STE E BA LI ÖZEL SA LIK S GORTASI Emeklili ini bekleyen Vak f Üyeleri için ‘L N BEYANNAME TL ’ Sigorta A) Vak f Emeklisi (41.madde) Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmak istiyorum Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ irketlerde çal madan vak f üyeli i devam eden üyelerimizin Özel Grup Sa TL k Sigortas ndan istifade edebilmeleri için, Özel Grup Sa k Sigortas primi olarak belirlenmi olan 2.513,- TL’i 6 it taksitte ödemeyi kabul ediyorum. B) Vak f Emeklisi E i imin Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmas Ad , Soyad Do um tarihi istiyorum : ................................................ : ................................................ Bu nedenle söz konusu Özel Grup Sa kabul ediyorum. k Sigortas primi olarak belirlenmi olan 2.513,-TL’i 6 e it taksitte ödemeyi C) Vak f Emeklisi Çocuklar Çocuklar n Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmas istiyorum Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um Tarihi : ................................................ :................................................. Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um Tarihi : ................................................ : ................................................ Bu nedenle söz konusu Özel Grup Sa k Sigortas primi olarak 0 - 17 ya grubu için belirlenmi olan 875,- TL’n n veya 18 - 24 ya grubu 1.345,- TL’n n veya 24 ya üzeri her bir çocuk için belirlenmi 2.513,- TL’nin 6 e it taksitte KRED KARTIMDAN ödemeyi kabul ediyorum. Allianz Sigorta A. . ile Siemens Sanayi ve Ticaret A. . Emekli ve Yard m Sand Vakf aras nda 01.03.2014 - 01.03.2015 dönemi için imzalanan Grup Sa k Sigorta Poliçesinde belirlenen tüm artlar kabul ediyorum. BEYANNAME'yi veren Vak f Üyesinin: Ad , Soyad : ......................... Tarih : …………… mza: …………….. KRED KARTI B LG LER : Kredi Kart Sahibi : ……………………………….. Kart Numaras Kart Cinsi : ………………………………. Visa Master Son Kullanma Tarihi : ………………………………….. Al nd Banka :……………………………………. CVV No:……………………. (Kart n arkas ndaki 3 haneli güvenlik numaras r.)
© Copyright 2024 Paperzz
