CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK ZAHTJEV ZA SKRB IZVAN VLASTITE OBITELJI ZA MALOLJETNO DIJETE Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. 1. PODACI O DJETETU KOJE JE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM: IME PREZIME IME OCA I MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA DRŽAVLJANSTVO OIB ili JMBG ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA BORAVIŠTA ŠKOLSKA SPREMA I ZANIMANJE DA LI JE DIJETE TRENUTNO KORISNIKOM NEKOG DRUGOG NOVČANOG PRAVA U CENTRU ZA SOCIJALNU SKRB ? DA LI JE DIJETE TRENUTNO KORISNIKOM PRAVA NA DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU U DRUGIM SUSTAVIMA ? □ DA □ NE □ DA □ NE 1. MIROVINSKI SUSTAV 2. URED DRŽAVNE UPRAVE, SLUŽBA ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI BROJ TELEFONA NA KOJI VAS JE MOGUĆE KONTAKTIRATI 1 2. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI Popunjava samo roditelj odnosno skrbnik. Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera, djecu i druge srodnike koji žive sa Vama u zajedničkom domaćinstvu. R.br IME I PREZIME DATUM ROĐENJA SRODSTVO RADNI STATUS (zaposlen, nezaposlen, umirovljenik, drugo) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. PODACI O VAŠOJ DJECI (UKOLIKO NE ŽIVITE ZAJEDNO) Dužni ste navesti ako imate djecu koja ne žive sa Vama. R.br IME I PREZIME DATUM ROĐENJA ADRESA PREBIVALIŠTA RADNI STATUS (zaposlen, nezaposlen, učenik, student, drugo) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. UKRATKO OPIŠITE SITUACIJU I ŠTO VI VIDITE KAO GLAVNI PROBLEM. Ovdje navedite koju vrstu smještaja želite (stalni,tjedni ili privremeni smještaj,cjelodnevni,poludnevni ili povremeni boravak i organizirano stanovanje,integracija) Suglasan/a sam da - ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju, mogu snositi zakonske i druge posljedice, - će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mog zahtjeva, te će po potrebi biti provjerene iz drugih izvora 2 Izjavljujem da su podaci koje sam dao/dala u ovom Zahtjevu istiniti i potpuni prema mojem saznanju i vjerovanju. Izjavljujem da sam upoznat/a da sam kao roditelj dužan participirati u dijelu troškova smještaja za svoje dijete,sukladno Zakonu o socijalnoj skrbi. Sisak, ____________________ Potpis ____________________________ 5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev: 1) Rodni list (ZA DIJETE) 2) Preslika osobne iskaznice ( za sve ostale članove domaćinstva ili rodni listovi ako nema O.I) 3) Potvrda o prihodima za podnositelja zahtjeva i sve obveznike uzdržavanja u prethodna tri mjeseca (plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, naknade za žrtve rata,dopust i S.R.V. preko HZZO i dr..) – ukoliko nema prihoda: Porezno uvjerenje za sve odrasle članove domaćinstva 4) Potvrda o prijavi kod Zavoda za zapošljavanje – za sve radno sposobne nezaposlene obveznike uzdržavanja 5) Preslika zdravstvene iskaznice i iskaznice za oslobođenje od participacije 6) Preslika medicinske dokumentacije o liječenju ili potvrda liječnika opće medicine sa dijagnozom 7) Rješenje o nasljeđivanju (nakon smrti roditelja ili bračnog druga i dr.) 3