Komparativna analiza sistema zdravstvene zaštite i osiguranja Hrvatska, Srbija i Crna Gora Autorica: Fedra Idzaković 2 | P a g e I Uvodne napomene Ova komparativna analiza regionalnih sistema zdravstvene zaštite i osiguranja koja obuhvata Hrvatsku, Srbiju i Crnu Goru nastala je u okviru projekta „Analiza stanja u zdravstvenoj zaštiti i preporuke za djelovanje“ koji kooridnira i vodi Inicijativa i civilna akcija (ICVA) iz Sarajeva a, koju finansijski podržava Fond otvoreno društvo Bosna i Hercegovina. Ovaj dokument ima za cilj sagledati i komparirati postojeća zakonska rješenja u regiji te pomoći razumijevanju promjena u regionalnim sistemima koji će sasvim sigurno imati uticaja na reformu zakonodavstva i prakse u Bosni i Hercegovini (BiH). Ova komparativna analiza je samo jedna od sličnih koja će analizirati različite aspekate zdravstvenog sistema BiH planiranih u okviru ovog projekta koje će doprinijeti izradi prijedloga za unapređenje postojećeg sistema i reforme zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u BiH. II Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja u Republici Hrvatskoj (RH) Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja regulisan je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti,1 Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju,2 Zakonom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju3 i drugim propisima. RH ima Nacionalnu strategiju razvoja zdravstva 2012. do 2020. godine koja govori o razvoju zdravstva u periodu koje pokriva Strategija. Donošenje Strategije bila je preduslov za pristup EU fondovima za razvoj zdravstva. Ministarstvo zdravlja RH upravlja sistemom zdravstvene zaštite sa širokim nadležnostima koje uključuju izradu i nadzor nad propisima i budžetima iz oblasti zdravstvene zaštite, te provođenjem procesa reforme zdravstvenog sistema. Zakon prepoznaje obavezno zdravstveno i dopunsko zdravstveno osiguranje. Svaki građanin RH obvezan se prijaviti na obvezno zdravstveno osiguranje u Hrvatskom zavodu zdravstvenog osiguranja (HZZO).4 Prijavom stiče status osiguranika po nekom od osnova uz ispunjavanje uslova iz Zakona o obaveznom zdravstvenm osiguranju. Zdravstveni sistem se financira iz različitih izvora i to primarno iz doprinosa za zdravstveno osiguranje koji su obvezni za sve zaposlene i samozaposlene građane i poslodavce. Zaposleni članovi obitelji kao osiguranici osiguravaju zdravstvenu zaštitu članova svoje porodice koje su dužni izdržavati a koji nisu sami osigurani po drugom osnovu.5 Osobe koje pripadaju nekoj od 1 Dostupno na http://www.zakon.hr/z/190/Zakon‐o‐zdravstvenoj‐zaštiti (pregledano 28.3.2014) 2 Dostupno na http://www.zakon.hr/z/192/Zakon‐o‐obveznom‐zdravstvenom‐osiguranju (pregledano 28.3.2014) 3 Dostupno na http://www.hzzo‐net.hr/dload/zakoni/Z2_procisceni_tekst.pdf (pregledano 28.3.2014) 4 http://www.hzzo.hr/ 5 supružnik (bračni i izvanbračni, prema porodičnom zakonu), djeca (rođena u braku, izvan braka ili posvojena, pastorčad), te druga djeca bez roditelja, ako ih osiguranik uzdržava, roditelji (otac, majka, očuh, maćeha i posvojitelj) ako su istovremeno ispunjeni svi sljedeći uslovi: da s osiguranikom žive u zajedničkom kućanstvu, da su nesposobni za samostalan život i rad, da nemaju sredstava za uzdržavanje i da ih osiguranik uzdržava. Također, unuci, braća, sestre, djed i baka ako su istovremeno ispunjeni svi sljedeći uslovi: da s osiguranikom žive u zajedničkom kućanstvu ako su nesposobni za samostalan život i rad, ako nemaju sredstava za uzdržavanje i ako ih osiguranik uzdržava. 3 | P a g e socijalno ugroženih grupa građana kao što su osobe nesposobne za samostalan život i rad,6 osobe s niskim primanjima7 oslobođene su plaćanja doprinosa za zdravstveno osiguranje. Građani mogu svoje osnovno osiguranje nadopuniti uplatom dodatnog zdravstvenog osiguranja kod HZZO ili različitih komercijalnih osiguravajućih kuća čime se osigurava viši standard zdravstvene zaštite u odnosu na standard zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te veći obim prava u odnosu na prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Osiguravatelj određuje premiju za dopunsko zdravstveno osiguranje s obzirom na ugovoreni obim prava. Iz budžeta se osiguravaju sredstva za dopunsko zdravstveno osiguranje koje provodi HZZO za određene zakonom predviđene kategorije korisnika (osobe s invaliditetom, darovatelje organa u svrhu liječenja, dobrovoljni davatelji krvi s više od 35 (muškarci), odnosno s više od 25 davanja (žene), redovne učenike i studente starije od 18 godina, kao i osobe čiji prihod po članu obitelji u prethodnoj kalendarskoj godini ne prelazi iznos utvrđen zakonom). HZZO pokriva troškove zdravstvenih rizika u iznosu od 80% od tzv. ''korpe usluga'' obuhvaćene obveznim zdravstvenim osiguranjem koja uključuje pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu, specijalističko‐konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, bolničku zdravstvenu zaštitu, lijekove koji su na listi HZZO‐a, korištenje zdravstvene zaštite izvan zemlje, stomatološko‐protetsku zaštitu i pomagala, te ortopedska i druga pomagala. Građani koji nemaju dopunsko zdravstveno osiguranje (trenutno oko 1,9 miliona građana) kod bolničkog liječenja te prilikom odlaska ljekaru porodične medicine ili stomatologu dužni su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite (participacija). U slučaju bolničkog liječenja građani bez dopunskog osiguranja moraju sami podmiriti do 20% određene zdravstvene usluge, odnosno maksimalno 2000 kuna po jednom pregledu. Za pregled kod ljekara porodične medicine ili za izdavanje lijeka po receptu građani bez dopunskog osiguranja plaćaju po 10 kuna. Osobe koje imaju dopunsko zdravstveno osiguranje oslobođene su plaćanja participacije. Osobe koje se odluče za dopunsko osiguranje sklapaju ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju sa osigurateljem koji može biti i HZZO ali i komercijalne osiguravajuće kuće. Sastavnim dijelom ugovora je polica zdravstvenog osiguranja koje osigurava pokriće toškova zdravstvene zaštite u obliku participacije.8 6 Smatra se da je osoba nesposobna za samostalan život i rad ako je: navršila 60 (žena), odnosno 65 (muškarac) godina života; prema propisima o mirovinskom osiguranju proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad; prema propisima o socijalnoj skrbi proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad; prema ocjeni ovlaštenog doktora HZZO‐a ocijenjena nesposobnom za samostalan život i rad u trajanju od najmanje godinu dana, ovisno o zdravstvenom stanju osobe. 7 Smatra se da osoba nema prihoda dovoljnih za uzdržavanje: ako uopće nema vlastitih prihoda, ako joj mjesečni prihod ne prelazi iznos od 18% osnovice utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu. 8 Policom Zavod osigurava pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite utvrđene članom 19. stavom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite, odnosno najmanje u iznosu postotka proračunske osnovice za izvršenu zdravstvenu zaštitu i to:
1. specijalističko‐konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije ‐ 0,75% proračunske osnovice,
dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite ‐ 1,50% proračunske osnovice,
pomagala ‐ 1,50% proračunske osnovice,
2. specijalističku 3. ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom listom ortopedskih i drugih 4. specijalističko‐konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući ‐ 0,75%proračunske osnovice po danu,
5. liječenje u drugim državama članicama EU i trećim državama sukladno propisima Europske unije, međunarodnom ugovoru, Direktivi 2011/24/EU, ovom Zakonu i općem aktu Zavoda, ako propisima Europske unije, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno,
6. troškove bolničke 4 | P a g e Obvezno zdravstveno osiguranje provodi HZZO a obavezni su se osigurati svi građani i sve osobe s prebivalištem u Hrvatskoj. Obveznim osiguranjem se osiguravaju prava i obveze iz obveznog zdravstvenog osiguranja i to: pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na novčane naknade. Zdravstvene usluge pružaju se domovima zdravlja, ustanovama za hitnu medicinsku pomoć i apotekama. Svaka općina ima dom zdravlja koji pruža usluge putem općih liječničkih pregleda koje pružaju ljekari opće prakse, kao i hitnu medicinsku pomoć, dijagnostičke usluge kao i javnozdravstvene usluge. U ruralnim područjima domovi zdravlja su pod nadzorom bolnica za pružanje specijalističke vanbolničke zaštite uz ograničenja bolničke zdravstvene zaštite i zaštite materinstva. Bolnice se kategoriziraju kao nacionalne bolnice, županijske bolnice regionalnog značenja, županijske bolnice i lokalne bolnice. Privatne zdravstvene ustanove djelom su zdravstvenog sistema pod određenim uslovima što uključuje minimalni broj upisanih pacijenata i minimalni broj zdravstvenih usluga. Praksa je da privatne zdravstvene ustanove unajmljuju prostor u domovima zdravlja. Na osnovi odredaba zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou te na nivou zdravstvenih zavoda. Zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na primarnom nivou osiguranici ostvaruju na osnovi slobodnog izbora doktora medicine i doktora stomatologije, u pravilu, prema mjestu stanovanja. Zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na sekundarnom i tercijarnom nivou osiguranici ostvaruju po osnovu uputnice izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite. Zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou čine: • opću/obiteljsku medicinu • zdravstvenu zaštitu predškolske djece • zdravstvenu zaštitu žena • patronažnu zdravstvenu zaštitu • zdravstvenu njegu u kući bolesnika • stomatološku zdravstvenu zaštitu (polivalentnu) • higijensko‐epidemiološku zdravstvenu zaštitu • preventivno‐odgojne mjere za zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata • laboratorijsku dijagnostiku • apotekarske usluge • hitnu medicinsku pomoć. zdravstvene zaštite ‐ 3,01% proračunske osnovice po danu,
‐ 30,07% proračunske osnovice,
osnovice.
7. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe od 18 do 65 godina starosti 8. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe starije od 65 godina ‐ 15,03 % proračunske Najviši iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz stavka 1. ove točke koji se osiguranicima osigurava dopunskim zdravstvenim osiguranjem po jednom ispostavljenom računu za izvršenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja iznosi 60,13% proračunske osnovice. U slučaju kada je iznos učešća u troškovima veći od punog iznosa cijene zdravstvene zaštite, dopunskim zdravstvenim osiguranjem osiguraniku se osigurava plaćanje punog iznosa cijene te zdravstvene zaštite. Policom Zavod osigurava i sudjelovanje u pokriću troškova zdravstvene zaštite u visini od 0,30% od proračunske osnovice u slučaju:
1. zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite: obiteljske (opće) medicine, ginekologije i dentalne medicine sukladno općem aktu Zavoda, 2. izdavanje lijeka po receptu.
5 | P a g e Zdravstvena zaštita na sekundarnom nivou obuhvata specijalističko‐konzilijarnu zdravstvenu zaštitu i bolničku zdravstvenu zaštitu. Zdravstvena zaštita na tercijarnom nivou obuhvata složene oblike zdravstvene zaštite iz specijalističko‐konzilijarnih i bolničkih djelatnosti. III Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja u Republici Srbiji (Srbija) Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja u Srbiji regulisan je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti,9 Zakonom o zdravstvenom osiguranju10 i drugim propisima, odlukama, uredbama i pravilnicima. Zdravstveno osiguranje je obavezno a zakonom je predviđeno i dobrovoljno (dodatno) zdravstveno osiguranje. Poslove zdravstvenog osiguranja u principu provodi Republički fond za zdravstveno osiguranje (Fond),11 zatim Pokrajinski fond za zdravstveno osiguranje koji imaju filijale, kao i komercijalne osiguravajuće kuće. Ministarstvo zdravlja obavlja poslove državne uprave koji uključuje izradu i provođenje zakona i druge propise, politike, strategije, budžete koji su u vezi sa zdravljem u Srbiji. Obaveznim zdravstvenim osiguranjem se zaposlenima, članovima njihovih porodica, poslodavcima i drugim građanima obuhvaćenim osiguranjem osigurava pravo na zdravstvenu zaštitu i novčane naknade za određene zakonom predviđene slučajeve. Zdravstveno osiguranje, osnosno status osiguranika12 se u principu stiče plaćanjem obaveznih doprinosa za zdravstveno 9 ("Sl. glasnik RS", br. 107/2005, 72/2009 ‐ dr. zakon, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012 i 45/2013 ‐ dr. zakon) 10 ("Sl. glasnik RS", br. 107/2005, 109/2005 ‐ ispr., 57/2011, 110/2012 ‐ odluka Ustavnog suda i 119/2012) 11 http://www.rfzo.rs/ 12 Osiguranici su: 1) zaposleni; 2) civilna lica na službi u Vojsci i vojnim jedinicama i vojnim ustanovama; 3) izabrana, imenovana ili postavljena lica, ako za obavljanje funkcije ostvaruju zaradu, odnosno platu ili naknadu zarade; 4) lica koja, u skladu sa zakonom kojim se uređuje rad, obavljaju poslove van prostorija poslodavca; 5) lica koja, u skladu sa zakonom kojim se uređuje rad, obavljaju poslove kućnog pomoćnog osoblja; 6) državljani Republike koji su na teritoriji Republike zaposleni kod stranih ili međunarodnih organizacija i ustanova, stranih konzularnih ili diplomatskih predstavništava ili su zaposleni kod stranih pravnih ili fizičkih lica, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno; 7) lica u radnom odnosu, odnosno zaposleni upućeni na rad u inostranstvo, odnosno zaposleni u privrednom društvu ili drugom pravnom licu koje obavlja delatnost ili usluge u inostranstvu; 8) zaposleni roditelj, usvojitelj, hranitelj, odnosno staratelj koji odsustvuje sa rada dok dete ne navrši tri godine života, dok mu miruju prava i obaveze po osnovu rada, u skladu sa propisima o radu; 9) državljani Republike zaposleni u inostranstvu kod stranog poslodavca koji nemaju zdravstveno osiguranje stranog nosioca zdravstvenog osiguranja ili koji nisu obavezno osigurani prema propisima strane države, odnosno ako prava iz zdravstvenog osiguranja po propisima te države, za sebe ili članove svoje porodice, ne mogu ostvarivati ili koristiti van teritorije te države; 10) strani državljani i lica bez državljanstva koji su, na teritoriji Republike, zaposleni kod stranih pravnih ili fizičkih lica, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno, kao i kod međunarodnih organizacija i ustanova i stranih diplomatskih i konzularnih predstavništava, ako je takvo osiguranje predviđeno međunarodnim ugovorom; 11) državljani Republike zaposleni u domaćinstvima državljana Republike u radnom odnosu u inostranstvu kod organizacije čije je sedište na teritoriji Republike; 12) nezaposleni, prema propisima o zapošljavanju; 13) lica koja nisu u radnom odnosu, zaposleni koji rade nepuno radno vreme ‐ do punog radnog vremena i korisnici starosne penzije; 14) lica koja u skladu sa zakonom obavljaju privremene i povremene poslove preko omladinske, odnosno studentske zadruge a imaju navršenih 26 godina života, odnosno bez obzira na godine života ako nisu na školovanju; 15) lica koja po prestanku radnog odnosa ostvaruju pravo na naknadu zarade zbog povrede na radu ili profesionalne bolesti, u skladu sa ovim zakonom; 16) lica koja obavljaju poslove po osnovu ugovora o delu, po osnovu autorskog ugovora, po osnovu ugovora o porodičnom smeštaju prema propisima o socijalnoj zaštiti, kao i po osnovu drugih ugovora kod kojih se za izvršen posao ostvaruje naknada; 17) lica koja su osnivači, članovi, odnosno akcionari privrednih društava koji u njima nisu zasnovali radni odnos ali obavljaju određene poslove; 18) preduzetnici koji su registrovani za obavljanje zakonom dozvoljene delatnosti u vidu zanimanja radi samostalnog obavljanja delatnosti, obavljanja delatnosti slobodne profesije, kao i samostalni umetnici, u skladu sa zakonom; 19) sportisti, koji u skladu sa zakonom kojim se uređuje sport obavljaju sportsku delatnost kao samostalnu delatnost; 20) sveštenici i verski službenici koji te poslove obavljaju kao samostalnu delatnost; 21) poljoprivrednici stariji od 18 godina života, koji obavljaju poljoprivrednu delatnost kao jedino ili osnovno zanimanje, u skladu sa zakonom; 22) korisnici penzije i prava na novčane naknade koji su ova prava ostvarili prema propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju; 23) lica koja primaju penziju ili invalidninu isključivo od inostranog nosioca osiguranja i koja imaju prebivalište ili boravište, odnosno stalno nastanjenje ili privremeni boravak u Republici u skladu sa zakonom, odnosno ako sa državom od koje primaju penziju ili invalidninu ne postoji bilateralni sporazum o socijalnom osiguranju ili je bilateralnim sporazumom drugačije određeno, 6 | P a g e osiguranje. Status osiguranika stiču i lica koja pripadaju grupama koje su izložene povećanom riziku oboljevanja, zatim lica čija je zdravstvena zaštita potrebna u vezi sa sprečavanjem, suzbijanjem, ranim otkrivanjem i lječenjem bolesti od većeg socijalno‐medicinskog značaja, kao i lica koja su u kategoriji socijalno ugroženog stanovništva bez obzira da li uplaćuju obavezne doprinose, odnosno ako prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ne ostvaruju kao članovi porodice osiguranika.13 Zakon taksativno navodi listu zdravstvenih usluga čija cijena se pokriva iz obaveznog zdravstvenog osiguranja prema zakonom predviđenoj skali i to usluge pokrivene u 100% iznosu,14 95%,15 80%,16 odnosno najmanje 65%17 iznosu od cijene zdravstvene usluge. Od plaćanja participacije su oslobođene osobe koje prema zakonu stiču status osiguranika bez obzira na plaćanje obaveznih zdravstvenih doprinosa, kao i slijedeća lica: 1) ratni vojni invalidi, mirnodopski vojni invalidi i civilni invalidi rata; odnosno ako kod tih lica postoje određene pravne smetnje zbog kojih ne mogu da ostvare zdravstveno osiguranje primenom bilateralnog sporazuma i to samo radi ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja na teritoriji Republike; 24) strani državljani koji na teritoriji Republike rade kod domaćih organizacija, odnosno privatnih poslodavaca na osnovu posebnih ugovora o razmeni stručnjaka ili sporazuma o međunarodnoj tehničkoj saradnji; 25) strani državljani za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike. 13 1) deca do navršenih 18 godina života, školska deca i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina, u skladu sa zakonom; 2) žene u vezi sa planiranjem porodice, kao i u toku trudnoće, porođaja i materinstva do 12 meseci nakon porođaja; 3) lica starija od 65 godina života; 4) osobe sa invaliditetom, po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju; 5) lica u vezi sa lečenjem od HIV infekcije ili drugih zaraznih bolesti koje su utvrđene posebnim zakonom kao i lica obuhvaćena zdravstvenom zaštitom u vezi sa davanjem i primanjem tkiva i organa; 6) monasi i monahinje; 7) materijalno neobezbeđena lica koja primaju novčanu socijalnu pomoć, odnosno koja su korisnici porodične invalidnine, po propisima o socijalnoj zaštiti, odnosno po propisima o zaštiti boraca, vojnih invalida i civilnih invalida rata; 8) korisnici stalnih novčanih pomoći, kao i pomoći za smeštaj u ustanove socijalne zaštite ili u druge porodice, po propisima o socijalnoj zaštiti; 9) nezaposlena lica i druge kategorije socijalno ugroženih lica čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih zakonom; 10) korisnici pomoći ‐ članovi porodice čiji je hranilac na odsluženju vojnog roka; 11) lica romske nacionalnosti koja zbog tradicionalnog načina života nemaju stalno prebivalište, odnosno boravište; 12) žrtve nasilja u porodici; 13) žrtve trgovinom ljudima; 14) lica koja su obuhvaćena obaveznom imunizacijom u skladu sa propisima kojima se uređuje zdravstvena zaštita stanovništva od araznih bolesti; 15) lica koja su obuhvaćena ciljanim preventivnim pregledima, odnosno skriningom prema odgovarajućim republičkim programima; 16) samohrani roditelji sa decom do sedam godina života čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa ovim zakonom.
14 ‐ mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti; ‐ preglede i lečenje u slučaju planiranja porodice, trudnoće, porođaja i u postnatalnom periodu, uključujući prekid trudnoće iz medicinskih razloga; ‐ preglede, lečenje i medicinsku rehabilitaciju u slučaju bolesti i povreda dece, učenika i studenata do kraja propisanog školovanja a najkasnije do navršenih 26 godina života, odnosno starijih lica koja su teško telesno ili duševno ometena u razvoju; ‐ preglede i lečenje bolesti usta i zuba, kao i žena u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja; ‐ preglede i lečenje u vezi sa HIV infekcijom i ostalim zaraznim bolestima za koje je zakonom predviđeno sprovođenje mera za sprečavanje njihovog širenja; ‐ preglede i lečenje od malignih bolesti, hemofilije, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multiple skleroze, progresivnih neuro‐ mišićnih bolesti, cerebralne paralize, paraplegije, tetraplegije, trajne hronične bubrežne insuficijencije kod koje je indikovana dijaliza ili transplantacija bubrega, cistične fibroze, sistemskih autoimunih bolesti, reumatske bolesti i njenih komplikacija; ‐ preglede i lečenje u vezi sa uzimanjem, davanjem i razmenom tkiva i organa za transplantaciju od osiguranih i drugih lica za obezbeđivanje zdravstvene zaštite osiguranih lica; ‐ preglede, lečenje i rehabilitaciju zbog profesionalnih bolesti i povreda na radu; ‐pružanje hitne medicinske i stomatološke pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz;‐ medicinsko‐tehnička pomagala, implantate i medicinska sredstva, u vezi sa lečenjem bolesti i povreda iz ove tačke; 15 ‐ intenzivnu negu u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi; ‐ operativne zahvate koji se izvode u operacionoj sali, uključujući i implantate za najsloženije i najskuplje zdravstvene usluge; ‐ najsloženije laboratorijske, rendgenske i druge dijagnostičke i terapijske procedure (magnetna rezonanca, skener, nuklearna medicina i dr.); ‐ lečenje osiguranih lica upućenih u inostranstvo; 16 ‐ preglede i lečenje od strane izabranog lekara i lekara specijaliste; ‐ laboratorijske, rendgen i druge dijagnostičke i terapijske procedure; ‐ kućno lečenje; ‐ stomatološke preglede i lečenje u vezi sa povredom zuba i kostiju lica, kao i stomatološke preglede i lečenje zuba pre operacije srca i transplantacije bubrega; ‐ lečenje komplikacija karijesa kod dece i omladine, vađenje zuba kao posledice karijesa, kao i izradu pokretnih ortodonskih aparata; ‐ stacionarno lečenje, kao i rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi; ‐ preglede i lečenje u dnevnoj bolnici, uključujući i hirurške zahvate van operacione sale; ‐ medicinsku rehabilitaciju u ambulantnim uslovima; ‐ medicinsko‐tehnička pomagala, implantate i medicinska sredstva; 17 ‐ dijagnostiku i lečenje steriliteta; ‐ izradu akrilatne totalne i subtotalne proteze kod lica starijih od 65 godina života; ‐ očna i slušna pomagala za odrasle; ‐ promenu pola iz medicinskih razloga; ‐ sanitetski prevoz koji nije hitan. 7 | P a g e 2) slijepa lica i trajno nepokretna lica, kao i lica koja ostvaruju novčanu naknadu za tuđu pomoć i njegu drugog lica, u skladu sa zakonom; 3) dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali deset i više puta, osim za ljekove sa liste ljekova, kao i za medicinsko‐tehnička pomagala i implantate; 4) dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali manje od deset puta, osim za ljekove sa liste ljekova, kao i za medicinsko‐tehnička pomagala i implantate, u roku od 12 meseci poslje svakog davanja krvi. Dobrovoljno osiguranje pokriva razliku između cijene zdravstvene usluge koje pokriva obavezno osiguranje do pune cijene usluge (participacija), te osiguranje na veći obim i standard i druge vrste prava iz zdravstvenog osiguranja. Dobrovoljno zdravstveno osiguranje može organizovati Fond kao i pravna lica koja obavljaju delatnost osiguranja. Kao i u Hrvatskoj i ovdje se dobrovoljno osiguranje definiše posebnim propisom (uredbom) kojom se predviđa zaključivanje ugovora između osiguranika i Fonda odnosno pravnog lica koje obavlja djelatnost osiguranja, a sastavnim dijelom ugovora je i polisa osiguranja. Građani kao i druga lice koje imaju prebivalište ili boravište u Srbiji, ima pravo na zdravstvenu zaštitu. Svaki građanin ima pravo na zdravstvenu zaštitu uz poštovanje „najvišeg mogućeg standarda ljudskih prava i vrednosti, odnosno ima pravo na fizički i psihički integritet i na bezbednost njegove ličnosti, kao i na uvažavanje njegovih moralnih, kulturnih, religijskih i filozofskih ubeđenja.“ Zdravstvena zaštita se ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi koju može osnovati država, pokrajina, lokalna samouprava, pravno ili fizičko lice, pod uslovima propisanim zakonom. Zdravstvene ustanove su dom zdravlja, apoteka, bolnica (opšta i specijalna), zavod, klinika, institut, kliničko‐
bolnički centar i klinički centar. Zakonom je predviđena mogućnost da privatnu praksu može osnovati nezaposleni zdravstveni radnik sa položenim stručnim ispitom i zdravstveni radnik korisnik starosne penzije, uz saglasnost komore zdravstvenih radnika, kao i više zdravstvenih radnika sa visokom školskom spremom zdravstvene struke. Zakon ograničava osnivanje privatne prakse za vršenje nekih zdravstvenih usluga npr. hitna medicinska pomoć, prikupljanje krvi i krvnih derivata, i sl. IV Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja u Crnoj Gori Sistem zdravstvene zaštite i osiguranja u Crnoj Gori regulisan je Zakonom o zdravstvenom osiguranju, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti,18 kao i cjelim nizom pravilnika. Crna Gora je usvojila i Strateški razvojni plan zdravstvenog osiguranja u Crnoj Gori. Republički fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore (Fond)19 je organizacija koja obezbjeđuje ostvarivanje prava iz obaveznog 18 Zakonom o zdravstvenom osiguranju ("Sl.list RCG" br 39/04,29/05 i "Sl.list CG" 12/07, 14/12) i Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Sl. List RCG" br.39/04 i "Sl.list CG" br 14/10, 40/11)). 19 Više na http://fzocg.me/index.php#sadrzaj(5) 8 | P a g e zdravstvenog osiguranja. Zakon o zdravstvenom osiguranju reguliše obavezno zdravstveno osiguranje i predviđa mogućnost dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Obavezno zdravstveno osiguranje se finansira iz doprinosa iz plata, a manjim dijelom iz sredstava budžeta, naknada šteta i drugih izvora. Zakonom o doprinosima za obavezno socijalno osiguranje utvrđene su osnovice i stope doprinosa, kao i obveznici plaćanja doprinosa. Osiguranici20 su obavezni na plaćanje dijela troškova korišćenja zdravstvenih usluga (participacije). Visina participacije je 20% do pune cijene zdravstvene usluge, a izuzeća od plaćanja participacije kao i drugi detalji su regulisani su zakonom.21 Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvataju: • pravo na zdravstvenu zaštitu, • pravo na naknadu zarade za vrijeme privremene spriječenosti za rad, • pravo na naknadu putnih troškova u vezi korišćenja zdravstvene zaštite. Osigurana lica zdravstvenu zaštitu ostvaruju kod izabranog ljekara, domu zdravlja te u bolnicama i drugim zdravstvenim ustanovama sa kojima Fond ima zaključen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga. Zdravstvena zaštita se sprovodi u primarnoj, specijalističko‐konzilijarnoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Osiguranik ostvaruje pravo na ljekove sa liste ljekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja. Pravo na korišćenje medicinske rehabilitacije na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana lica ostvaruju u skladu sa posebnim podzakonskim aktom. Na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja osiguravaju se medicinsko‐tehnička pomagala (ortopedska, stomatološka i druga pomagala). Osiguranici imaju pravo i na dva postupka vantjelesne oplodnje osigurana lica na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Osiguranici imaju pravo na liječenje u inostranstvu ako oboljenje od kojeg boluje ne može uspješno da se liječi u zemlji. Ovo pravo osigurana lica ostvaruju na osnovu nalaza i mišljenja ljekarske komisije za liječenje u inostranstvu. Osiguranik ima pravo na naknadu zarade, odnosno troškova za vrijeme privremene spriječenosti u slučajevima: bolesti ili povrede, medicinskog ispitivanja, izolacije kao kliconoše ili 20 1) lica u radnom odnosu; 2) samozaposleni, lica koja obavljau poslove po osnovu ugovora o djelu, autorskog ugovora, kao i poslove po osnovu drugih ugovora po osnovu kojih za izvršen posao ostvaruju naknadu; 3) nezaposlena lica koja ostvaruju novčanu naknadu prema propisima o radu, zapošljavanju ili u skladu sa posebnim zakonom, te nazaposleni na evideniciji nezaposlenih ali koji ne primaju naknadu po tom osnovu; 4) lica u penziji; 5) borci, vojni invalidi, civilni invalidi rata, članovi njihovih porodica i korisnici prava na novčanu naknadu materijalnog obezbjeđenja boraca; 6) korisnici socijalno zaštitnih prava, u skladu sa posebnim propisima; 7) lica koja se bave poljoprivrednom djelatnošću kao jedinim ili glavnim zanimanjem u smislu propisa o penzijskom i invalidskom osiguranju, kao i lica koja su vlasnici poljoprivrednog zemljišta; 8) sveštenici i vjerski službenici (u daljem tekstu: vjerski službenici), kao i monasi i monahinje (u daljem tekstu: lica koja obavljaju vjerske funkcije); 9) lica koja su na izdržavanju kazne zatvora, kao i lica kojima je izrečena mjera obaveznog čuvanja i obaveznog liječenja alkoholičara i narkomana.
21 Od plaćanja participacije izuzeti su: ‐ borci, vojni invalidi, civilni invalidia rata, članovi njihovih porodica, korisnici prava na novčanu naknadu materijalnog obezbjeđenja boraca, kao i žrtve kasetne municije; ‐ osigurana lica, starija od 65 godina života; ‐ korisnici socijalno zaštitnih prava i članovima njihovih porodica; ‐ primaocima najniže penzije i članovima njihovih porodica; ‐ djeci koja nisu osigurana po drugom osnovu; ‐ nezaposlenim licima koja su na evidenciji nezaposlenih lica; ‐ davaocima tkiva i organa; ‐ dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali najmanje deset puta. 9 | P a g e zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, radi njege oboljelog člana uže porodice u skladu sa propisima, zbog dobrovoljnog davanja tkiva i organa, radi pratnje oboljelog lica upućenog na liječenje za ograničen broj korisnika i usluga. Naknadu zarade za prvih 60 dana obezbjeđuje poslodavac iz svojih sredstava, a nakon toga naknadu obezbjeđuje Fond. Privremenu spriječenost utvrđuju izabrani doktor, odnosno ljekarska komisija. Osiguranicima se osiguravaju određene zdravstvene usluge bez plaćanja participacije iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja,22 odnosno određene usluge uz plaćanje 80 % od pune cijene zdravstvene usluge.23 Razliku do punog iznosa cijene zdravstvene usluge plaća osiguranik prilikom korišćenja zdravstvene usluge, dok lica koja su osigurana u dopunskom zdravstvenom osiguranju doplatu obezbjeđuje Fond ili društvo za osiguranje. Iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja plaća se participacija za određene zakonom predviđene kategorije lica i to: ‐ borci, vojni invalidi, civilni invalidi rata, članovima njihovih porodica, korisnicima prava na novčanu naknadu materijalnog obezbjeđenja boraca, kao i žrtvama kasetne municije; ‐ osiguranim licima starijim od 65 godina života; ‐ korisnicima socijalno zaštitnih prava i članovima njihovih porodica; ‐ primaocima najniže penzije i članovima njihovih porodica; ‐ djeci koja nisu osigurana na drugi način; ‐ nezaposlenim licima koja su na evidenciji nezaposlenih lica; ‐ davaocima tkiva i organa; ‐ dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali najmanje deset puta.“ 22 1) mjere prevencije i ranog otkrivanja bolesti; 2) preglede, dijagnostiku i liječenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti; 3) obavezne vakcinacije prema programu, imunoprofilaksu i hemioprofilaksu; 4) prevenciju bolesti usta i zuba za djecu, učenike i studente, a najkasnije do navršene 26. godine života, žena u toku trudnoće, lica oboljelih od epilepsije, multiple skleroze, mišićne distrofije, cerebralne paralize, paraplegije i kvadriplegije, mentalno oboljelih i lica ometenih u razvoju u skladu sa kriterijumima regulisanim posebnim propisima, slijepih i gluvonijemih lica; 5) preglede, dijagnostiku i liječenje, ljekove, medicinska sredstva i medicinsko tehnička pomagala i transplantaciju tkiva i organa za djecu do 18 godina života; 6) preglede, dijagnostiku i liječenje, ljekove, medicinska sredstva i medicinsko tehnička pomagala učenika i studenata do kraja školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života; 7) troškove smještaja i ishrane pratioca djeteta do pete godine života u bolnici ili u ustanovi za specijalizovanu rehabilitaciju; 8) preglede, dijagnostiku i liječenje na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, medicinski dio specijalizovane rehabilitacije, medicinska sredstva i medicinsko‐tehnička pomagala, kućno liječenje kod hroničnih stanja i kućnu fizioterapiju i ljekove za sljedeća stanja, bolesti i njihove komplikacije:‐ žena u toku trudnoće i porođaja, ‐ lica oboljelih od HIV i zaraznih bolesti, malignih bolesti, hemofilije, šećerne bolesti, cistične fibroze, psihoze, epilepsije, multiple skleroze, mišićne distrofije, cerebralne paralize, paraplegije i kvadriplegije, hronične bubrežne insuficijencije (dijaliza), sistemskih autoimunih bolesti, lica sa uređenim nedostatkom gornjih ili donjih ekstremiteta, kao i lica sa teškim oštećenjem od najmanje 70% u smislu posebnih propisa, ‐ mentalno oboljelih lica i lica ometenih u razvoju u skladu sa kriterijumima regulisanim posebnim propisima, ‐ slijepih i gluvonijemih lica; 9) preglede, dijagnostiku i liječenje bolesti usta i zuba za djecu, učenike i studente, a najkasnije do navršene 26. godine života, za žene u toku trudnoće, za lica starija od 65 godina života, za lica mentalno oboljela i lica ometena u razvoju u skladu sa kriterijumima regulisanim posebnim propisima; 10) preglede, liječenje i medicinsku rehabilitaciju u vezi sa povredama na radu i profesionalnim bolestima; 11) mobilne ortodontske aparate i, u medicinski opravdanim slučajevima, fiksne aparate za djecu do 18 godina života i mobilnu i fiksnu protetiku za lica starija od 65 godina života; 12) tri pokušaja IVF (in vitro fertilizacije); 13) patronažne i kućne posjete kod akutnih stanja; 14) hitnu medicinsku pomoć; 15) hitnu stomatološku pomoć; 16) hitne prevoze sanitetskim kolima; 17) ljekove sa osnovne liste ljekova. 23 ‐ bolničko liječenje; ‐ intenzivnu njegu u bolničkom liječenju; ‐ preglede, dijagnostiku i liječenje u specijalističkim ambulantama na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite; ‐ preglede, dijagnostiku i liječenje van Crne Gore; ‐ postupke u vezi sa uzimanjem i presađivanjem djelova ljudskog tijela; ‐ dnevnu bolnicu; ‐ medicinsku rehabilitaciju u specijalizovanim ustanovama za obavljanje medicinske rehabilitacije; ‐ preglede i liječenje bolesti usta i zuba prije operacije srca, transplantacije organa i kod malignih oboljenja maksilofacijalne regije (prijeoperativni tretman); ‐ opturatore i resekcione proteze kod malignih oboljenja maksilofacijalnog predjela; ‐ medicinska sredstva koja se ugrađuju u ljudski organizam i medicinsko‐tehnička pomagala; ‐ kućno liječenje hroničnih stanja; ‐ ambulantnu rehabilitaciju; ‐ promjenu pola iz medicinskih razloga; ‐ troškove smještaja i ishrane pratioca djeteta od pete do desete godine života u bolnici ili u ustanovi za specijalizovanu rehabilitaciju; ‐ prevoz sanitetskim kolima i sredstvom vazdušnog saobraćaja za osigurano lice i pratioca koji nije hitan; ‐ fizioterapeutske usluge kod kućnog liječenja; ‐ ljekove sa dopunske liste ljekova. 10 | P a g e S druge strane obavezno zdravstveno osiguranje ne pokriva određene zdravstvene usluge. Zanimljivo je da se među izlistanim uslugama koje nisu pokrivene obaveznim osiguranjem spada prekid trudnoće iz „nemedicinskih razloga,“ stomatološke usluge osim za ograničen broj osiguranika (trudice, djeca, osobe sa invaliditetom).24 Zakon o zdravstvenom osiguranju predviđa i dopunsko zdravstveno osiguranje kojim se na principu dobrovoljnosti obezbjeđuje pokriće troškova zdravstvene zaštite do pune cijene tih troškova iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. Dopunsko zdravstveno osiguranje pruža Fond ili komercijalna osiguravajuća društva. Kao i u slučaju Hrvatske i Srbije ovdje se zaključuje ugovor i polica osiguranja koja omogućava pristup dodatnom zdravstvenom osiguranju. Dodatno zdravstveno osiguranje omogućava pokrivanje troškova zdravstvene zaštite do pune cijene tih troškova iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ali bez plaćanja participacije kao i druge ugovorene usluge. V Zaključci Sagledavajući regionalne zdravstvene sisteme kroz komparativnu analizu njihovih zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju mogu se izvjesti slijedeći zaključci: ‐ sistemi zdravstvene zaštite i osiguranja su više manje slični u zemljama koje su analizirane; ‐ sva tri sistema predviđaju obaveznu zdravstvenu zaštitu za zaposlene i članove njihovih porodica te neke druge kategorije građana, uglavnom socijalno ugrožene kategorije osoba koje imaju pravo na zdravstvenu zaštitu po drugom osnovu. Srbijanski zakon je detaljno kroz taksativno navođenje kategorija uredio pravo na zdravstvenu zaštitu dok je hrvatski zakon pristup pravu na zdravstvenu zaštitu regulisao navođenjem uslova za pristup pravu na zdravstvenu zaštitu; ‐ svi sistemi predviđaju plaćanje participacije odnosno ličnog novčanog učešća građana‐
osiguranika, u troškovima određenih zdravstvenih usluga. Visina participacije varira od 20% učešća (Hrvatska, Crna Gora) do cijelog raspona procenata učešća ovisno o kojoj zdravstvenoj usluzi se radi (Srbija); ‐ u zakonima se obično taksativno navode kategorije osoba koje su oslobođenje plaćanja participacije i to najčešće socijalno ugrožene kategorije npr. korisnici prava iz socijalne 24 1) liječenje akutnog pijanstva i trovanja alkoholom; 2) prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga; 3) sterilizaciju, osim ako je medicinski indikovana; 4) pravo na pratioca kod bolničkog liječenja i medicinske rehabilitacije; 5) neobaveznu imunizaciju i imunizacije koje su vezane za putovanje u inostranstvo ili za obavljanje određenog posla; 6) stomatološke usluge, osim za slučajeve iz čl. 16a i 16b ovog zakona; 7) dijagnostiku i liječenje seksualne disfunkcije ili seksualne neadekvatnosti; 8) dijagnostiku i liječenje koji su u fazi istraživanja, odnosno eksperimenta; 9) ljekove koji nisu na osnovnoj ili dopunskoj listi ljekova; 10) refrakcione operacije za skidanje dioptrije; 11) zahvate estetske rekonstruktivne hirurgije; 12) hirurško ili invazivno liječenje gojaznosti; 13) liječenje medicinskih komplikacija koje nastaju kao posljedica korišćenja zdravstvene zaštite van utvrđenih standarda; 14) specifičnu zdravstvenu zaštitu zaposlenih, koja se ostvaruje na osnovu ugovora između poslodavca i zdravstvene ustanove; 15)posebni lični komfor i udobnost smještaja i lične njege za vrijeme bolničkog liječenja; 16) metode i postupke alternativne, komplementarne i tradicionalne medicine; 17) preglede za procjenu zdravstvene sposobnosti profesionalnih sportista; 18) terapije hipnozom, elektrohipnozom, elektroslip terapije, elektronarkoze narkosinteze; 19) druge vrste zdravstvenih usluga koje nisu utvrđene kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom. 11 | P a g e ‐
‐
zaštite, nezaposleni, djeca i mladi ako nisu osigurani na drugi način, osobe sa invaliditetom, osobe po osnovu učešća u vojsci/ratu, i sl.; sva tri sistema predviđaju mogućnost dodatnog/dopunskog osiguranja kod Zavoda/Fonda zdravstvenog osiguranja ili kod privatnih osiguravajućih kuća koje osiguranicima pokrivaju participaciju kao i dodatne usluge koje su dogovorene; zakonima se osigurava pristup zdravstvenoj zaštiti, uključujući i pristup lijekovima na listi lijekova koji su pokriveni obaveznim zdravstvenim osiguranjem, pravo na naknadu zarade u slučaju spriječenosti za rad i pravo na naknadu troškova prevoza u vezi sa korištenjem zdravstvene zaštite.
© Copyright 2024 Paperzz
