ZDRAVSTVENI UPITNIK

ZDRAVSTVENI UPITNIK
AyurDharma
Molimo vas da ispunite ovaj upitnik pažljivo i što detaljnije. Sve dane informacije su
povjerljive i neće biti predane trećoj osobi bez vašeg dopuštenja. Ako imate relevantne
rezultate medicinskih pretraga molimo vas da ih ponesete sa sobom na konzultacije.
Datum
Datum i vrijeme pregleda
1. Osobni podaci
Ime i prezime
Adresa
Datum rođenja
Dob
Telefon
E-mail
Bračno stanje
Djeca
Zanimanje
Ime i adresa liječnika opće prakse
2. Lijekovi koje trenutno uzimate
Naziv
Na recept?
Svrha
Jačina (mg)
Doza i frekv.
3. Dodaci prehrani koje trenutno uzimate
Naziv
Marka
Svrha
Jačina (mg)
Liječite li se kod bilo koga drugoga u ovom trenutku? Ako da, navedite detalje:
www.ayurdharma.com ¦ 1 ¦ email: [email protected]
Doza i frekv.
4. Vaše trenutno zdravlje • Navedite sve prisutne zdravstvene probleme
(molimo početi s problemima koji vas najviše smetaju)
Stanje
Simptomi
Ima li još nešto što bi željeli reći o nastanku vaših najvažnijih problema?
www.ayurdharma.com ¦ 2 ¦ email: [email protected]
Trajanje
5. Vaše dosadašnje zdravlje • Navedite dosadašnje bolesti i medicinske / kirurške zahvate
Stanje / bolest
Datum
Trajanje
Liječenje • lijekovi • zahvat
Osim stanja navedenih u tablici, molimo Vas da odgovorite na sljedeća pitanja:
Jeste li dosad uzimali puno antibiotika?
Jeste li ikada imali hepatitis ili probleme s bubrezima?
Jeste li ikada imali transfuziju krvi?
Jeste li ikada imali probleme sa srcem?
Imate li pacemaker ili bilo koje druge implantate?
Visina:
cm
Težina:
Krvni tlak:
ili označite:
HDL kolesterol:
LDL kolesterol:
kg
nizak 
BMI:
normalan 
visok 
Trigliceridi:
6. Zdravlje u obitelji • Navedite ozbiljne / nasljedne bolesti u obitelji
Majka
Otac
Braća / sestre
Baka
Djed
7. Alergije na lijekove • hranu • tvari
Lijekovi • hrana • tvari
Simptomi
www.ayurdharma.com ¦ 3 ¦ email: [email protected]
8. Imunitet • Molimo označite relevantno
Prehlada 
Grlobolja 
Alergije 
Astma 
Bronhitis 
Ekcem 
Psorijaza 
Kandida 
Groznica 
Infekcije mjehura 
Ostalo:
9. Metabolizam • Molimo označite relevantno
Opći osjećaj umora 
Osjećaj vrućine 
Nedavni gubitak težine 
Pretjerana žeđ 
Netolerancija na toplinu 
Znojni dlanovi 
Nedavno debljanje 
Kronični umor 
Osjećaj hladnoće 
Pretjerano znojenje 
Pretjerana glad 
Netolerancija na hladnoću 
10. Probava i eliminacija • Molimo opišite svoje stanje u posljednja dva tjedna
Probavni problemi: Žgaravica  Vjetrovi  Nadutost  Problemi s jetrom / žuči 
Bol u trbuhu 
Mučnina 
Zadah 
Osjećaj težine 
Eliminacija:
Koliko puta na dan?
Imate li stolicu svakodnevno?
1
2
3
4
Ako ne, koliko često?
Trebate li nešto uraditi da biste imali stolicu?
Čaša vode 
Kava 
Vaš stolica sadrži:
Konzistencija:
Boja:
Doručak 
Krv 
Meka 
Žućkasta 
Vježba 
Laksativi 
Sluz 
Čestice hrane 
Neugodan miris 
Ljepljiva 
Suha i tvrda 
Dobro uobličena 
Svijetlosmeđa 
Smeđa 
Tamna 
Imate li proljev?
Imate li naizmjenično proljev i zatvor?
Imate li hemoroide?
Krvare li?
11. Mokrenje • Molimo označite relevantno
Koliko puta dnevno mokrite?
Boja:
Blijeda 
Žuta 
1-4 
5-8 
Zamućena 
9-12 
Smeđa 
13-16 
16+ 
Crvena 
Često mokrenje 
Smanjeno mokrenje 
Teži početak/svršetak mokrenja 
Mokrenje noću 
Nemogućnost zadržavanja mokraće 
Nepravilan protok 
Bolno mokrenje 
Mokrenje peče 
Krv u urinu 
Povećanje prostate 
Kamenje u bubrezima/mjehuru 
Mokrenje u krevet 
www.ayurdharma.com ¦ 4 ¦ email: [email protected]
12. Spolno zdravlje muškaraca • Molimo označite relevantno
Nizak libido 
Visok libido 
Prijevremena ejakulacija 
Impotencija 
Prekomjerno mokrenje 
Povećanje prostate 
Neplodnost 
Drugo:
13. Spolno zdravlje žena
MENSTRUACIJA:
Prva m. (dob):
Posljednja m. (datum):
Je li vaš ciklus redovit
Boja krvi:
Da 
Svijetlocrvena 
Ne 
Jarkocrvena 
Koristite li kontracepcijske tablete?
Da 
Tijekom menstruacije, imate li: Bol 
Tamnocrvena 
dana
Trajanje ciklusa:
dana
Smeđa 
Ako da, koliko dugo:
Ne 
Ugrušci 
Trajanje m.:
Zatvor 
Nadutost 
Debljanje 
Patite li od PMS-a (predmenstrualni sindrom)? Ako da, označite odgovarajuće:
Nervoza 
Umor 
Migrena 
Povećan apetit 
Tjeskoba 
Bol u križima 
Depresija 
Žudnja za slatkišima 
Ljutnja 
Bol u zglobovima 
Nesanica 
Često mokrenje 
Zbunjenost 
Glavobolja 
Lupanje srca 
Drugo:
TRUDNOĆA:
Jeste li trudni:
Da 
Pokušavate li začeti:
Ako da, koji tjedan:
Ne 
Da 
Ne 
Ako da, koliko dugo:
Jeste li ikada imali pobačaj:
MENOPAUZA:
Jeste li u menopauzi:
Da 
Ne 
Ako da, od kada:
Označite simptome:
Valunzi 
Nervoza 
Zbunjenost 
Visoki krvni tlak 
Gubitak kose 
Noćno znojenje 
Promjene raspoloženja 
Nesanica 
Tjeskoba 
Drugo:
Imate li sada:
Bolovi tijekom snošaja 
Gljivična infekcija 
Vanmaternična trudnoća 
Fibroidi 
Ciste 
Neplodnost 
Rak dojke 
Imali ste:
Histerektomija 
Mastektomija 
Lumpektomija 
www.ayurdharma.com ¦ 5 ¦ email: [email protected]
14. Mišićno-koštani problemi • Molimo označite relevantno
Bol u leđima 
Bol u vratu 
Bol u križima 
Krutost 
Slabost mišića 
Drhtanje 
Bol u zglobovima 
Bol u mišićima 
Smanjena pokretnost 
Drugo:
Označite bolna područja na donjem crtežu::
Područje
Priroda boli 1
Razina boli 2
Učestalost
1 rezanje, trganje, bockanje, stiskanje, žarenje, tupa bol, prodorna, osjetljivost na dodir, konstantna, s prekidima ...
2
1: niska — 10: visoka
www.ayurdharma.com ¦ 6 ¦ email: [email protected]
15. Koža, nokti i kosa • Molimo označite relevantno
Suha koža 
Peckanje 
Znojne ruke 
Svrab 
Nedavni madeži 
Ekcem 
Osip 
Lomljivi nokti 
Psorijaza 
Promjene boje kože 
Proširene vene 
Gljivične infekcije noktiju 
Gubitak kose
Perut 
Drugo:
16. Oči i uši • Molimo označite relevantno
Slab vid 
Zamagljen vid 
Peckanje 
Svrab / suhe oči 
Katarakt 
Glaukom 
Upale / infekcije oka 
Bolovi u oku 
Bolovi u uhu 
Upale / infekcije uha 
Tinitus 
Vrtoglavica 
Višak cerumena 
Drugo:
Molimo označite opcije koje najbolje opisuju vašu situaciju
i po želji komentirajte.
Loše
Prihvatljivo
Dobro
Kako ocjenjujete
sljedeća područja
vašeg života?
Odlično
17. Mentalno i emocionalno stanje
Komentar
Ja
Supružnik / partner
Obitelj
Financije
Posao
Smisao života
Koje emocije uglavnom doživljavate? Radost 
Sreća 
Zadovoljstvo 
Nervoza 
Briga 
Tjeskoba 
Strah 
Ljutnja 
Razdražljivost 
Ljubomora 
Nezadovoljstvo 
Tuga 
Žalost 
Jeste li izloženi stresu u svakodnevnom životu?
Da
Ne 
Ako da, koji je uzrok?
Možete li lako izraziti svoje osjećaje i emocije?
www.ayurdharma.com ¦ 7 ¦ email: [email protected]
18. Ovisnosti • Molimo označite relevantno
Alkohol:
Sada 
Cigarete:
Sada 
Lake droge:
Lijekovi:
U prošlosti 
Ostale tvari:
U prošlosti 
Sada 
Sada 
Sada 
Slatkiši / hrana:
U prošlosti 
U prošlosti 
U prošlosti 
Sada 
U prošlosti 
Nešto drugo:
19. Spavanje i snovi • Molimo označite relevantno
Kvaliteta vašeg sna:
Uznemiren 
Lagan 
Dubok 
Idete li spavati i budite se uvijek u isto vrijeme?
Kada obično idete na spavanje:.
Kada se obično budite:
Prosječan broj sati sna:
Budite li se tijekom noći?
Da 
Ako da, navedite vrijeme i razlog:
Ne 
Osjećate li se odmorno kada se ujutro probudite?
Kakvi su vam snovi?
Mirni 
Aktivni 
Noćne more. 
Neriješena pitanja 
Ne sjećam se 
20. Redovite aktivnosti • Molimo označite ili upišite broj
Nikada
Povremeno
Mjesečno
Tjedno
Dnevno
(Hatha) joga
Pranajama
Meditacija / molitva
Fitnes
Timski sportovi
Druge vježbe:
Putovanje
Drugo:
Molimo skenirajte ispunjeni upitnik i pošaljite nam ga e-mailom ili poštom, tako da stigne prije vaše
konzultacije. E-mail: [email protected] • Adresa: Daniela Juričić, Goljak 19, Zagreb
www.ayurdharma.com ¦ 8 ¦ email: [email protected]
21. Prehrana i probava • Opišite vašu prehranu i probavu u posljednja dva tjedna
Prehrana:
Vegetarijanska 
Prije jela ste: Gladni 
Veganska 
Ponekad gladni 
Kako se osjećate nakon jela:
Jedete li:
Redovito 
Vrijeme vašeg obroka:
Porijeklo hrane:
Osvježeno 
%
%
Meso:
Večera:
Brza hrana 
%
Slano 
%
Riba:
%
%
Grickalice 
Vani:
Trebate prileći
Voće:
Ubrzo ponovo gladni 
Neredovito 
Na poslu
Poredajte najdraže okuse (1-6): Slatko 
Udjeli hrane u vašoj prehrani (%):
Trebate prileći 
Ručak:
Konzerve 
Koliko obroka dnevno jedete:
Kruh / tijesto:
Teško 
Doručak:
Kod kuće:
Nevegetarijanska 
Niste jako gladni 
Uglavnom redovito 
Mikrovalna 
Gdje jedete (%):
Poluvegetarijanska 
Svježa 
%
Kiselo 
Ljuto 
Povrće:
%
Gorko 
Žitarice:
Mlijeko i mliječni proizvodi:
Nabrojite što jedete u svakom od obroka:
Doručak
Užina
Ručak
Užina
Večera
Vrsta i količina pića koju dnevno konzumirate:
Voda (negazirana):
Kava:
Čaj:
Alkohol:
Od jučer 
Druga pića:
Hrana koju ne podnosite:
www.ayurdharma.com ¦ 9 ¦ email: [email protected]
Trpko 
%
%
DIJAGNOZA I PLAN LIJEČENJA • ispunjava ayurvedski liječnik
Jezik
boja
oblik
naslage
drugo
Puls
Prakruti
Vikruti
debelo crijevo
P
K
Guna
V
P
K
Guna
žuč
pluća
Rasa
V
jetra
Rakta
pericardium
cirkulacija
Mamsa
mok. mjehur
želudac
bubrezi
Meda
slezena
Asthi
Dodaci prehrani
Prehrana
Životne navike
Vježbanje
www.ayurdharma.com ¦ 10 ¦ email: [email protected]
Majja
tanko crijevo
srce
Shukra