Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü Doç.Dr. Kutay Demirkan Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı CDC. Threat Report 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ Antibiyotik Kullanımında Sorunlar • Antibiyotiklerin etkin olmayan dozda verilmesi, • Mevcut enfeksiyonun tedavisi için uygun olmayan bir antibiyotiğin seçilmesi, • Endikasyonu olmadığı halde antibiyotik başlanması, • Uygunsuz sürede kullanılması Tedavi Süresi • Genel olarak akut, karmaşık olmayan enfeksiyonlarda, hasta en az 72 saat ateşsiz ve klinik olarak iyi olana kadar tedaviye devam edilmelidir. • Osteomiyelit, endokardit gibi enfeksiyonlar için uzun süre (4-6 hafta) tedavi gereklidir. Uygunsuz Antibiyotik Tedavi Sonuçları • Tedavi başarısızlığı • Mortalite, morbidite • Yan etkiler • Ekonomik yük • Direnç!!! Direnç Gelişimi Tedaviden Etkin Cevap Alınmaması • Yanlış teşhis • Uygun olmayan ilaç rejimi • Yanlış ilaç seçimi • Bakteriyel direnç • Enfeksiyona iki veya daha fazla sayıda mikroorganizmanın neden olması Antibiyotik Seçiminde Göz Önünde Tutulacak Faktörler • Hastanın yakın zamanda antibiyotik kullanımı • Hastane florası • Altta yatan hastalıklar • Kültür sonuçları • Dirençli patojen için risklerin varlığı – Son 90 gün içinde antibiyotik kullanımı – Yakın zamanda ≥5 gün hastane yatışı – Toplumda antibiyotik direnci olması – İmmunosupresif hastalık veya ilaç kullanımı McCoy D. The pharmacist's role in preventing antibiotic resistance. US Pharm. 2011;36(7):42-49. Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Rolü • Eğitim (hasta, hemşire, doktor, eczacı, diğer) • Antibiyotik tüketiminin izlenmesi • Enfeksiyon kontrol komitesinde yer alma • Formüler oluşturulması • Yeni antimikrobiyalllerin değerlendirilmesi Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi Enfeksiyöz hastalıklar ekibine eczacının katılımı ile • ilaç hatalarının azaldığı, • hastanede kalış süresinin kısaldığı, • oral tedaviye geçişe yönlenmenin sağlandığı, • uygun ilaç seçiminden emin olunduğu, • antibiyotiklere bağlı maliyetin azaltıldığı gösterilmiştir. Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi • Eczacılar tarafından antibiyotiklere ilişkin önerilerin ekonomik olarak katkısı değerlendirildiğinde, dahiliye ünitesinde antibiyotik masrafında hasta başına 60 Dolar azalma saptanmıştır. (p<0.01). Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 1. Adım Mikroorganizmaları Tanımak Gram Pozitif Koklar Gram Pozitif Basiller • Aerobik • Aerobik – Staphylococcus aureus – Staphylococcus epidermis – Streptococcus pyogenes – Streptococcus pneumoniae – Streptococcus viridans – Listeria monocytogenes – Bacillus anthracis – Corynebacterium türleri • Anaerobik – Enterococcus faecium – Clostiridium difficile – Enterococcus fecalis – Clostiridium perfringens • Anaerobik – Peptostreptococcus türleri – Peptococcus türleri – Clostiridium tetani – Propionnibacterium acnes – Actinomyces türleri Gram Negatif Koklar • Aerobik – Neisseria gonorrhoeae – Neisseria meningitidis – Moraxella catarrhalis Gram Negatif Basiller • Aerobik – – – – – – – – E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Enterobacter türleri Haemophilus influenzae Legionella pneumophilia • Anaerobik – Bacteroides fragilis – Fusobacterium türleri Atipik Mikroorganizmalar • Chlamydia türleri (ör: C. pneumoniae) • Mycoplasma türleri (ör: M. pneumoniae) • Legionella pneumoniae • Listeria monocytogenes • Mycobacteria tuberculosis • Mycobacteria avium • Ricketsiae rickettsii • Coxiella burnetii • Treponema pallidum Normal Florada Bulunan Mikroorganizmalar Mide-Barsak Kanalı Cilt • • • • Propionibacteriaceae Staphylococci Streptococci Diphtheroids – Cronybacterium türleri • • • • • Bacteroides türleri Clostridium türleri Diphtheroids Enterobacteriaceae Escherichia coli – Klebsiella türleri • Fusobacterium türleri • Streptococci (anaerobic) Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 2. Adım Antimikrobiyallerle İlgili Herşeyi Öğrenmek Antibiyotikler • Beta-laktamlar • Aminoglikozitler • Kinolonlar • Makrolidler • Linkozamidler • Metronidazol • Glikopeptidler • Oksazolidinonlar • Streptograminler • Lipopeptidler • Tetrasiklinler • Kloramfenikol • Polimiksinler • Sulfonamidler • Trimetoprim • Rifampisin • Nitrofurantoin • Antiviraller • Antifungaller • Antiparazitikler İlacın Özellikleri • Spektrum • Farmakolojik özellikler – absorpsiyon, dağılım, metabolizma, eliminasyon • Doz ve doz ayarlaması • Yan etki • Etkileşim (ilaç, besin, alkol, hastalık, bitkisel ürün…) Helicobacter pylori • Makrolidler – Eritromisin – Azitromisin – Klaritromisin Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 3. Adım Enfeksiyöz Hastalıkların Bulgu ve Belirtilerini Öğrenmek Belirti ve Bulgular • Ateş • Beyaz küre sayısında artış • Klinik belirtiler – – – – – Öksürük Balgam Nefes darlığı … … • Radyografik Bulgular İlaç Ateşi • • • • • • • • • • • Amfoterisin Sefalosporinler Penisilinler Fenitoin Prokainamid Kinidin Karbamezapin Hidralazin Rifampin Streptokinaz Vankomisin Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 4. Adım Enfeksiyöz Hastalıkların Etkenlerini ve Empirik Tedaviyi Öğrenmek Avrupa’da Toplum Kökenli Pnömoniye En Sık Neden Olan Patojenler S pneumoniae C pneumoniae Viral Mycoplasma pneumoniae Legionella sp H influenzae G-neg enterobacteria C psittacii Coxiella burnetii Staph aureus M catarrhalis Other 0 5 Woodhead M. Chest 1998;183S-187S 10 15 20 25 30 Dünyada Streptococcus pneumoniae’ ye Dirençli Penisilin ve Makrolidler Nair GB, Niederman MS. Med Clin N Am 2011: 95;1143–1161 Önerilen Kaynaklar Websayfaları Enfeksiyöz Hastalıklarda Eczacının Rolü ve Sorumlulukları Antibakteriyel İlaç Seçimi 1. Hastaya ait özellikler: – – – – – – – Yaş Allerji öyküsü Böbrek ve karaciğer fonksiyonları Bağışıklık sisteminin durumu Hastalığın derecesi Genetik özellikler Kadın hastalar için • • Gebelik Emzirme Antibakteriyel İlaç Seçimi 2. Mikroorganizmaya ait özellikler: – Duyarlılık – Tek ilaç ya da bir kaç ilaç gerekliliği Antibakteriyel İlaç Seçimi 3. İlaca ait özellikler: – Farmakolojik özellikler • İlacın enfeksiyon bölgesine ulaşması • Yeterli kan düzeyine ulaşması – Spektrum • Mikroorganizmaya karşı etkinlik ve duyarlılık Antibakteriyel İlaç Seçimi • Daha az yan etki • Etkileşim potansiyeli düşük – Siprofloksasin vs. moksifloksasin Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193. Uygun Dozlama • Böbrek yetmezliği • CrCl = (140-Yaş) x Kilo x 0.85 (bayanlar için) SCrx72 Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193. Uygun Dozlama Dağılım Obezite Fizyolojik ve Diğer Değişiklikler toplam kan hacmi ve kalp debisindeki artış, plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler ve obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler Bağlanma Eliminasyon Uygun Dozlama İdeal vücut ağırlığına göre dozlanan veya genel dozları kullanılabilen ilaçlar: • • • • • • • • • • • • benzodiazepinler, opioidler, propofol, florokinolonlar, digoksin, prokainamid, beta-blokörler, verapamil, lidokain, H2-antagonistleri, kortikosteoidler, nöromüsküler blokörler Ölçülen vücut ağırlığına göre dozlanan ilaçlar: • düşük molekül ağırlıklı heparinler, • vankomisin, Düzeltilmiş vücut ağırlığına göre dozlanan ilaçlar: • propofol, • heparin, • aminoglikozidler, Honiden S, McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009;30:581–599. Uygulama Yolu • Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş Biyoyararlanımı Yüksek Antibiyotikler (intravenöze eşdeğer) • Co-trimoksazol • Siprofloksasin • Klindamisin • Ofloksasin • Azitromisin • Levofloksasin • Metronidazol • Doksisiklin • Kloramfenikol Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193. % of Patients Remaining in Hospital Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş 120 100 Vancomycin (IV only) Linezolid (PO, or IV to PO switch) 80 60 40 20 P<.01 0 7 14 21 28 Days From Study Medication Start Date Adapted with permission from Itani KMF et al. Int J Antimicrob Agents. 2005;26:442-448. 35 Terapötik İlaç İzlemi • Örnekleme zamanının belirlenmesi – Kararlı durum (steady state) – Vadi düzeyi izlemi • Verilerin değerlendirilmesi • Vankomisin • Aminoglikozitler – Gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193. Yoğun Bakım Ünitesi – 315 İlaç Kan Düzeyi Phenytoin 26% Vancomycin 39% Digoxin 21% AG 9% Theophylline 5% Sonuç • • • • 124 hasta 315 kan düzeyi 127 (40%) düzey için endikasyon yok Düzeylerin %21’i için hekimlerden farklı görüş Demirkan K, Kuhl D, Hanes S. Therapeutic drug level monitoring in intensive care unit. Georgia Soc of Health-System Pharm J 2000:5;81. Kontrol Etmek Gerekenler endikasyon olmasına rağmen ilaç kullanılmaması, yanlış ilaç seçimi, subterapötik dozlama, doz aşımı, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleri endikasyon olmadan ilaç kullanımı Duplikasyon İntravenözden oral doza geçiş Etkileşimlerin Saptanması ve Önlenmesi – İlaç-İlaç – İlaç-Besin – İlaç-Hastalık – İlaç-Alkol – İlaç-Bitkisel Ürün – Diğer Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193. Hasta Eğitimi 1. 2. 3. 4. 5. 6. İlaçların kullanımı Yan etki En sık etkileşen ilaçlar Uygulama tekniği Saklama Uyunç Oral Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin) Süt ve süt ürünleri Hacettepe Hastanelerinde Uygulamalar Yoğun Bakım Ünitesinde Klinik Eczacılık Uygulamalarının Başlatılması Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi İlginiz için teşekkürler [email protected]
© Copyright 2024 Paperzz
