Prilaz Kršin 2, 52220 Labin; Tel: +385 52 856-505

Prilaz Kršin 2, 52220 Labin; Tel: +385 52 856-505; Fax: +385 52 856-550
E-mail: [email protected]
I. PODACI O DJETETU
1. Ime i prezime djeteta:______________________________________
2. Datum rođenja:___________________________________________
3. Mjesto rođenja:____________________________________________
4. Adresa stanovanja:________________________________________
5. Grad ili Općina:___________________________________________
II. PODACI O RODITELJIMA/STARATELJIMA
1. Podaci o ocu/staratelju:
1. Ime i prezime oca:__________________________________________
2. Datum i mjesto rođenja:______________________________________
3. OIB:_____________________________________________________
4. Adresa stanovanja: a) ista kao dijete b) druga adresa (navesti)
________________________________________________
5. Zanimanje:_________________________________________________
6. Da li je u radnom odnosu: DA NE
7. Naziv poslodavca:______________________________
8. Kontakt:
a) tel/mob:______________________________________
b) na radnom mjestu:______________________________
c) E-mail:_______________________________________
2. Podaci o majci:
1. Ime i prezime, te djevojačko prezime:____________________________
2. Datum i mjesto rođenja:______________________________________
3. OIB:______________________________________________________
4. Adresa stanovanja: a) ista kao dijete b) druga adresa (navesti)
________________________________________________
5. Zanimanje:__________________________________________________
6. Da li je u radnom odnosu: DA NE
7. Naziv poslodavca:______________________________
8. Kontakt:
a) tel/mob:______________________________________
b) na radnom mjestu:______________________________
c) E-mail:_______________________________________
1
III. KORIŠTENJE VRTIĆA
Dijete bi u vrtiću boravilo u vremenu:
a) od 6,30 do 11,30 sati – poludnevni boravak
b) od 6,30 do 16,30 sati – cjelodnevni boravak
Dijete bi pohađalo jaslice/vrtić:
1. Centralni vrtić – Labin
2. PO Vinež
3. PO Stari grad – Labin
4. a) PO Potpićan – Jaslice
b) PO Potpićan - Vrtić
5. PO Jaslice – Labin
6. PO Rabac
7. a) PO Raša - Jaslice
b) PO Raša - Vrtić
IV. POSEBNE NAPOMENE
1. Da li još koje dijete iz obitelji pohađa našu ustanovu.
NE
DA (navesti ime djeteta i skupine)___________________________________
2. Navodim slijedeći podatak važan za djetetovo zdravlje i razvoj:__________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. PRILOŽENI DOKUMENTI
(zaokružiti)
1. ispunjen zahtjev za upis djeteta
2. preslike osobnih iskaznica oba roditelja (OIB), samohranog roditelja, udomitelja
ili skrbnika, jednoroditeljskog roditelja
3. uvjerenje o stalnom prebivalištu jednog roditelja ne starije od 30 dana od dana
raspisivanja obavijesti
4. preslik rodnog lista djeteta ili izvatka iz matice rođenih
5. potvrdu nadležnog liječnika o obavljenom sistematskom zdravstvenom
pregledu predškolskog djeteta sa podacima o cijepljenju
Roditelji koji se pozivaju na neki od kriterija za ostvarivanje prednosti, zahtjevu za upis
dužni su priložiti slijedeću dokumentaciju:
6. potvrde o zaposlenju roditelja ne starije od 30 dana od dana raspisivanja obavijesti,
dokaz o samostalnom obavljanju djelatnosti – rješenje, obrtnica, dokaz o statusu
poljoprivrednika
7. potvrdu škole/fakulteta da je roditelj učenik/redovni student, ne stariju od 30 dana od
raspisivanja obavijesti (izvornik)
8. rješenje nadležne institucije o ravodu braka ili razvrgnuću vanbračne zajednice
9. dokazom o samohranosti roditelja smatra se izvadak iz matice rođenih djeteta u
kojem nije navedeno ime drugog roditelja ili je isti proglašen trajno radno nesposobnim ili
umrlim
2
10. dokaz o statusu roditelja da je žrtva ili invalid Domovinskog rata
11. potvrdu nadležne institucije da je dijete u udomiteljskoj obitelji ili uzeto na
uzdržavanje
12. preslike rodnih listova ili izvadaka iz matice rođenih za svako malodobno dijete i
punoljetno dijete na školovanju iz obitelji s troje i više djece koji žive u zajedničkom
domaćinstvu
13. rješenje/nalaz i mišljenje Centra za socijalnu skrb o vještačenju Prvostupanjske
komisije, preslike medicinske dokumentacije o vrsti teškoće za djecu s teškoćama u
razvoju
14. liječničku potvrdu specijaliste ili liječnika primarne zdravstvene zaštite o težoj bolesti
roditelja, odnosno djeteta iz obitelji (misli se na zdravstvena stanja koja iziskuju tuđu
pomoć i njegu)
15. presliku rješenja o primanju doplatka za djecu
16. potvrda/preporuka Centra za socijalnu skrb o teškim socijalnim ili zdravstvenim
uvjetima
17. rješenje o primanju mirovine
18. potvrdu o pripadnosti talijanskoj nacionalnoj manjini
VI. ZAŠTITA PODATAKA
Svi dobiveni podaci zaštićeni su Zakonom o zaštiti podataka. Dječji vrtić “Pjerina
Verbanac” Labin zadržava i koristi pravo korištenja i provjere podataka isključivo za
vlastite potrebe.
Potpis roditelja/staratelja:
_________________________
Datum:_____________________
3
Prilaz Kršin 2, 52220 Labin; Tel: +385 52 856-505; Fax: +385 52 856-550
E-mail: [email protected]
VII. PRIORITETI ZA UPIS (popunjava Povjerenstvo za upis djece u Dječji vrtić)
RB
OPIS KRITERIJA
1. Dijete u godini prije polaska u osnovnu školu
2. Dijete s oba zaposlena roditelja
3. Dijete čiji je jedan roditelj na redovnom školovanju, a
drugi je zaposlen
4. Dijete čija su oba roditelja na redovnom školovanju
5. Dijete iz jednoroditeljske obitelji sa zaposlenim
roditeljem
6. Dijete samohranog roditelja
7. Dijete iz jednoroditeljske obitelji sa nezaposlenim
roditeljem
8. Dijete roditelja žrtava i invalida Domovinskog rata
9. Dijete čiji je jedan roditelj zaposlen
10. Dijete u udomiteljskoj obitelji
11. Dijete iz obitelji s troje i više maloljetne djece
12. Prvenstvo iz prethodne godine
13. Dijete s teškoćama u razvoju
14. Dijete iz obitelji teškog zdravstvenog stanja (teška
bolest,invaliditet, teškoće u razvoju)
15. Dijete korisnika doplatka za djecu
16. Dijete s preporukom CZSS zbog teških socijalnih ili
zdravstvenih uvjeta
17. Dijete roditelja u mirovini
18. Dijete roditelja pripadnika talijanske nacionalne
manjine (PO Stari grad)
Ukupno ostvarenih bodova:
BROJ
BODOVA
15
10
10
OSTVARENI
BODOVI
10
10
10
5
5
5
4
4
3
3
3
3
2
2
2
POVJERENSTVO ZA UPIS DJECE:
________________________________
Datum:______________________
4
Liječnik: ________________________________________________________
Dom zdravlja/ambulanta: ___________________________________________
Adresa: ________________________________________________________
Telefon: ________________________________________________________
Radno vrijeme: __________________________________________________
POTVRDA O OBAVLJENOM SISTEMATSKOM ZDRAVSTVENOM PREGLEDU
PREDŠKOLSKOG DJETETA PRIJE UPISA U DJEČJI VRTIĆ
Ime i prezime:
Dan, mjesec i godina rođenja:
Sistematski pregled obavio liječnik
Sistematski pregled obavio stomatolog
Dijete je redovito cijepljeno
DA
DA
DA
NE
NE
NE
Podaci o cijepljenju:
BCG
Di-Te-Per
Polio
Mo-Pa-Ru
Hib
I.
Datum:
II.
Datum:
Datum:
Datum:
III.
IV.
V.
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Mjere posebne skrbi u dječjem vrtiću (zaokružiti): POTREBNE SU – NISU
POTREBNE
NAPOMENE:
DIJETE JE SPOSOBNO ZA POHAĐANJE DJEČJEG VRTIĆA:
DA
Datum:___________________
NE
Faksimil i potpis liječnika:
5

Download Report