KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 25‐27 NİSAN 2014 İZMİR İNTRAVENÖZ LİPİD TEDAVİSİ Dr. BAŞAK BAYRAM DEUTF ACİL TIP AD Bu Sunumda  Geçmişi  Mekanizması  Endikasyonları  Uygulama dozu/yöntemi  Komplikasyonları TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR 2005 yılında Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi 20 yaşlarında kadın hasta Yüksek doz ilaç alımı (Tarka® ve İsoptin®) Genel durum kötü  Entübasyon  Gastrik lavaj/aktif kömür  İnotrop  Transvenöz o PM Sonuç…. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR 2009 yılında Çanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi 15 yaşında kız Yüksek doz ilaç alımı (30 tablet Rytmonorm®) Acil servise getirildiğinde arrest  Entübasyon  CPR  Birçok kez NaHCO3 o Sonuç… TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR 2012 yılında Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi 65 yaşında erkek hasta Yüksek doz ilaç alımı (Diltiazem®) 5 saat sonra hipotansiyon ve bradikardi DY; IV bolus SF başlandı DOPAMİN TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR 1U/kg İnsülin sonrası EKG 2012 yılında TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR LİPİD TEORİSİ  1997 yılında Weinberg ve ark., 22mg bupivakain ile LA uyguladıkları bir hastada ciddi ventriküler aritmi ve bradikardi ile karşılaşmıştır  Hastada ciddi karnitin defekti ve isovalerik asidemi olduğunu saptamışlardır.  Bupivakain hassasiyeti ile karnitin defekti arasında güçlü ilişki?  Bu hasta grubunda LA’den kaçınılmalı Weinberg GL, Laurito CE, Geldner P, et al. Malignant ventricular dysrhythmias in a patient with isovaleric acidemia receiving general and local anesthesia for suction lipectomy. J Clin Anesth. 1997;9:668–670 TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR LİPİD TEORİSİ  1998 yılında rat modellerinde, lipit tedavisinin, bupivakainin asistoliye yol açan dozunu yükselttiğini tespit etmişlerdir (Weinberg GL, Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the [. Anesthesiology. 1998 ;88(4):1071‐1075)) TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR LİPİD TEORİSİ  2006 yılında Rossenbalt ve ark. Bupivakaine bağlı arrestte başarılı lipid tedavisi bildirdiler TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Bugün TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Lipofilik ilaçlar Lokal anestezikler Trisiklik antidepresanlar Flecainide Verapamil,diltizem Bupropion,lamotrigin Beta blokerler Ketiapin ,sertralin,haloperidol,zolpiem Kokain Klinik Çalışma ? TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Çok sayıda olgu sunumu  Çoklu ilaç alımı  Trisiklik antidepressan  Lamotrijin  Olanzapin  Kokain  Verapamil/Diltiazem  Haloperidol  Quetiapin  Bupropion….. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR GRUP Lokal anestezik Antidepressan TCA Tetra SSRI SNRI Diğer Kalsiyum kanal blokeri Beta bloker İLAÇ İNSAN HAYVAN ÇALIŞMASI Bupivacaine Ropivacaine Mepivacaine Lidocaine Lupivacaine Propofol Amitriptiline 18 13 2 4 1 1 5 10 Clomipramine Imipramine Doxepine Mirtazapine Amoxipine Floxitine Serteraline Venlafaxine Bupropion Verapamile Diltiazem Amlodipine Nifedipine Propranolol 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 5 2 3 1 1 2 TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Atenolol Gümüldür/İZMİR Carviodolol 2 1 6 olumsuz 3 1 olumsuz GRUP Sedatif‐hipnotik Antipsikotik Antiepileptik Organofosfat İLAÇ Zopiklon Midazolam Quetepin Halopridol Klorpromazin Karbamezapin Lamotrijin Tiopental Paraoxon Diazinon Digoxin Siklobenzapirin Keterolak Avermektin Diğer OLGU 1 1 3 2 Hayvan Çalışması 1 1 1 1 1 1 1 Olumsuz Olumsuz 1 1 1 2 Etanol 1 Amfetamin 1 Hidroxikloroqune 1 Flecainid TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR 1 Lityum Diğer ilaçlarla 1 Diğer ilaçlarla Diğer ilaçlarla Diğer ilaçlarla MEKANİZMA I. Lipid Sink  Teori ; lipidler plazmada lipidden zengin bir kompartman oluşturur  Lipofilik toksinler hedef dokulardan ayrılarak yeni kompartmana diffüz oluyor. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Lipid sink Moshiri M. Etamad L. Fadaei H. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Annals of Emergency Medicine, Volume 56, Issue 4, 2010, 402 - 408.e2 MEKANİZMA II. Biyoenerjitik  Yüksek doz bolus serbest yağ asitleri hasarlı miyokarda enerji temin eder  Lokal anestezik ve bazı diğer ilaçlar karnitin açilkarnitin translokazını inhibe ederek kardiyak mitokondriye yağ asidi transportunu bozar  Karşıt görüş  Sepsis,iskemi,hipovolemi de diğer (laktat,karbonhidrat,keton) metabolizmaya oranla yağ asit kullanımı etkisizleşir. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR MEKANİZMA III. Kalsiyum kanal aktivasyonu  Teori ; uzun zincirli yağ asitlerinin kardiyak miyositlerde voltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği bulunmuş (sitozolik Ca artar)  Kalsiyum kanal blokerle zehirlenmede diğer ilaçlara oranla daha etkili olabilir?  Na kanalları üzerine etki ?  Çalışmalar sürüyor. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR MEKANİZMA IV. Pozitif inotrop Teori; Lipid emülsiyon tedavisi inotrop etki gösterir Stehr ve ark.’ının ratlarda izole kalp çalışmasında  Direkt inotropik etki Stehr SN, Pexa A, Hannack S, Heintz A, Heller AR, Deussen A,Koch T, Hu¨ bler M.: The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l‐bupivacaine toxicity in the isolated rat heart . Anesth Analg 2007;104:186–92 Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156‐62. Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion*. . TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Sadece Kardiyak Etki? Dokuz Eylül Hastanesi Acil servisi 60 yaşında erkek hasta Çoklu ilaç alımı (çok sayıda antipsikotik) Gelişte genel durum kötü  Entübe edildi; mekanik ventilatörde  Lipid emülsiyon tedavisi sonrası… TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Sadece Kardiyak Etki 4 yaşında erkek hasta Olanzapin alımı sonrası koma Lipid sonrası… TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR LİPİD EMÜLSİYON İÇERİK Lipidler markalarına göre değişik içeriklere sahip olsa da temel olarak trigliserit ve fosfolipitten oluşur. Trigliserid ; aspir ya da soya yağı ve uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Uzun zincirli yağ asitleri; linoleic, linolenic ,palmitik oleic ,steoric asittir. Fosfolipid ise yumurta sarısı kullanılmaktadır. HANGİ LİPİD ? TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Hangi Lipid ? Klasik %20 Intralipid (Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) Ancak diğer ürünler de başarı ile kullanılmış  Liposyn III (Hospira, Lake Forest, IL)  Medialipid (B. Braun, Melsungen, Germany)  Uzun‐orta zincirli YA karışımları  Uzun zincirli YA içerenler daha etkili TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR %10 %20 %30 DOZ ? Verapamil intoksikasyonu oluşturulan ratlarda  18.6mL/kg ‘da en iyi sağkalım  24.8 mL/kg’da hemodinamik parametrelere yüksek etki Perez E, Medlej K, Bania T, Yang J, Chu J. Does the infusion rate of intravenous fat emulsion in severe verapamil toxicity affect survival and hemodynamic parameters? Acad Emerg Med 2009; 16(1):S154. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Uygulama Şekli 1.5mL/kg IV 1 dk’da (%20’lik solüsyon)  Arrest söz konusu ise 3 doz tekrar edilebilir  Her 5 dakikada/total 3 doz 0.25‐0.5 mL/kg/dakika infüzyon…30‐60 dakika  Hemodinami düzelene kadar  Hemodinamik yanıt yoksa doz artırılabilir Maksimum total doz 10‐12 mL/kg TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Uygulama Şekli 100 mL / 1‐2 dakikada 18 mL/dakika infüzyon 100 mL / 1‐2 dakika bolus tekrar (yanıt yoksa) İnfüzyon hızı artırılabilir;  36 mL/dakika Maksimum doz 700 mL (ilk 30 dk) TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR İnfüzyon gerekli mi? 33 yaşında erkek hasta Bupivacain sonrası asistoli 150 cc %20 intralipid sonrası SR… 40 dakika sonra arrest TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Hangi yolla Periferal…geleneksel Veya santral…bizde! Diğer? TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR İNTRAOSSEÖZ Intraosseous Lipid Emulsion: An Effective Alternative to IV Delivery in Emergency Situations. Fettiplace, Michael; Ripper, Richard; Lis, Kinga; Feinstein, Douglas; Rubinstein, Israel; Weinberg, Guy Critical Care Medicine. 42(2):e157‐e160, February 2014. Ratlarda Bupivakaine bağlı kardiyak toksisiteye intraosseöz uygulama ile etkin yanıt bildirildi 2 Komplikasyonlar Pankreatit Bronkospazm ARDS Laboratuvar bulgularında değişiklikler (anlamlı !) Vasküler komplikasyonlar TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Journal of Medical Toxicology March 2014, Volume 10, Issue 1, pp 10‐14 Complications Following Antidotal Use of Intravenous Lipid Emulsion Therapy 2005‐2012 yılları arasında 9 olgu 6’sında potansiyel komplikasyon 2 pankreatit 4 laboratuvar sorunları 3 olguda ARDS (neden??) TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry. 61 merkezden 48 olgu Lokal anesteziklere bağlı 10 olgu Diğer ilaçlarla 38 olgu  30 bilinç bozukluğu  8 kardiyovasküler kollaps (3 ölüm) İLE sonrası GKS ve Kan Basıncı’nda anlamlı değişiklik (p < 0.0001 ve p= 0.012) TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry. 1 ciddi; 2 minör yan etki Bronkospazm Pankreatit Laboratuvar testlerinde sorun TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Lipid tedavisi sonrası kan trigliserit düzeyi yükselir Karaciğer fonksiyon testlerinde yanlış yüksekliğe neden olabilir Spektrofotometrik analiz yöntemi ise değiştirin Dilüsyon/santrifügasyon kullanılabilir TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Ne zaman Hayatı tehdit eden durumlara Diğer tedavilere yanıt yok/yetersiz ise Tek başına ya da diğer tedavilerle* Özellikle çoklu ilaç alımlarında  Kardiyovasküler kollaps  Ciddi nörolojik bozukluk *J Emerg Med. 2014 Apr;46(4):486-90. High-dose insulin and intravenous lipid emulsion therapy for cardiogenic shock induced by intentional calcium-channel blocker and Beta-blocker overdose: a case series. TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR SONUÇ Lipid emülsiyon tedavisi hayatı tehdit eden zehirlenmelerde potansiyel hayat kurtarıcı tedavi Lokal anesteziklere bağlı KV kollapsta gold standart Diğer ilaçlar/özellikle çoklu alım ve  Ciddi nörolojik bozukluk  Kardiyovaküler kollaps (diğer tedavilere yanıtsız) Komplikasyonları olabilir ama !! Acil servisinize lipid rescue kiti TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR www. lipidrescue.org 30 Nisan 2014 Acil Tıbbın 21. yıldönümü Nice yıllarda BİRLİKTE TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR