Cerrahi Enfeksiyonlar Dr.A.Özdemir AKTAN Marmara Universitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı 19 Nisan 2014 Komplike Intraabdominal Enfeksiyon Tanı ve Tedavisi IDSA (Infectious Diseases Society of America) Kılavuzu, 2010 Tedavide Başarısızlık Nedenleri • • • • • • • • • Tanıda gecikme (>24 saat) Şiddetli hastalık (APACHE skoru>15) İleri yaş Komorbid hastalıklar Düşük albumin Beslenme bozukluğu Diffüz peritonit Yeterli drenaj ve temizlik yapılamaması Malign hastalık varlığı APACHE II SKORLAMASI • • • • Akut Fizyoloji Skoru ( APS ) : APACHE II skorlama sisteminin en kapsamlı bileşeni, hasta yoğun bakıma alındıktan sonraki ilk 24 saat içinde yapılan 12 klinik ölçümün sonucudur. APS’u oluşturan fizyolojik parametrelerin, gözlenen en anormal değeri dikkate alınır. Ölçülemeyen parametreler “sıfır” kabul edilir. Yaş Uyarlaması : 44 yaşından büyük hastalar için 1 ila 6 arasında değişen bir puan eklenir. Kronik Sağlık Değerlendirilmesi : Ciddi ve kronik kalp, akciğer, böbrek, karaciğer hastalığı veya immün sistem bozukluğu olan hastalarda ek bir değerlendirme yapılır. Mümkün olabilen maksimum APACHE II skoru 71 olup, yüksek skorlar mortalite ile çok iyi bir korelasyon göstermektedir. Peritonit Bakteriyolojisi Aeroplar Anaeroplar Streptococci 108 (28%) Enterococci 66 (17%) Staphylococci E. coli 29 (7%) Bacteroides 288 (72%) B. fragilis 153 (38%) Pepto -Peptostreptococci 97 (25%) 235 (60%) Enterobacteria 94 (24%) 101 (26%) Clostridia 67 (17%) Enterobacter / Klebsiella spp Proteus spp 87 (22%) Proprionobacteria 36 (9%) Pseudomonas spp 30 (8%) Fusobacteria 34 (8%) (n=383) Peritonitin Bakteriyolojisi Pozitif kültür yüzdesi 100 90 80 70 60 Aerop Anerop 50 40 30 (n=383) 20 10 0 Mide Duodenum İ.barsak Kolon Rektum Apendisit Bakteriyolojisi Pozitif kültür yüzdesi 100 90 80 70 60 Aerop Anerop 50 40 30 20 10 0 Basit Süpüratif Gangrenöz Perfore log CFU/mg doku Peritonit Sürecinde Bakteriyel Konsantrasyonlar 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Aeroplar Aneroplar 1 4 8 10 12 saat • 1. Kültür alırım. • 2. Sonucu biliyorum kültür almam. Kültür Alınmalı mı? • Toplumdan edinilmiş intraabdominal enfeksiyonlarda kültür klinik olarak önemli olacak bilgiler vermediğinden rutin olarak önerilmez (B-III) • Nozokomial enfeksiyonlar için aerobik ve anaerobik kültürler alınmalıdır. Kültür Alınmalı mı? • Epidemiolojik değişiklikleri ve resistans paternlerini saptamak amacı ile toplumdan edinilmiş enfeksiyonlarda kültür alınması yararlıdır. (B-II) • Sık rastlanan mikroorganizmalara (E.Coli gibi) eğer ciddi rezistans söz konusu ise (%10-20) tüm hastalarda kültür alınmalıdır. (B-III) Antibiotik Başlama Zamanı • 1. Hasta görülüp tanı düşünüldüğünde başlanmalıdır. • 2. Acil serviste başlanmalıdır. • 3. Tetkikler tamamlandığında başlanmalıdır. • 4. Cerrahi girişimden hemen önce başlanmalıdır. • Antimikrobial tedavi intraabdominal enfeksiyon düşünüldüğünde hemen başlanmalıdır. Septik şoktaki hastalara en kısa zamanda başlanmalıdır. (A-III) • Septik şoku olmayan hastalarda tedavi acil serviste başlamalıdır. (B-III) • Gerekirse cerrahi öncesi doz yenilenmelidir. (A-I) İntraabdominal Enfeksiyon • Enfeksiyonun toplumdan edinilmiş olması veya nozokomial olması tedavi seçeneklerini değiştirir • 1. Doğru • 2. Yanlış İntraabdominal Enfeksiyon • Hastanın APACHE II skoru tedavi seçeneklerini değiştirir • 1. Doğru • 2. Yanlış • Ampicillin-sulbaktam yüksek E.Coli rezistansı nedeni ile kullanılmamalıdır. • Cefotetan ve clindamisin yüksek B.Fragilis rezistansı nedeni ile kullanılmamalıdır. • Daha az toksik ve etkili antimikrobiallerin varlığı nedeni ile aminoglikozidler erişkinlerde kullanılmamalıdır. (B-II) • Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlarda Enterokokların ampirik tedavisi gerekmez. (A-I) • Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlarda Candida ampirik tedavisi gerekmez. (B-II) • Kinolon resistansı süratle artmaktadır. Toplumdan Edinilmiş Hafif-Orta Şiddette Enfeksiyonlar İçin • Monoterapi: Ticarcillin-clavulinate, cefoxitin, ertapenem, moxifloksasin, veya tigesiklin. • Kombinasyon: Metronidazol ile kombine edilerek; cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, levofloksasin, veya ciprofloksasin kullanılabilir. Toplumdan Edinilmiş Şiddetli Enfeksiyonlar İçin (APACHE II>15) • Monoterapi: Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillintazobactam. • Kombinasyon: Metronidazol ile kombine edilerek; Cefepime, ceftazidime, levofloksasin, veya ciprofloksasin kullanılabilir. Hastane Kaynaklı (nozokomial) Enfeksiyonlar İçin • P. Aeruginosa, acinetobacter ve ESBL üreten enterobakter rezistans oranları <%20 ise öneriler: • 1.Carbapenem • 2.Piperacillin-tazobactam • 3.Ceftazidime veya cefepime (metronidazol ile kombine ederek) Journal of Surgical Education 2014; 71: 241-5. National Surgical Quality Improvement Program CERRAHİ ENFEKSİYONLAR Veri Toplanması Kılavuzların Oluşturulması Değerlendirilmesi Eğitim Tekrar Veri Toplanması Önlemlerin Alınması Journal of the American College of Surgeons , May 2010
© Copyright 2024 Paperzz
