ZAHTJEV ZA OTKUP OSIGURANJA ŽIVOTA POVEZANOG S INVESTICIJSKIM FONDOVIMA UGOVARATELJ OSIGURANJA Ime i prezime / Naziv poslovnog subjekta: Adresa prebivališta / Sjedište: OIB: Telefon za kontakt Državljanin SAD ili rezident SAD za porezne svrhe DA NE (molimo zaokružiti tvrdnju) Zahtjev za otkup osiguranja života povezanog s investicijskim fondovima Polica: Molim Vas da po gore navedenoj polici, sukladno Uvjetima za osiguranje života povezanog s investicijskim fondovima, izvršite isplatu otkupne vrijednosti: a) svih udjela po polici – potpuni otkup b) dijela udjela po polici – djelomični otkup u ukupnom iznosu __________________ kn proporcionalno stanju u fondovima ili kako je niže navedeno: Raiffeisen World: ________ % Raiffeisen Bonds: ________ % Raiffeisen Harmonic: ________ % Raiffeisen New Europe: ________ % Podaci o transakcijskom računu na koji se vrši isplat a: Molim da se iznos za isplatu doznači na račun za koji vrijede niže navedeni podaci: IBAN transakcijskog računa: Naziv banke: Ime i prezime/naziv vlasnika računa: OIB vlasnika računa: U _____________________, _________________ (mjesto) (datum) ________________________________________ (vlastoručan potpis / pečat i potpis ugovaratelja) PROSTOR ZA OVJERU (ispunjava djelatnik Merkur osiguranja d.d.) Podatke provjerio/la: Ime i prezime odgovorne osobe: Pečat Ureda/Prodajnog mjesta i potpis Datum zaprimanja zahtjeva: Potpisom ovog zahtjeva dajem privolu, sukladno odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka da se moji osobni podaci mogu kloristiti u svrhe osiguranja, kao i u svrhe marketinga produkata članica Merkur grupe te izjavljujem da sam upoznat s mojim pravom da se takvoj obradi (marketing) usprotivim. Istodobno dajem izričitu suglasnost Merkur osiguranju d.d. da u navedene svrhe poduzima sve radnje vezane uz obradu svih prikupljenih osobnih podataka (uključivo i davanje na korištenje drugim članicama Merkur grupe, odnosno drugim pravnim osobama u trajnijem poslovnom kontaktu s Merkur osiguranjem d.d.) i to za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju i njegovih pravnih učinaka. Merkur osiguranje d.d., Ulica kneza Ljudevita Posavskog 31, 10000 Zagreb, tel: (01) 6308 333, fax: (01) 6157 130, OIB 08937835435 ZOTKIF/ 1014