Prilaz Kršin 2, 52220 Labin; Tel: +385 52 856-505; Fax: +385 52 856-550 E-mail: [email protected] I. PODACI O DJETETU 1. Ime i prezime djeteta:______________________________________ 2. Datum rođenja:___________________________________________ 3. Mjesto rođenja:____________________________________________ 4. Adresa stanovanja:________________________________________ 5. Grad ili Općina:___________________________________________ II. PODACI O RODITELJIMA/STARATELJIMA 1. Podaci o ocu/staratelju: 1. Ime i prezime oca:__________________________________________ 2. Datum i mjesto rođenja:______________________________________ 3. OIB:_____________________________________________________ 4. Adresa stanovanja: a) ista kao dijete b) druga adresa (navesti) ________________________________________________ 5. Zanimanje:_________________________________________________ 6. Da li je u radnom odnosu: DA NE 7. Naziv poslodavca:______________________________ 8. Kontakt: a) tel/mob:______________________________________ b) na radnom mjestu:______________________________ c) E-mail:_______________________________________ 2. Podaci o majci: 1. Ime i prezime, te djevojačko prezime:____________________________ 2. Datum i mjesto rođenja:______________________________________ 3. OIB:______________________________________________________ 4. Adresa stanovanja: a) ista kao dijete b) druga adresa (navesti) ________________________________________________ 5. Zanimanje:__________________________________________________ 6. Da li je u radnom odnosu: DA NE 7. Naziv poslodavca:______________________________ 8. Kontakt: a) tel/mob:______________________________________ b) na radnom mjestu:______________________________ c) E-mail:_______________________________________ 1 III. KORIŠTENJE VRTIĆA Dijete bi u vrtiću boravilo u vremenu: a) od 6,30 do 11,30 sati – poludnevni boravak b) od 6,30 do 16,30 sati – cjelodnevni boravak Dijete bi pohađalo jaslice/vrtić: 1. Centralni vrtić – Labin 2. PO Vinež 3. PO Stari grad – Labin 4. a) PO Potpićan – Jaslice b) PO Potpićan - Vrtić 5. PO Jaslice – Labin 6. PO Rabac 7. a) PO Raša - Jaslice b) PO Raša - Vrtić IV. POSEBNE NAPOMENE 1. Da li još koje dijete iz obitelji pohađa našu ustanovu. NE DA (navesti ime djeteta i skupine)___________________________________ 2. Navodim slijedeći podatak važan za djetetovo zdravlje i razvoj:__________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ V. PRILOŽENI DOKUMENTI (zaokružiti) 1. ispunjen zahtjev za upis djeteta 2. preslike osobnih iskaznica oba roditelja (OIB), samohranog roditelja, udomitelja ili skrbnika, jednoroditeljskog roditelja 3. uvjerenje o stalnom prebivalištu jednog roditelja ne starije od 30 dana od dana raspisivanja obavijesti 4. preslik rodnog lista djeteta ili izvatka iz matice rođenih 5. potvrdu nadležnog liječnika o obavljenom sistematskom zdravstvenom pregledu predškolskog djeteta sa podacima o cijepljenju Roditelji koji se pozivaju na neki od kriterija za ostvarivanje prednosti, zahtjevu za upis dužni su priložiti slijedeću dokumentaciju: 6. potvrde o zaposlenju roditelja ne starije od 30 dana od dana raspisivanja obavijesti, dokaz o samostalnom obavljanju djelatnosti – rješenje, obrtnica, dokaz o statusu poljoprivrednika 7. potvrdu škole/fakulteta da je roditelj učenik/redovni student, ne stariju od 30 dana od raspisivanja obavijesti (izvornik) 8. rješenje nadležne institucije o ravodu braka ili razvrgnuću vanbračne zajednice 9. dokazom o samohranosti roditelja smatra se izvadak iz matice rođenih djeteta u kojem nije navedeno ime drugog roditelja ili je isti proglašen trajno radno nesposobnim ili umrlim 2 10. dokaz o statusu roditelja da je žrtva ili invalid Domovinskog rata 11. potvrdu nadležne institucije da je dijete u udomiteljskoj obitelji ili uzeto na uzdržavanje 12. preslike rodnih listova ili izvadaka iz matice rođenih za svako malodobno dijete i punoljetno dijete na školovanju iz obitelji s troje i više djece koji žive u zajedničkom domaćinstvu 13. rješenje/nalaz i mišljenje Centra za socijalnu skrb o vještačenju Prvostupanjske komisije, preslike medicinske dokumentacije o vrsti teškoće za djecu s teškoćama u razvoju 14. liječničku potvrdu specijaliste ili liječnika primarne zdravstvene zaštite o težoj bolesti roditelja, odnosno djeteta iz obitelji (misli se na zdravstvena stanja koja iziskuju tuđu pomoć i njegu) 15. presliku rješenja o primanju doplatka za djecu 16. potvrda/preporuka Centra za socijalnu skrb o teškim socijalnim ili zdravstvenim uvjetima 17. rješenje o primanju mirovine 18. potvrdu o pripadnosti talijanskoj nacionalnoj manjini VI. ZAŠTITA PODATAKA Svi dobiveni podaci zaštićeni su Zakonom o zaštiti podataka. Dječji vrtić “Pjerina Verbanac” Labin zadržava i koristi pravo korištenja i provjere podataka isključivo za vlastite potrebe. Potpis roditelja/staratelja: _________________________ Datum:_____________________ 3 Prilaz Kršin 2, 52220 Labin; Tel: +385 52 856-505; Fax: +385 52 856-550 E-mail: [email protected] VII. PRIORITETI ZA UPIS (popunjava Povjerenstvo za upis djece u Dječji vrtić) RB OPIS KRITERIJA 1. Dijete u godini prije polaska u osnovnu školu 2. Dijete s oba zaposlena roditelja 3. Dijete čiji je jedan roditelj na redovnom školovanju, a drugi je zaposlen 4. Dijete čija su oba roditelja na redovnom školovanju 5. Dijete iz jednoroditeljske obitelji sa zaposlenim roditeljem 6. Dijete samohranog roditelja 7. Dijete iz jednoroditeljske obitelji sa nezaposlenim roditeljem 8. Dijete roditelja žrtava i invalida Domovinskog rata 9. Dijete čiji je jedan roditelj zaposlen 10. Dijete u udomiteljskoj obitelji 11. Dijete iz obitelji s troje i više maloljetne djece 12. Prvenstvo iz prethodne godine 13. Dijete s teškoćama u razvoju 14. Dijete iz obitelji teškog zdravstvenog stanja (teška bolest,invaliditet, teškoće u razvoju) 15. Dijete korisnika doplatka za djecu 16. Dijete s preporukom CZSS zbog teških socijalnih ili zdravstvenih uvjeta 17. Dijete roditelja u mirovini 18. Dijete roditelja pripadnika talijanske nacionalne manjine (PO Stari grad) Ukupno ostvarenih bodova: BROJ BODOVA 15 10 10 OSTVARENI BODOVI 10 10 10 5 5 5 4 4 3 3 3 3 2 2 2 POVJERENSTVO ZA UPIS DJECE: ________________________________ Datum:______________________ 4 Liječnik: ________________________________________________________ Dom zdravlja/ambulanta: ___________________________________________ Adresa: ________________________________________________________ Telefon: ________________________________________________________ Radno vrijeme: __________________________________________________ POTVRDA O OBAVLJENOM SISTEMATSKOM ZDRAVSTVENOM PREGLEDU PREDŠKOLSKOG DJETETA PRIJE UPISA U DJEČJI VRTIĆ Ime i prezime: Dan, mjesec i godina rođenja: Sistematski pregled obavio liječnik Sistematski pregled obavio stomatolog Dijete je redovito cijepljeno DA DA DA NE NE NE Podaci o cijepljenju: BCG Di-Te-Per Polio Mo-Pa-Ru Hib I. Datum: II. Datum: Datum: Datum: III. IV. V. Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Mjere posebne skrbi u dječjem vrtiću (zaokružiti): POTREBNE SU – NISU POTREBNE NAPOMENE: DIJETE JE SPOSOBNO ZA POHAĐANJE DJEČJEG VRTIĆA: DA Datum:___________________ NE Faksimil i potpis liječnika: 5
© Copyright 2024 Paperzz