ZAHTJEV ZA PROMJENOM KORISNIKA UGOVOR BROJ: UGOVARATELJ OSIGURANJA Fizička/Pravna osoba Ime i prezime / Naziv: Adresa prebivališta / sjedišta: Kontakt telefon: OIB: Molim Merkur osiguranje d.d. da temeljem ovog zahtjeva promijeni korisnika osiguranja. Dosadašnji korisnici se izostavljaju, a novi korisnici su za: Doživljenje ime i prezime,datum rođenja/naziv ime i prezime,datum rođenja/naziv Slučaj smrti osiguranika ime i prezime,datum rođenja/naziv ime i prezime,datum rođenja/naziv Slučaj teške bolesti/ gubitak osnovnih životnih sposobnosti ime i prezime,datum rođenja/naziv ime i prezime,datum rođenja/naziv Vrijedi samo ako su ugovorena navedena pokrića. Obavezan prilog ovom zahtjevu je polica osiguranja. Prema Zakonu o porezu na dohodak (NN 177/04 i 73/08, čl. 14. st. 1.4 i 1.5) poslodavac-pravna osoba je prilikom promjene korisnika osiguranja na svojeg zaposlenika dužna uplatiti poreze i doprinose kao na plaću. U _______________, dana _______________ _____________________________ Potpis osiguranika _____________________________ Potpis/pečat i potpis ugovaratelja PROSTOR ZA OVJERU (ispunjava djelatnik Merkur osiguranja/agencije za zastupanje koji je izvršio identifikaciju stranaka) Ime i prezime odgovorne osobe Pečat Ureda/Prodajnog mjesta i potpis Datum zaprimanja zahtjeva Potpisom ovog zahtjeva dajem privolu, sukladno odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka da se moji osobni podaci mogu koristiti u svrhe osiguranja, kao i u svrhe marketinga produkata članica Merkur grupe te izjavljujem da sam upoznat s mojim pravom da se takvoj obradi (marketing) usprotivim. Istodobno dajem izričitu suglasnost Merkur osiguranju d.d. da u navedene svrhe poduzima sve radnje vezane uz obradu svih prikupljenih osobnih podataka (uključivo i davanje na korištenje drugim članicama Merkur grupe, odnosno drugim pravnim osobama u trajnijem poslovnom kontaktu s Merkur osiguranjem d.d.) i to za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju i njegovih pravnih učinaka. Merkur osiguranje d.d., Ulica kneza Ljudevita Posavskog 31, 10 000 Zagreb - tel.: (01) 6308 333, fax: (01) 6157 130, OIB 0893783543 ZPK /0414