H E P A R (Karaciğer)

H E P A R (Karaciğer)
KARACİĞER , SAFRA KESESİ VE SAFRA KANALLARI
Dr. E.Savaş HATİPOĞLU
Vücudun en büyük bezidir.Exocrin bez olarak yaptığı salgı safra olarak adlandırılır.
Safra duodenumun ikinci parçasında sindirim kanalına akıtılır. Safra yapımının yanında
karaciğerin çok önemli başka görevleri de vardır.
1 – Protein, yağ,karbonhidrat,bazı vitaminler ve demir depo eder.
2 – Albumin ,protrombin,fibrinojen ve heparin gibi bazı protein ve türevlerini sentezler.
3 – Sindirim kanalından emilerek kan aracılığı ile kendisine gelen zararlı madde –
leri zehirsizleştirir ( detoxication yapar ) . Örneğin karaciğer aminoasitlerle
karbondioksiti birleştirerek ürenin oluşmasını ve vücuttan atılmasını sağlar.
4 – Karaciğer embriyoda kan yapan bir organdır.
5 – Vücudun su metabolizmasını düzenler.
6 – Karaciğerin fagositoz yapma özelliği vardır. Ayrıca karın boşluğundan kalbe
Giden kanı regule eder.
Y E R İ : Karaciğer karın boşluğunun sağ üst tarafında, diaphragmanın hemen altında,
mide-bağırsakların üzerinde bulunur. Topoğrafik olarak karaciğerin yeri ise şöyle tanımlanır.
Regio hypochondriaca dextra’ nın tamamını doldurur.Regio epigastricanın üst büyük bir bölümünü ve Regio hypochondriaca sinistranın üst sağ yarımını doldurur.Fötusta karınboşluğunun
üst yarısını doldurur.
Karaciğer uzunlamasına kesilmiş bir yumurtaya benzer. Ağırlığı kişinin fiziksel yapısına göre değişmekle birlikte, erkeklerde ortalama 1400 – 1800 gr.kadınlarda ise 1200–1400 gr.
Ağırlığındadır. Karaciğerin uzunluğu 20-25 cm.yüksekliği 15 - 17 cm.genişliği ise 10 - 15 cm.
kadardır. Rengi koyu kırmızı-kahverengindedir.
Elastikiyet yeteneği çok azdır. İçi de kanla dolu olduğu için travmalardan etkilenir ve
çabuk yırtılabilir. Yırtılmalarda dokusunun özelliklerinden dolayı sıkı dikiş atılamaz. Karaci –
ğerin plastibilite yeteneği vardır. Bu nedenle komşu organlar karaciğer üzerinde izler bırak
maktadır.
Karaciğerin iki kenarı ve iki yüzü vardır;
KENARLARI:
Karaciğerin MARGO İNFERİOR ve MARGO POSTERİOR denilen iki kenarı
vardır.
Ön tarafta aşağıda bulunan kenara Marogo İnferior denir. Bu kenar keskin bir çizgi halindedir.Bu kenar üzerinde iki tane çentik vardır.Sağ tarafta dışta görülen çentiğe İNCİSURA
VESİCALİS denir. Bu çentik orta çizgiden 4-5 cm. uzaklıktadır. Sağ Musculus rectus abdo –
minis’in sağ arcus costalis’i kestiği nokta incisura vesicalise tekabül eder ve bu noktaya
MURPHY NOKTASI adı verilir. İncisura vesicaliste safra kesesinin (vesica biliaris) fundus
kısmı karaciğeri biraz aşar.Margo inferiordaki ikinci çentik daha solda olup,İNCİSURA TE –
RETİS adı ile anılmaktadır. Bu çentik göbekten karaciğere uzanan Ligamentum teres hepatis
isimli bağın karaciğerin alt yüzüne ulaştığı yerdir.
1
Karaciğerin arka tarafında bulunan ve margo inferiora oranla daha künt olan kenarına da
MARGO POSTERİOR adı verilmiştir. Sağ tarafta künt olan bu kenar,sol tarafa doğru gidildikçe incelmektedir.
Karaciğerin bu kenarlarının iskelete göre izdüşümlerinin bilinmesi,karaciğerin sınırlarını
öğrenmek açısından önemlidir.
KARACİĞERİN GÖĞÜS ÖN DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ :
Karaciğerin ön taraftaki izdüşümünü belirlemek için iskelet üzerinde 3 nokta saptanır.
1. NOKTA : Sağ linea axillaris mediananın 11.costayı kestiği nokta.
2. NOKTA : Sağ linea medioclavicularis’in 4.intercostal aralığı kestiği nokta.
3. NOKTA : Sol linea medioclavicularis’in 5.intercostal aralığı kestiği nokta.
Belirlenen bu noktalardan 1,2 ve 3 no’lu noktalar içbükeyliği içe ve aşağıya bakacak
şekilde birleştirilirse karaciğerin önde üst tarafının izdüşümü bulunmuş olur. Burada karaciğerin en üst noktası 4.intercostal aralıkta bulunmaktadır.1 ve 3 no’lu noktalar alttan düz bir çizgi
ile birleştirildiklerinde de karaciğerin önde alt taraf sınırı belirlenmiş olur. Karaciğerin bu alt
sınırını belirleyen çizgi,sağ arcus costalis’i 9-10.kıkırdak kaburgaların birleştiği yerde, sol ar –
cus costalisi ise 7-8.kıkırdak kaburgaların birleştiği yerde çaprazlamaktadır. Bu çizgi aynı zamanda Regio epigastrica’yı Proc.xiphoideus ile göbek arasındaki mesafenin tam orta nokta –
sından çaprazlamaktadır.
KARACİĞERİN GÖĞÜS ARKA DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ :
Karaciğerin Margo posterior’unun arka taraftaki izdüşüm çizgisinin seyri ise şöyledir;
Sağ linea axillaris mediana’nın 11.costayı kestiği noktada margo inferiorun sağ ucundan baş –
lar. 12.costanın alt kenarını izleyerek columna vertebralise gelir. Columna vertebralisi çaprazlayıp yukarı doğru uzanarak 8.intercostal aralıkta sol linea medioclavicularis hizasında margo
inferior ile birleşerek sonlanır.
Kenarların bu izdüşümlerinin bilinmesi karaciğerin muayenesi ve bazı klinik işlemlerde önem kazanmaktadır; Klinik tanı amacıyla karaciğer biopsisi yapılabilir. Bu işlemde biopsi
iğnesi sağ linea axillarisin 8. veya 9. interkostal aralığı kestiği noktalardan sokulmalıdır.Bu işlem esnasında hastanın nefesini expriasyonda tutması istenir.Böylelikle plevra çıkmazlarından
recessus costodiaphragmaticus küçülecek,plevra boşluğuna girme riski azalacaktır.
Karaciğerin kostalarla koruma altına alınmıştır.Sağ arcus costalisin altında palpe edilemez . Şayet palpe edilebiliyorsa bu duruma HEPATOMEGALY denir. Hepatomegaly,karaciğer kanseri,konjestif kalp yetmezliği,yağ infiltrasyonu,Hodgin hastalığı ile ilgili olabilir.Bu
hastalıkların hikayesi ile birlikte hepatomegaly değerlendirilmelidir.
Sağ tarafta 5. intercostal aralığın daha aşağısında meydana gelebilecek toraks duvarı
zedelenmelerinde,karaciğerinde zedelenebileceği akla gelmelidir.
YÜZLERİ:
Karaciğerin Facies diaphragmatica ve facies visceralis denilen iki yüzü vardır.
FACİES DİAPHRAGMATİCA :
2
Yukarı ve arkaya bakan yüze verilen isimdir.Bu yüz lig.Falciforme hepatis denilen bir
bağ aracılığı ile önde iki loba ayrılmıştır. Facies diaphragmaticanın arka tarafı peritonsuz olup
bağ dokusu aracılığıyla diaphragmaya yapışıktır. Peritonsuz olan bu üçgen şeklindeki alana
AREA NUDA denir.Bu alanın tabanında SULCUS VENA CAVAE isimli bir oluk vardır.Bu
oluk ta peritonsuz olup buradan vena cava inferior’un üst bölümü geçmektedir. Facies diap –
hragmatica dört alt bölüme ayrılır. Ön taraftaki bölüme PARS ANTERİOR denir.Bunun he –
men üst taraftaki bölümüne PARS SUPERİOR, bunun da arka tarafındaki bölümüne PARS
POSTERİOR denmektedir. Ayrıca dış tarafına da PARS DEXTRA denilmektedir.Diaphragmatik yüz,diaphragma aracılığı ile, sağ akciğer,kalp ve sol akciğer ile komşuluk yapmaktadır.
Bu komşuluklarda akciğerlerle diaphragma arasında pleura,kalple diaphragma arasında da pericardium bulunmaktadır.Periton boşluğunun çeşitli kısımlarında PERİTONİT oluşabilir. Peritonitin en çok oluştuğu yerlerden biri karaciğerin diapragmatik yüzü ile diafragma arasındaki subphrenic recesuslardır. Bunlara subphrenic abse denir. Bu durum daha çok appendix perforasyonu,dudenum ülserleri gibi durumlarda sağ tarafta oluşurlar.
FACİES VİSCERALİS
Bu yüz karın boşluğuna ve organlara bakan yüz olup, ‘‘H’’ harfi şeklindeki üç oluk
aracılığı ile dört parçaya bölünmektedir.Bu oluklardan en sağdakine SULCUS SAGİTTALİS
DEXTER denir. Bu oluk aslında iki ayrı oluktan meydana gelmiştir. Arka taraftaki SULCUS
VENA CAVAE ile ön tarafta vesica biliarisin bulunduğu FOSSA VESİCALİS isimli çukurla birlikte sulcus sagittalis dextra olarak adlandırılır. Sol taraftaki ikinci oluk ise FİSSURA
SAGITTALIS SİNİSTER adını almaktadır.Bu olukta arka taraftaki FİSSURA LİGAMENTİ VENOSI isimli olukla,ön taraftaki FİSSURA LİGAMENTİ TERETİS isimli olukların
birleşmesiyle oluşmuştur. Üçüncü oluk ise sağ ve soldaki olukları transvers olarak birleştiren
bir yarık şeklinde olup PORTA HEPATİS adını almaktadır. Porta hepatiste karaciğere giren
ve çıkan oluşumlar bulunmaktadır.A.hepatica propria, vena porta ve plexus hepaticus isimli
sinir ağı porta hepatisten karaciğere girer. Ductus hepaticus dexter, sinister, ductus hepaticus
communis ve lympha damarları porta hepatiste karaciğerden çıkarlar. Porta hepatiste ayrıca
lenf düğümlerinde bulunur. Karaciğer sirozu,karaciğer hücrelerinin dejenere olarak yerlerine
fibröz dokunun değişmesiyle karekterize progresiv bir hastalıktır. Karaciğer hücreleri yerine
gelişen fibröz dokusu intrahepatik safra kanallara ve damarlara baskı yaparak karaciğer içi dolaşımı bozarlar. Karaciğer büyüyerek sertleşir,yüzeyi nodüller bir görünüm kazanır. Karaciğerin rengi turuncuya yakın bir renk alır.
KARACİĞERİN LOBLARI (LOBUS HEPATİS)
Karaciğerin dört lobu vardır. Ancak diaphragmatik yüzde bu loblardan iki tanesini görebiliriz. Visceral yüzde ise dört lob ta görülür. Diapragmatik yüz lig.falciforme hepatis aracı
lığı ile iki loba ayrılır. Sağ tarafta kalan loba LOBUS HEPATİS DEXTER, sol tarafta kalan
loba da LOBUS HEPATİS SİNİSTER denilir.
Facies visceraliste ise dört lob da görülür. Sulcus sagitalis dexterin sağ tarafında kalan loba
LOBUS HEPATİS DEXTER,fisusura sagittalis sinisterin solunda kalan loba LOBUS HE –
PATİS SİNİSTER DENİR.Porta hepatisin önünde kalan loba LOBUS QUADRATUS,porta
Hepatisin arkasındaki lobada LOBUS CAUDATUS adları verilmektedir. Bu loblardan lobus
hepatis dexter,segmentum anterius ve segmentum posterius isimli segmentlere ayrılır. Lobus
hepatis sinisterde segmentum mediale ve segmentum laterale isimli iki segmente ayrılmakta –
dır.
3
KARACİĞERİN KOMŞULUKLARI
Daha önce de söylendiği gibi karaciğerin facies diaphragmaticası,diaphragma aracılı –
ğıyla sol akciğer,kalp, sağ akciğer ile sulcus vena cavaeda Vena cava inferiorum üst bölümü
ile komşudur.
Facies visceralis’e komşu olan organlar karaciğerin plastibilite yeteneğinden ötürü karaciğerin üzerinde izler bırakırlar. Loblara göre bu izleri öğrendiğimizde bu yüzün komşuluklarını da öğrenmiş oluruz.
Lobus hepatis dexter’de; İMPRESSİO COLİCA, İMPRESSİO RENALİS, İMP –
RESSİO SUPRARENALİS, İMPRESSİO DUODENALİS isimli izler görülür.Bunlar sırasıyla,flexura coli dextra, sağ böbrek, sağ böbrek üstü bezi ve düodenumun bırakmış oldukları
izlerdir.
Lobus hepatis sinisterde ise midenin karaciğer üzerinde bırakmış olduğu büyük iz
İMPRESSİO GASTRİCA ile,arka tarafta oesophagusun izi olan İMPRESSİO OESOPHAGEA görülmektedir.
Lobus quadratusta da midenin pylorunum küçük bir izi olan İMPRESSİO PYLORİCA görülmektedir.
KARACİĞERİN BAĞLARI
A) Lig.teres hepatis:V.umblicalisin kapanmasıyla oluşan bir bağ olup göbekten
karaciğere uzanır. Fissura ligamenti teretis içinde yer alır.
B) Lig. falciforme hepatis : Diaphragmatik yüzü karın ön duvarı ve diaphragmaya
bağlayan bir periton plikasıdır.
C) Lig. coranarium hepatis: Karaciğerin arka kenarını diaphragmaya bağlayan bir
periton plikasıdır.
D) Lig.triangulare dextrum : Lig. coranarium hepatisin, karaciğerin sağ ucunda ön
ve arka yapraklarının birleşerek oluşturdukları,karaciğeri diaphragmaya bir bağdır.
E) Lig. triangulare sinistrum : Lig.coranarium hepatisin,karaciğerin sol ucunda ön ve
arka yapraklarının birleşmesiyle oluşmuş, karaciğeri diaphragmaya bağlayan bir
bağdır.
F) Omentum minus :Mide ile karaciğer arasında uzanan periton yapraklarıdır.Bu oluşumun bulbus düodeni ile porta hepatis arasında uzanan bölümüne de Lig.hepato –
düodenale denmektedir.
Safra kesesinin operasyonla çıkarılması işlemine Cholecystectomy denir.Bu
operasyon sırasında muhtemel bir kanama,Foromen epiploicum’un ön duvarını yapan
Lig.hepatoduodenalenin içinde seyreden A.hepatica proprianın baş ve işaret parmağı arasında
sıkıştırılması ile kontrol edilebilir.
KARACİĞERİN PERİTON DURUMU
Karaciğer şu beş bölge hariç tamamen peritonla örtülmüş bir organdır.
1 – Porta hepatis
2 – Area nuda
3 – Sulcus vena cavae
4 – Fossa vesica biliaris
5 – Fissura sagittalis sinister ( Fissura ligamenti teretis + fissura ligamenti venosi)
4
KARACİĞERİ YERİNDE TUTAN FAKTÖRLER
Karaciğeri karın boşluğunda yerinde durmasını sağlayan bazı faktörler vardır.Bunların
hiç biri tek başına karaciğerin yerinde durmasını sağlayamaz.Ancak hepsi bir arada karaciğeri
yerinde tutabilirler.
1 – Karaciğerin sulcus vena cavae’da V.hepaticalar aracılığıyla vena cava inferiora
asılı olması
2 – Area nuda’da karaciğerin diaphragmaya yapışık olması
3 – Karın kaslarının normal yapı ve tonuslarında olması
4 – Karın içi basınç
5 – Komşu organların normal tonuslarında olması ve normal yerlerinde olması
6 – Karaciğerin bağları
SAFRA KANALLARI
Safra karaciğer hücreleri içinde yapıldıktan sonra dışarı salgılanarak belli kanalları izle –
yerek duodenumun ikinci parçasına akıtılır. Bu nedenle anatomide safra kanalları İNTRAHEPATİK SAFRA KANALLARI ve EXTRAHEPATİK SAFRA KANALI olmak üzere iki
bölümde incelenir.
İntrahepatik safra kanalları CANALİCULİ İNTERCELLULARES
denilen, hücre içinde yapılan safranın ilk atıldığı, iki karaciğer hücresi arasındaki özel bir du –
varı almayan kanalcıklarla başlar.Bu kanalcıklar birleşerek DUCTULİ BİLİFERİ’ lere açı –
lırlar. Bu kanalcıklarda DUCTUS İNTERLOBULARİS’ lere açılırlar.Loblardaki bu kanalcıklar birleşerek extrahepatik safra kanallarının ilk kısmı olan DUCTUS HEPATİCUS
DEXTER ve DUCTUS HEPATİCUS SİNİSTER’ i oluştururlar
.Ductus hepaticus communis aşağıya doğru uzanarak vesica biliaristen gelen ductus cysticus
isimli kanalla birleşerek DUCTUS CHOLEDOCHUS’ u oluşturur.
DUCTUS CHOLEDOCHUS:
Bu extrahepatik safra kanalı dört bölüm halinde incelenir. Başlangıcında Lig.hepatoduOdenale içinde seyreden parçasına PARS SUPRADUODENALİS denir. Bu parça aşağıya
doğru duodenumun arkasına geçerek aşağıya ilerler. Duodenumun arkasında bulunan parçasına PARS RETRODUODENALİS denir. Duodenumun alt kenarı hizasından sonra ductus
choledochus pancreas başı arkasında bir bir oluk içinde ilerlemesine devam eder.Bu parçasına
da PARS PANCREATİCA denilmektedir. Daha sonra ductus choledochus duodenumun
ikinci parçasının duvarına girer,bu parçayada PARS İNTRAMURALİS denir. Duodenum
duvarında yanında pancreasın kanalı olan Duçtus pancreaticusla bir süre birlikte ilerledikten
sonra iki kanal birleşerek AMPULLA HEPATOPANCREATİCA’ yı oluştururlar. Bu da
duodenumun ikinci parçasının mucozasında bulunan PAPİLLA DUODENİ MAJOR’de sindirim kanalına açılmış olur.Bu papillada ampula hepatopancreatica’nın sirküler kas liflerinden
oluşmuş SPHİNCTER ODDİ bulunur. Bu sfinkter daima kapalı vaziyettedir. Kontrolu sinirsel değildir. Sindirim sistemi safraya gereksinim duyunca bu sfinkter açılır ve safra sindirim
kanalına akmaya başlar.
Ampulla hepatopancreatica’nın distal ucu safra kanallarının en dar yeridir.Bu nedenle
safra taşlarının en çok takıldığı yer Ampulla hepatopancreatica’nın distal ucudur.Ampulladaki
taşlar ductus choledochusun supraduodenal kısmına insizyon yapılarak çıkartılabilir.Safra yollarının tıkanması karnın sağ üst tarafında şiddetli ağrılara neden olur. Buna safra koliği denir.
Tıkanma devam ederse sarılık gelişebilir.
5
V E S İ C A B İ L İ A R İ S (VESİCA FELLEA-SAFRA KESESİ) :
Karaciğerin yaptığı safrayı depo eden bir organdır. Siyah-mavi renkte olup 7 cm. uzunluğunda ortalama 3 cm. genişliğinde armut biçimindedir. Üst yüzü bağ dokusu aracılığıyla karaciğere yapışık olup,alt yüzü karaciğerin visceral yüzünü örten periton ile örtülüdür.Fundus,
corpus ve collum olmak üzere üç parça halinde incelenir.
1- FUNDUS VESİCA BİLİARİS :
Kesenin en geniş olan son bölümüdür.Yönü aşağıya öne ve sağa doğrudur.Murphy noktasında karın ön duvarının arka yüzü ile komşuluk yapar. Arkada flexura coli dextra ile
komşudur.
2- CORPUS VESİCAE BİLİARİS :
Fundustan yukarıya,arkaya ve sola doğru uzanan bölümdür. Porta hepatisin ucunda collum ile devam eder.Üst yüzü karaciğer,alt yüzü colon transversum ve düodenum ile komşudur
3-COLLUM VESİCAE BİLİARİS :
Yukarı ve öne doğru seyirlidir. Diğer bölümlere oranla dardır. Birden öne ve aşağıya
kıvrılarak.DUCTUS CYSTİCUS ile devam eder. Ductus cysticus 3-4 cm. uzunluğunda bir
kanaldır. Ductus hepaticus communis ile birleşerek ductus choledochusu oluşturur. Birleşmeden.önce ductus hepaticus communise paralel uzanır. Birleşme porta hepatisin hemen altında
olur. İç yüzünde mukoza yarım ay şeklinde sayıları 5-12 tane olan kıvrımlar gösterir. Bu mu –
koza kıvrımlarına PLİCA SPİRALİS veya VALVULA SPİRALİS HEİSTERİ denir.
Safra kesesinin operasyonla çıkarılması işlemine kolesistektomi cholecystectomy) denir.
Bu durumda ductus hepaticuslar ile ductus chole dochus safra depo etmek için çoğunlukla genişler.
Collum vesica biliaris’in sağ duvarı bazen aşağıya-arkaya düodenuma doğru bir dila –
tasyon gösterebilir. Bu genişlemeye HARTMANN KESESİ denir.
KARACİĞERİN DAMAR VE SİNİRLERİ
Karaciğer arteriel kanını A.hepatica propria’dan alır.Bu arter truncus coeliacusun bir
dalı olan A.hepatica communis’ten gelmektedir. Karaciğerden venöz kanı kalbe götürecek
olan venleri V.hepatica’lardır. Üç tane vendirler ve V.hepatica dextra,sinistra ve media
olarak adlandırırlar. Bu venler sulcus vena cavae’da V.cava inferiora açılırlar.Vena porta ise
karın boşluğundaki organların bazılarından venöz kanı karaciğere getirmektedir.
Vesica biliaris’e ve extra hepatik safra kanallarına arteriel kan A.cystica’dan gelir.
Venleri vena portaya dökülür.
Karaciğer ve safra kesesinin arterlerinin ve ektrahepatik safra kanallarının varyasyonları
iyi bilinmelidir. Cerrahi hataların çoğu bu varyasyonları bilmemekten kaynaklanmaktadır. A.
hepatica propriadan ayrılan A.hepatica dexter insanların % 64’ ünde ductus hepaticus com –
munisin arkasından, % 24’ünde önünden,%12’sinde ise Ductus cyticusun arkasından geçmektedir. A.hepatica sinistra ise ductus hepaticus sinisterin hep önünde seyretmektedir.Portal vena
göre ise insanların %91’inde A.hepatica dextra V.portanın önünden,% 9’unda ise vena
portanın arkasından geçmektedir.
Portal hipertansiyon genellikle karaciğer sirozu sonu ortaya çıkar. Portal sistem venleri
içinde kapakçıklar olmadığından kan porto-kaval anastomozları genişleterek vena cava siste –
mine akar.Bunun sonucunda özofagusun alt kısmında oesophagus varisi,anal kanal bölgesinde
hemoroid,göbek çevresi venlerinin genişlemesi ile de Caput Meduza adı verilen varisler olu –
6
şabilir.
Karaciğer otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Simpatik sinirleri
Truncus Symphaticus’un thoracal segmentlerinden çıkan Nn.splanchnici’den
parasimpatikleri de N.vagus’tan olmak üzere PLEXUS HEPATİCUS isimli sinir ağı ile
arterleri çevresinde organa ulaşırlar.
Karaciğerin sensitif sinirleri simpatik sinirleri ile birlikte thoracal 8 - 11 segmentlere
gittiğinden karaciğer ağrıları 10’uncu intercostal sinirin dağılma alanlarında ve karnın üst kı –
sımlarında duyulur. Karaciğeri örten peritonun sensitif lifleri cervical 3-5 segmentlerden gelen
N.phrenicus içinde seyrettiklerinden karaciğer hastalıklarında ağrılar sağ omuzda da duyul –
maktadır. Özellikle,vesica biliarisin sensitif lifleri sağ N.phrenicusla seyrettiğinden safra kesesi ağrıları sağ omuzda Nn. Supraclavicularis’ in dağılma alanında duyulmaktadır.
7
8

Download Report