TOTM-OFR-386 Trakeotomi Bilgilendirilmiş Onam Formu

DOKÜMAN NO
TRAKEOTOMİ BİLGİLENDİRİLMİŞ
ONAM FORMU
İLK YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
SAYFA NO
TOTM-OFR-386
02.05.2015
0
1/1
………………………dosya numaralı ………………………….tarihinden itibaren Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Yoğun Bakım ….. Ünitesinde takip edilen ………………….isimli hastama
açılacak olan trakeotomi (BOYUNA NEFES DELİĞİ) işleminin yapılması sırasında yaşanacak
tüm riskleri kabul ediyorum.
Tarih::
Hasta Yakını
Adı Soyadı
İmza