Ģekilde uygun olarak laboratuvarda mevcut mu? 9- Ek 4 listedeki isimleri bulunan cihaz, araç ve gereçler mevzuatta belirtilen Ģekilde uygun olarak laboratuvarda mevcut mu? 10- Ek 5 listedeki tahliller yapılması için laboratuvarda yeterli donanım mevcut mu? Yukarıda belirtilen hususların doğruluğunu ve 992 Sayılı Kanun ve bu Kanuna istinaden çıkarılmıĢ bulunan Yönetmeliğe göre uygun olduğunu beyan ederim. Gereğini bilgilerinize arz ederim. …./..../…..... Adı, Soyadı: Ġmza: NOT : Hastanenin mesul müdürü ve ilgili branĢ uzmanı tarafından mutlaka imza ve kaĢesi olmak zorunda. LABORATUVARDA BULUNAN KĠMYASAL MADDELER LĠSTESĠ Türü 1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... 5. ..................... 6. ..................... 7. ..................... 8. ..................... 9. ..................... 10. ..................... 11. ..................... 12. ..................... 13. ..................... 14. ..................... 15. ..................... 16. ..................... Miktarı ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... Uzmanın adı ve soyadı Ġmza Not: Laboratuvarda bulunan tüm kimyasal maddeler listede belirtilecek ve liste uzman tarafından imzalanacak LABORATUVARDA BULUNAN CĠHAZ, ARAÇ VE GEREÇLER LĠSTESĠ Cinsi 1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... 5. ..................... 6. ..................... 7. ..................... 8. ..................... 9. ..................... 10. ..................... 11. ..................... 12. ..................... 13. ..................... 14. ..................... 15. ..................... Modeli ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... Miktarı .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... Uzmanın adı ve soyadı Ġmza Not: Laboratuvarda bulunan tüm cihaz, araç ve gereçler listede belirtilecek ve liste uzman tarafından imzalanacak LABORATUVARDA YAPILACAK TAHLĠLLERĠN LĠSTESĠ Tahlilin adı 1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... 5. ..................... 6. ..................... 7. ..................... 8. ..................... 9. ..................... 10. ..................... 11. ..................... 12. ..................... 13. ..................... 14. ..................... 15. ..................... Uzmanın adı ve soyadı Ġmza Not: Laboratuvarda ilgili uzmanlık dalına uygun olarak yapılacak tahliller listede belirtilecek ve liste uzman tarafından imzalanacak.
© Copyright 2024 Paperzz
