Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı HIV PCR ve DOĞRULAMA İSTEM FORMU Sayfa No:1/1 HASTA KİMLİK BİLGİSİ Şifresi:* Başvurduğu poliklinik/bölüm/laboratuvar adı Yaş / Cinsiyet İlk test tarihi ve sonucu: Meslek Tekrarlanan test tarihi ve sonucu: İSTEM NO THSK/SUT KODU TESTİN ADI [ ] HIV PCR TESTİ [ ] HIV DOĞRULAMA TESTİ KLİNİK BİLGİ Bulaşma yolu: [ ] Homoseksüel/biseksüel cinsel temas [ ] Heteroseksüel cinsel temas Partner bilgileri: Sürekli eşi [ ] Geçici eş [ ] Fuhuş çalışanı [ ] [ ] IV madde kullanımı [ ] Enfekte kan transfüzyonu (hemofilikler hariç) Kanın alındığı kurum: Transfüzyon tarihi: Donör şifresi: [ ] Hemofili hastası [ ] Anneden bebeğe geçiş Annenin şifresi: [ ] Nozokomiyal geçiş (bulaştırıcılığı kanıtlanmış diş çekimi, tıbbi girişimler v.b.) [ ] Bilinmiyor Uygulanan test kitinin kriterlerine göre, cut-off değeri ............. / .............. (sayısal değer) üzerinde ise test sonucu pozitif kabul edilmektedir. * : Kişinin adı, soyadı ve babasının isminin ilk iki harfleri ile doğum yılının son iki rakamı. HEKİM BİLGİSİ Hastane / Sağlık Merkezi Adı İmza/ Kaşe Doktor Adı-Soyadı Telefon / Faks NUMUNE BİLGİSİ Numune Türü Numune Alma Tarihi / Saati: ……………………… /……………….. Test sonuçlarımız LBYS/Otomasyon sistemi üzerinden şifre alınarak görülebilmekte ve rapor alınabilmektedir. Rapor ayrıca posta yolu ile gönderilecektir. Sonuç Raporunun Teslim Edileceği Kişi/ Yer: NOT: Bu form http://thsk.saglik.gov.tr/ adresinde bulunan Numune Alma El Kitabı ve Test Rehberindn belirtilen testlerden seçilerek SUT/THSK koduyla birlikte satırlara yazılarak doldurulacaktır. Adres: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Refik Saydam Yerleşkesi,Sağlık Mahallesi Adnan Saygun Caddesi No: 55 06100 Sıhhiye/ANKARA TEL: 0312 565 5551 Faks: 0312 565 54 55 F11/MRLDB.02/00
© Copyright 2024 Paperzz
