(Prezime, očevo ime i ime) OPĆINA MOTOVUN JEDINSTVENI UPRAVNI ODJEL PREDMET: MOLBA ZA STIPENDIJU Molim da mi se odobri stipendija za školovanje na (naziv obrazovne ustanove - škole, fakulteta) za zanimanje OSOBNI PODACI 1. Dan mjesec i godina rođenja _____________________________________________________ 2. Mjesto, općina i država rođenja __________________________________________________ 3. Prebivalište i adresa stanovanja __________________________________________________ 4. Državljanstvo ________________________________________________________________ 5. OIB _____________________________________ 6. Osobna iskaznica -serijski broj ____________datum i mjesto izdavanja __________________ 7. Prebivalište i adresa stanovanja roditelja-staratelja ____________________________________________________________________________ 8. Broj žiro-računa i naziv banke_____________________________________ 9. Kontakt - tel./mob. ________________ ___________________________ POSEBNI PODACI A. Uspjeh u prethodnoj godini školovanja odnosno prosjek ocjena na studiju _______________ B. Godina školovanja (studenti): prva-I druga-II treća-III četvrta-IV peta - V C. Sudjelovanja na natjecanjima u znanju u protekloj godini: - sudjelovanje na županijskom natjecanju - osvojeno 1.-3. mjesto na županijskom natjecanju - sudjelovanje na državnom natjecanju - osvojeno 1.-3. mjesto na državnom natjecanju - sudjelovanje na međunarodnom natjecanju a) da a) da a) da a) da a) da b) ne b) ne b) ne b) ne b) ne D. POSEBNE OKOLNOSTI 1. Volontiranje u programima koje organizira Općina Motovun: a) da b)ne 2. Redovno školovanje drugog člana obitelji (brat, sestra) i a) da b) ne a) da b) ne 4. Učešće roditelja u domovinskom ratu a) da b) ne 5. Obitelj s dvoje i više djece predškolskog uzrasta: a) da b) ne 6. Teška bolest člana obitelji: a) da (koja smanjuje radnu sposobnost ili psihičko i socijalno funkcioniranje obitelji) b) ne 7. Samohrani roditelj: a) da b) ne 8. Korisnik pomoći za uzdržavanje: a) da b) ne 3. Smještaj obitelji u podstanarstvu broj sati: ____________ broj članova ____________ MOLBI PRILAŽEM 1. Potvrdu o uspjehu u prethodnoj godini školovanja (svjedožba), odnosno prijepis ocjena sa studija, 2. Dokaz o sudjelovanju na natjecanjima u znanju tijekom prethodne školske godine odnosno potvrda o osvojenom mjestu, 3. Potvrda o položenoj državnoj maturi, 4. Potvrda o mjestu na rang listi fakulteta, 5. Potvrdu o upisu, 6. Kopija ugovora o podstanarstvu, 7. Fotokopija vojne iskaznice roditelja kojom se dokazuje učešće u domovinskom ratu, 8. Lječnička potvrda o teškoj bolesti člana obitelji, koja smanjuje radnu sposobnost ili psihičko i socijalno funkcioniranje obitelji, 9. Potvrda o redovnom školovanju člana obitelji (brata, sestre), 10. Potvrdu o dvoje i više djece predškolskog uzrasta, 11. Potvrda (rješenje, uvjerenje) o socijalnom statusu (primatelj pomoći za uzdržavanje, samohrani roditelj), 12. Izjavu o neprimanju stipendije iz drugih izvora, Napomena: Molbi se prilažu dokazi koji se posjeduju. Za istinitost navedenih podataka jamčim pod materijalnom i krivičnom odgovornošću. U Motovunu, ________________________ godine. PODNOSITELJ MOLBE (za maloljetne roditelj ili staratelj) (ime i prezime) (adresa) (JMBG-OIB) IZJAVA Kojom pod materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da ne primam stipendiju iz drugih izvora. U Motovunu, godine. POTPIS