Zahtjev za izdavanje schengenske vize FOTO Ovaj formular je besplatan 1. Prezime (x) ČÁST VYHRAZENÁ ÚŘADŮM 2. Prezime po roñenju (predhodno korištena prezimena) (x) Datum podání žádosti: 3. Ime (imena) (x) Číslo žádosti o vízum: 4. Datum roñenja (dan–mjesec–godina) 5. Mjesto roñenja 7. Trenutno državljanstvo Državljanstvo pri roñenju, ukoliko se razlikuje od sadašnjeg: 6. Zemlja roñenja 8. Spol 9. Bračno stanje □ muški □ ženski □ slobodan/a □ oženjen/udata □ razveden/a □ udovac/ica □ ostalo (molimo navedite) 10. Za maloljetne: prezime, ime, adresa (ukoliko se razlikuje od adresa podnosioca) i državljanstvo izvršioca roditeljske odgovornosti/skrbnika ili staratelja 12. Vrsta putne isprave □ obični pasoš □ diplomatski pasoš □ službeni pasoš □ administrativni pasoš □ posebni pasoš □ druga putna isprava (molim navedite) 14. Datum izdavanja Název: □ jiné Spis zpracován : Podpůrné doklady: 11. Identifikacioni broj, ako postoji (broj lične karte) 13. Broj putne isprave Žádost podána u □ velvyslanectví/konzulátu □ společného střediska pro žádosti □ poskytovatele služby □ obchodního zprostředkovatele □ hranice 15. Važi do 16. Izdata od □ cestovní doklad □ zdroj obživy □ pozvání □ dopravní prostředek □ TMI □ další: Rozhodnutí o vízu: 17. Adresa stanovanja podnositelja zahtjeva i e-mail adresa Broj telefona (brojevi) 18. Boravak u zemlji koja nije zemlja sadašnjeg državljanstva podnositelja □ ne □ da □ boravišna dozvola ili drugi odgovarajući dokument …………………………….. br. ……………….………………… Važi do ….…………………………. * 19. Trenutno zaposlenje □ zamítnuto □ uděleno: □A □C □ LTV □ Platnost: od ……………………………. do ……………………………. * 20. Poslodavac, adresa i broj telefona. Za studente naziv i adresa obrazovne institucije Počet vstupů: □ 1 □ 2 □ více 21. Glavna/e svrha/e putovanja: □ turizam □ poslovni put □ posjeta porodici ili prijateljima □ kultura □ sport □ službena posjeta □ zdravstveni razlozi □ studiranje □ tranzit □ aerodromski tranzit □ ostalo (molimo navedite) Počet dnů: 22. Država/e članica/e krajnjeg odredišta 23. Država članica prvog ulaza 24. Broj traženih ulazaka 25. Predviñeno trajanje boravka ili tranzita navedite broj dana □ jedan ulaz □ dva ulaska □ više ulazaka Polja označena sa zvjezdicom (*) ne popunjavaju članovi obitelji EU, EEP ili Švicarske (suprug/a, djeca ili izdržavani predak) koristeći pravo slobodnog kretanja. Oni svoje srodstvo dokazuju odgovarajućim dokumentima i ispunjavaju polja 34 i 35. (x) Polje 1-3 treba popuniti u skladu s podacima u putnoj ispravi. 26. Schengenske vize izdate u zadnje tri godine □ ne □da □ datum/datumi važenja od ……………………………….. do ………………………………… 27. Ranije uzeti otisci prstiju pri podnošenju zahtjeva za izdavanje Schengenske vize □ ne □ da Datum, ako je poznat …………………………………… 28. Dozvola za ulazak do zemlje krajnjeg odredišta, ako postoji Izdata od ……………………………….. Period važenja od ……………………do ………………………. 29. Predviñeni datum ulaska u Schengenski prostor 30. Predviñeni datum odlaska iz Schengenskog prostora * 31. Prezime i ime osobe ili osoba koje pozivaju do države/a članice/a. Ukoliko se ne putuje po osnovu pozivnog pisma navedite ime hotela ili adresu privremenog smještaja u državi članici/državama članicama Adresa i e-mail adresa osobe koja poziva (osoba koje pozivaju), hotela ili Telefon i fax privremenog smještaja * 32. Naziv i adresa firme/organizacije koja poziva Telefon i fax firme/organizacije Prezime, ime, adresa, telefon, fax, e-mail adresa kontaktne osobe iz firme/organizacije koja poziva * 33. Troškovi vezani uz putovanje i boravak podnositelja snosi □ podnositelj zahtjeva Sredstva za izdržavanje □ gotovina □ putni čekovi □ kreditna kartica □ uplaćeni smještaj □ uplaćeni prevoz □ ostalo (molimo navedite) ………..………………… □ sponzor (osoba koja poziva, firma, organizacija), molimo navedite □ navedeno pod 31 ili 32 ………………………………………… □ ostalo (molimo navedite) …………………………………….……… Sredstva za izdržavanje □ gotovina □ obezbjeñen je smještaj □ pokriveni su svi troškovi za vrijeme boravka □ uplaćen je prevoz □ ostalo (molimo navedite) ……………………………………………. 34. Osobni podaci o članovima obitelji gradjana EU, EEP ili Švicarske Prezime Datum roñenja Ime (imena) Državljanstvo Broj putne isprave ili broj lične karte 35. Rodbinski odnos sa državljaninom EU, EEP ili Švicarske □ suprug(a) □ dijete □ unuk/unuka □ izdržavani predak 36. Mjesto i datum 37. Potpis (za maloljetne osobe potpis izvršioca roditeljske odgovornosti/zakonskog zastupnika, skrbnika ili staratelja) Svjestan/a sam da je konzularna taksa za vizu, u slučaju odbijanja, nepovratna. Izjava koja se mora potpisati u slučaju zahtjeva za vizu sa više ulazaka (vidi br.24) : Svjestan sam da od svog prvog boravka i svakog narednog na teritoriji zemalja članica moram sebi obezbjediti dodatno putničko zdravstveno osiguranje. Upoznat/a sam i slažem se sa sljedećim: da je preuzimanje podataka navedenih u ovom formularu, uzimanje moje fotografije kao i eventualno uzimanje otisaka prstiju, obavezno kako bi zahtjev za vizu bio razmotren; da će moji osobni podaci koji se nalaze u formularu, kao i moji otisci prstiju i fotografija biti proslijeñeni nadležnim organima država članica koji će iste obraditi sa ciljem donošenja odluke o mom zahtjevu za vizu. Ovi podaci, kao i odluka koja bude donijeta o mom zahtjevu za vizu ili odluka o poništenju, povlačenju ili produženju već izdate vize biće unijete u Vizni Informacioni Sistem (VIS)1 i sačuvane na period od pet godina; biće dostupne nadležnim organima za vršenje vizne kontrole na graničnim prijelazima i u državama članicama; organima nadležnim za imigraciju i azil u državama članicama sa ciljem utvrñivanja ispunjenosti uslova za legalan ulazak, i kraći i duži boravak na teritoriji država članica, identifikovanje osoba koje ne ispunjavaju ili su prestale da ispunjavaju ove uslove, obrade zahtjeva za azil i utvrñivanja odgovornosti za te obrade. U odreñenim uslovima, te podatke mogu da konsultuju i nadležni organi država članica i Europol sa ciljem sprječavanja, otkrivanja i istraživanja terorističkih akata i drugih teških zločina. Organi nadležni za čuvanje podataka, u slučaju Republike Češke su: Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Loretánské náměstí 5, 118 00 Praha 1; Ředitelství služby cizinecké policie PČR, Olšanská 2, P.O. BOX 78, 130 51 Praha 3 a Ministerstvo vnitra ČR, Nad Štolou 3, 170 34 Praha 7. Upoznat/a sam sa činjenicom da imam pravo da u bilo kojoj od država članica tražim da mi se saopšte podaci koji su o meni registrovani u VIS-u, i država članica koja ih je unijela, kao i da tražim da se isprave oni lični podaci koji su netačni, odnosno izbrišu oni podaci o mojoj ličnosti koji su protivzakonito korišteni. Ukoliko to izričito zatražim, organ koji primi moj zahtjev će me obavijestiti na koji način mogu da ostvarim svoje pravo da provjerim svoje lične podatke i preduzmem korake kako bi oni bili modifikovani ili izbrisani, kao i o pravnom lijeku koji predviñaju unutrašnji zakoni države u pitanju. Nacionalni organ za superviziju (u slučaju Republike Češke, Úřad pro ochranu osobních údajů, ul. Pplk. Sochora 727/27, 170 00 Praha 7) obrañuje žalbe iz oblasti zaštite ličnih podataka. Odgovorno izjavljujem da su svi podaci koje sam ostavio tačni i potpuni. Svjestan sam da svako davanje lažnih podataka može predstavljati motiv za odbijanje mog zahtjeva za vizu ili za poništenje već odobrene vize, kao i da dovede do pokretanja sudskih procesa protiv mene u skladu za zakonima države članice koja obrañuje moj zahtjev. Obavezujem se da ću napustiti teritoriju države članice prije nego što istekne viza koja mi je odobrena. Obavješten sam da je posjedovanje važeće vize samo jedan od uslova koje treba ispuniti za ulazak na teritoriju država članica. Činjenica da mi je odobrena viza ne znači da imam pravo na nadoknadu ukoliko ne ispunim uslove iz člana 5, odeljak 1, Pravilnika (CE) Br. 562/2006 (Zakon o Schengenskim granicama) pa mi zbog toga bude zabranjen ulaz. Ispunjenje uslova za ulazak ponovo se provjerava prilikom ulaska na teritoriju država članica. Mjesto i datum _________________ 1 V případě, že je VIS v provozu 38. Potpis (za maloljetne osobe potpis izvršioca roditeljske odgovornosti/zakonskog zastupnika, skrbnika ili staratelja)