AKILCI İLAÇ ASİSTANI PROJESİ BAŞVURU FORMU ADI VE SOYADI: TC KİMLİK NUMARASI: DOĞUM TARİHİ: CEP TELEFONU: ADRES: KRONİK HASTALIKLARINIZ: AİLE HEKİMİ ADI-SOYADI: Sürekli Kullandığınız Reçeteli İlaçlarınızın Adı Ve İlaçlarınızı Alma Saatleri: S.N İLAÇ ADI 1.DOZ SAAT 2.DOZ SAAT 3.DOZ SAAT 4.DOZ SAAT Belirli Gün Varsa Belirtiniz 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 İl Sağlık Müdürlüğü tarafından hizmete sunulan “İlaç Hatırlatma Sisteminin” bilgilendirici amaçlı olduğunun, İlaç kullanma durumumda herhangi bir değişiklik olduğunda 0 248 233 48 59 /114 nolu telefona veya Sağlık Müdürlüğüne Bilgi vereceğimi ve yukarıda yer alan bilgilerin doğruluğunu taahhüt ederim. İlaç Hatırlatma Sistemi; hekiminiz tarafından verilen ilaç tedavisine uygun olarak yukarıda verdiğiniz bilgiler doğrultusunda yalnızca bilgilendirme amaçlı olup tıbbi bir öneri niteliği taşımamaktadır. İlaç Hatırlatma Sisteminden kaynaklı bilgilendirme amaçlı mesaj gönderiminde yaşanacak sorunlardan ya da sistem mesajının gönderilmesine rağmen kişinin ilacı almamasından İl Sağlık Müdürlüğü sorumlu değildir. ADI-SOYADI: TARİH: İMZA:
© Copyright 2024 Paperzz