Lütfen İngilizce dilindeki izin formunu doldurunuz.

Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık
(MMR) Aşısı İçin İzin
E
C
E
D
R
A
İ
S
T
K
e
E
c
z
i
l
u
N
i
n
g
R
u
n
İ
Ö tfen form
Consent for Measles, Mumps and Rubella (MMR) Vaccination
Turkish
Ebeveyn/Veli tarafından doldurulacak.
Lütfen siyah veya mavi kalem kullanarak Büyük harflerle yazınız.
1. Öğrenciye ait bilgiler
Soyadı
Adı
Cinsiyeti
Doğum Tarihi
/
E
/
Medicare numarası
Sınıfı
K
Medicare kartında
çocuğunuzun isminin
yanındaki numara
Okulunun adı
Doğduğu ülke
Çocuğunuz evde İngilizce dışında bir dil konuşuyor mu?
Lü i izin uz.
k
n
e
u
d
r
n
u
i
l
d
i
l
d
o
d
Hayır. Sadece İngilizce
Evet
Evet ise, evde İngilizce dışında diğer hangi diller konuşuluyor (bu dilleri belirtiniz)?
2. Yerlilik Durumu
Hayır
Evet, Aborijin
Evet, Torres Strait Adalı
Evet, hem Aborijin hem de Torres Strait Adalı
3. MMR Aşı Tarihçesi
Çocuğunuzun aşı kayıtlarına göre çocuğunuza daha önce kaç doz MMR Aşısı yapılmış
(lütfen bir kutuyu işaretleyiniz)?
0
1
2
Bilmiyorum
Lütfen arkayı çeviriniz è
June 2014
E
C
E
D
R
A
İ
S
T
K
e
E
c
z
i
l
u
N
i
n
g
R
u
n
İ
Ö tfen form
MMR İzin Formu ve Aşı Kaydı
Ebeveyn/Veli Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (MMR) Aşı Kaydı
4. İzin
MMR Aşı Kaydı
Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık (MMR)
aşısının faydaları ve olası yan etkileri
hakkında sağlanan bilgileri okudum
ve anladım.
Yukarıda adı geçen çocuğumun 1 doz
MMR aşısı olmasına izin veriyorum.
Bildiğim kadarıyla çocuğumun durumunun aşağıdaki gibi
olduğunu beyan ederim:
1. Bir aşı olduktan sonra bir anafilaktik reaksiyon göstermemiştir.
2. Ebeveyn Bilgi Paketinde yer alan Sizin ve Çocuğunuz İçin
Bilgiler adlı broşürdeki aşı bileşenlerine karşı bir anafilaktik
hassasiyeti yoktur.
3. Ebeveyn bilgilendirme bölümünde aşının yapılmamasını
gerektirecek şartlardan hiç birisi kendisinde mevcut değildir.
4. Hamile değildir.
Ebeveynin/Velinin adı (örneğin, JOHN SMITH)
Ebeveyn/Veli tarafından doldurulacak
Öğrencinin adı (örneğin, JANE SMITH)
SADECE OFİS KULLANIMI İÇİNDİR
Kol
Sol
Aşı olduğu saat (24 saat)
Sağ
Ev Adresi
Aşı Parti Numarası
:
Tarih
Hemşirenin İmzası
/
Posta Kodu
En İyi İrtibat Telefon Numarası
En İyi Alternatif Telefon Numarası
(alan kodu dahil. Örneğin, 02)
(alan kodu dahil. Örneğin, 02)
Tarih
Ebeveynin/Velinin İmzası
/
Sol
Aşı olduğu saat (24 saat)
Sağ
:
Aşı Parti Numarası
Reason not vaccinated
• Çocuğunuzun kayıtlarının güncel tutulması için
bu aşının yapıldığı tarihi doktorunuza bildiriniz.
• Ağrı için parasetamol alınız.
Absent
Unwell
Refused
No signature
• Hassasiyeti azaltmak için iğne yapılan yere soğuk
ve nemli bir bez koyunuz.
• Fazlaca sıvı içiniz.
Eğer çocuğunuzda endişe duyduğunuz bir reaksiyon başgösterirse,
lütfen yerel doktorunuza başvurunuz
Eğer bu; çocuğunuzun ilk doz MMR aşısı ise, doktorunuzla görüşüp 4 hafta
sonrası için ücretsiz olan ikinci doz MMR aşısı ayarlamanız uygundur.
/
Nurse’s notes
Bir reaksiyon olursa ne yapmak gerekir
• Bu kayıtları saklayınız; çünkü bu bilgiler sizden
sonra istenebilir.
Tarih
Hemşirenin İmzası
Aşıdan sonra ne yapmak gerekir
Lü i izin uz.
k
n
e
u
d
r
n
u
i
l
d
i
l
d
o
d
SADECE OFİS KULLANIMI İÇİNDİR
Kol
/
Consent withdrawn
Other
AEFI
June 2014

Download Report